腿伤克斯特菌致糖尿病足感染1例并文献复习*

汤英贤,黄启亚,王 娟,李玉珍,温伟洪,徐令清

广州医科大学附属第六医院/清远市人民医院,广东清远 511848

腿伤克斯特菌是一种革兰阴性球杆菌,COENYE等[1]于2003年通过细胞脂肪酸分析和16S rRNA基因测序,被首次确定的一个独特的物种,是不常导致人类感染的条件致病菌。该菌能引起慢性中耳炎、泌尿道感染、腿部溃疡和血流感染等,但国内研究报道甚少,为加强对该菌的认识,本文回顾性分析1例腿伤克斯特菌致糖尿病足感染,并复习相关文献,为临床提供参考。

1 临床资料

患者男,78岁,20年前因“2型糖尿病”多次至本院门诊及住院治疗,患者1年前出现左足二趾疼痛,症状逐渐加重,出现溃烂、发黑及渗脓渗液,疼痛难以忍受。为求进一步治疗,于2022年2月24日到本院内分泌科住院治疗。

入院体格检查:血压147/71 mmHg,呼气无烂苹果味,双下肢中度凹陷性水肿,左足第二趾溃烂,溃烂处脓液流出,可闻及恶臭味,周围皮肤无红肿,第二趾皮温冰冷,趾端发黑,双下肢触痛觉存在,左足背动脉搏动减弱,右足背动脉搏动正常。双侧膝反射正常。

主要辅助检查:血常规示白细胞计数15.69×109/L,中性粒细胞百分率91.4%,淋巴细胞百分率2.5%,红细胞计数2.98×1012/L,血红蛋白100 g/L;血生化示C反应蛋白89.38 mg/L,肌酐140.8 μmol/L,随机血糖15.01 mmol/L,降钙素原0.16 ng/mL;电解质、肝功能、凝血功能等检查未见明显异常。

微生物学检查:患者入院当日,清洁、消毒伤口,取伤口分泌物行细菌培养及鉴定。标本接种于血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯平板,置于含5% CO2培养箱中于35 ℃孵育24 h。血琼脂平板上分离出无特殊气味,浅灰色,表面干燥、扁平、边缘不规则、易于融合菌落。该菌经简单生化反应为:过氧化氢酶强阳性,氧化酶阴性,脲酶阴性,动力阴性的非发酵菌。挑取菌落行革兰染色,镜下可见革兰阴性球杆菌。挑取纯培养菌落,经基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)系统鉴定结果为腿伤克斯特菌(得分2.420,鉴定到种)。进一步采用16S rRNA基因测序确认:95 ℃条件下,150 μL ddH2O加入3个纯菌落10 min,提取DNA,扩增产物经凝胶电泳鉴定后送上海生工生物工程股份有限公司双向测序。将所得基因序列与GenBank数据库中的序列进行同源性分析,登录号为MK598797.1,基因组相似性为99.65%,鉴定结果为腿伤克斯特菌;与腿伤克斯特菌B2-13同源性最高。菌株经BD Phoenix M50全自动细菌鉴定药敏系统进行药敏试验,药敏折点参照2021年CLSI M100其他非肠杆菌科细菌最小抑菌浓度折点判读,结果显示该菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、氨曲南、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦均敏感;对复方磺胺甲噁唑、阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星、左氧氟沙星和四环素耐药。

诊疗经过:患者多次行左糖尿病足伤口清创术,修整伤口创缘皮肤,清除挫伤失活的皮下脂肪、肌肉组织,三餐前门冬胰岛素4 IU,基础胰岛素2 IU控制血糖。根据伤口分泌物培养结果使用头孢曲松粉针、哌拉西林他唑巴坦粉针。下肢彩超示左侧胫后动脉远端、双侧胫前动脉(中下段)节段性闭塞、右侧胫后动脉中远段管腔多发重度狭窄,下肢动脉硬化闭塞症,左足第二趾远端缺失,近端坏疽伴有感染,保守治疗无效,检查无明确手术禁忌证,经与家属沟通后行左小腿中上段截肢术治疗。术后予吸氧、止痛、改善微循环等对症支持治疗,定期伤口换药等。经治疗,患者术后伤口愈合良好,无红肿渗液、皮肤坏死等不良反应,左小腿残端血运可,告知出院注意事项后,办理出院。

在腿伤克斯特菌的鉴定上,笔者通过试验,纯培养菌落均不能通过BD Phoenix M50和VITEK2 Compact获得正确鉴定结果,见表1。

表1 腿伤克斯特菌不同鉴定系统鉴定结果

2 文献复习

以“腿伤克斯特氏菌、腿伤克斯特菌、Kerstersia gyiorum”为关键词,检索2003年至今中国知网数据库、万方数据库和PubMed中关于腿伤克斯特菌感染性疾病的文献报道,排除重复发表的文献。逐一分析检索文献,收集包括患者年龄、性别、既往史、临床诊断、辅助检查、治疗方案和临床疗效等资料,结果见表2[2-17]。

表2 腿伤克斯特菌感染性疾病的临床特点

共检出与人类疾病相关的文献17篇(英文16篇,中文1篇),共20例患者,结合本例患者共21例,其中包括男14例,女7例,年龄16～85岁,平均年龄51岁。检出的感染类型为:耳道感染9例,腿/脚部伤口或溃疡感染7例,呼吸道感染2例,血流感染1例,尿路感染1例,阑尾脓肿1例;临床表现主要为耳漏、下肢肿胀、流脓、溃疡、听力损伤等。患者治疗上根据药敏试验选择敏感抗菌药物针对不同感染部位采用不同用药方式治疗3～14 d,同时进行外科干预等对症处理,大部分患者均可治愈。报道显示,腿伤克斯特菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、头孢他啶、头孢曲松、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲噁唑等抗菌药物敏感。

