我国非酒精性脂肪性肝病健康管理研究现状及问题

蒙壮丽 李小珍

【关键词】 非酒精性脂肪性肝病；健康管理；研究；问题；模式

中图分类号：R575.5 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.06.015

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精和其他明确的损肝因素外，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性及脂质代谢紊乱为主的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。目前，国内NAFLD的发病率高达25.58%，已成为心血管疾病、肝硬化和肝癌的主要危险因素，对患者的身心健康和生活质量造成严重危害^［1-2］。纵观业界，迄今尚未有对所有NAFLD患者都产生效果的治疗方法，对于多数肥胖者而言能够控制并保持体重在合理范围是一件相当困难的事情。因此，综合干预治疗该病需要在实践探索中获得新的切实有效的健康管理措施。健康管理是指通过对个人或人群的健康信息进行采集，对可能的健康危险因素进行全面的分析，评估预测疾病发生、发展的风险，并制订干预策略，提供健康咨询，制订个体化的疾病预防、治疗策略，进而达到对健康进行全面、系统、规范管理的全过程，最大化实现患者健康水平的系列活动^［3-4］。

目前许多研究者通过健康管理防治或延缓NAFLD进程，不仅对患者心理压力、健康知识水平和遵医行为等带来积极影响，而且还能有效改善患者的体重指数（BMI）、肝功能和血脂水平等指标^［5］。现有的NAFLD患者各种健康管理模式发展趋势和研究活动较多，不同模式的效果参差不一。虽然在既有不同的管理模式上表现出满意的效果，但是这些模式研究应用仍有待继续完善和存在局限性。就我国现今健康管理现状而言，低水平的健康管理措施会对NAFLD患者产生负面影响，降低患者对自身疾病的认知度，不利于建立良好的健康生活方式，甚至產生心理压力和逃避遵医行为，使健康管理者难以制定科学完善的管理策略，增加国家和个人的医疗卫生费用支出。健康管理体系应在具体管理策略及措施的基础上，建立科学、合理、有效，且具有针对性的患者健康管理模式将是今后NAFLD病情管理的发展重心。本研究主要综述国内现有NAFLD六种不同的健康管理模式的研究现状及存在问题，旨在为我国今后该病的健康管理工作提供参考依据。

1 非酒精性脂肪性肝病健康管理模式类型

1.1 “互联网+”健康管理模式

研究发现NAFLD与饮食结构和生活方式有关^［6］，而出院后健康教育尤为重要。传统线下的健康教育容易受到时间和地点的限制，健康教育内容宽泛，NAFLD患者倾听时较难全面获取和掌握有效的信息^［7］。“互联网+”的健康管理模式可以弥补线下健康教育的不足，为患者出院后提供持续性和个性化的健康宣教服务。相关研究显示^［8-10］，应用网络平台、运动手环和手机软件等，在管理NAFLD患者饮食和运动方面均有积极效果，远程管理降低了NAFLD患者体重指数和血脂水平，促进疾病转归。“互联网+”的健康管理模式总体上可以帮助NAFLD患者养成良好的健康行为，改善病情，在一定程度上缓解医疗资源分布不均的问题。

目前，NAFLD患者“互联网+”的健康管理尚处于起步探索阶段，该模式涉及多种信息化技术，由于缺乏信息化建设整体规划，相关制度不健全，不能满足系统输出的需求和实时性扩展，且汇集健康管理资源有一定难度，易受部门之间的条块分割机制体制和市场化以及信息化程度的限制，导致健康管理资源应用分散及碎片化。今后，该模式研究方向应针对患者建立起权责清晰、部门联动性强和数据信息准确的全程数字化、可视化的综合性管理系统，集中信息化技术资源，让整个组织的运营流程完全电子化，彻底告别纸张办公，构建一个智能化的NAFLD患者“互联网+”健康管理平台。

1.2 基于量化评估策略的健康管理模式

在量化评估策略指导下的NAFLD健康管理是一种新型的管理模式，该模式根据患者病情特征和管理人员的服务水平进行量化评估，为患者匹配出针对性管理措施，从而有效地加速NAFLD患者康复进程^［11］。章银瓶^［12］对NAFLD患者病情严重程度、饮食和运动习惯及管理人员的管理知识、管理技术和服务满意度等分别量化评估，将与患者综合匹配度最高的管理人员对患者进行管理，使管理更具有针对性和有效性，管理6个月后，干预组的BMI由28.24 kg/m²降至23.84 kg/m²，血脂指标也明显下降，还能有效提高患者健康行为，改善临床治疗指标。但是，该研究中未能述及具体的量化评估方法。除了量化管理人员服务能力外，病情监测所反映的量化参数也可直接指导管理，受控衰减参数值亦可定量检测肝脏脂肪病变程度。叶燕等人^［13］通过受控衰减参数值的变化随时管理NAFLD患者，让医患双方直观病情变化，利于实施和执行管理方案，1年后对照组CAP（268.5 dB/m）和干预组CAP（224.7 dB/m）有明显变化，有效改善了患者病情。

在NAFLD健康管理中如能恰当使用量化评估的方法来管理，确实能