3 讨 论

腿伤克斯特菌为2003年首次在包括腿部溃疡、痰液和粪便标本中分离鉴定的一种新物种,是不常导致人类感染的条件致病菌[1]。gyiorum是根据希腊文“肢体”命名的,因该菌最初经常从腿部伤口中分离出来。腿伤克斯特菌属于产碱菌科,与碱性菌属、博德氏菌属、无色杆菌属亲缘关系密切[3]。此外,VANDAMME等[18]在2012年从颈部脓肿中分离出1例与腿伤克斯特菌有亲缘关系的细菌Kerstersia similis。查阅文献,2015年GRENINGER等[6]报道从糖尿病患者腿部溃疡分泌物分离出的腿伤克斯特菌 CG1基因组序列草图,未见糖尿病足感染该菌后临床治疗的病例报告。本病例分离菌建树后分析,该菌与Kerstersia gyiorum 1B2-13、LMG5906(国内报道株)在同一分支上,为同一种属[17]。

21例感染腿伤克斯特菌患者中,主要为中老年患者,男性多于女性,这些患者同时有糖尿病、高血压、骨髓炎、膀胱癌等其他慢性疾病,并且部分患者还存在吸烟、酗酒等不良生活习惯,表明感染通常在长期的炎症状态下发生,可能与男性从事体力劳动较多,加上老年人生理机能和功能储备衰退,引起腿伤克斯特菌单独或混合感染。本病例为78岁男性患者,诊断“2型糖尿病”20年,左足二趾溃烂、发黑、脓液渗出病情严重,根据Wanger糖尿病足严重程度分级标准[19]属于重型糖尿病足(DF),伤口分泌物培养同时混合腿伤克斯特菌、贝氏不动杆菌和粪肠球菌生长,与温丰平等[20]报道一致。混合病原菌感染可能与DF溃疡感染时机体免疫力下降,导致条件致病菌感染增加有关,也可能与长期不规范使用抗菌药物导致菌群失调有关。

DF是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高,治疗困难,尤其是重症糖尿病足感染(DFI)患者并发症多、痊愈率低、截肢/趾率高[21]。随着糖尿病发病率的不断提高,DFI患者逐年增加,给患者家庭及社会造成严重的护理与经济负担[22]。DF预后与局部感染程度相关,创面感染越浅、越局限,创面治愈率越高,截肢/趾率越小。本病例左足近端坏疽伴有严重感染,保守治疗无效后行左小腿中上段截肢术。经控制血糖、换药、抗感染等术后伤口愈合良好,左小腿残端血运可。早期积极抗感染治疗、外科清创、控制血糖、改善微循环等在治疗DFI中必不可少[23]。多重耐药菌感染已成为DFI患者截肢的重要原因,除手术外,准确了解糖尿病足创面病原菌菌谱并应用有效的抗菌药物,对糖尿病足的诊疗具有重要意义。

本病例分离腿伤克斯特菌菌落形态与有关学者报道相同[3,7,11,16-17],在血平板上呈浅灰色,干燥,偏平,边缘不规则,易于融合的非发酵革兰阴性菌,这被BARAN等[11]认为可能是腿伤克斯特菌的典型特征,这种特征可用于区分腿伤克斯特菌和不动杆菌属,从慢性炎症部位分离出具有这种典型特征的菌落鉴定时要考虑腿伤克斯特菌的可能。然而,对于这种微生物的报道数量非常有限,很难预测腿伤克斯特菌在多种微生物感染中疾病进程的作用。在腿伤克斯特菌的鉴定上,笔者通过试验,纯培养菌落均不能通过BD Phoenix M50和VITEK2 Compact获得正确鉴定结果。可能因为这两种全自动微生物鉴定系统都通过生化反应的原理或表型特征对不同微生物进行鉴定,腿伤克斯特菌的生化表型特征与粪产碱杆菌相似,但前者氧化酶、脲酶、亚硝酸盐还原阴性,过氧化氢酶强阳性;也可能是因为细菌本身因多种原因导致某些生化反应不典型,故影响仪器鉴定的准确性。该菌株通过MOLDI-TOF MS质谱系统和16S rRNA基因测序均能准确鉴定为腿伤克斯特菌。但据研究报道,生物梅里埃质谱仪质谱系统因质谱系统菌库不包含腿伤克斯特菌,故不能正确对该菌进行鉴定[3,8,16]。MALDI-TOF MS质谱系统具有灵敏度高、准确度高、分辨率高和快速的特点,在微生物快速鉴定中扮演着越来越重要的作用。16S rRNA基因测序是一种新的细菌鉴定和分类金标准,被用于细菌分型鉴定,还可用于发现和描述新的细菌种类,尤其是表型鉴定难于确定的细菌,但该方法也存在自身的局限性[24]。

对于长期炎症状态下发生的单独或混合菌感染,特别感染部位为腿或脚部时,结合菌落形态和生化反应,应高度怀疑腿伤克斯特菌的可能,综合运用多种鉴定技术尽可能对可疑病原菌进行正确鉴定和药敏试验。糖尿病足患者分泌物检出腿伤克斯特菌感染时,应根据药敏试验选择有效抗菌药物及时抗感染治疗,同时积极控制血糖水平、创面外科清创、改善微循环和营养神经等措施对糖尿病足的治疗有重要意义。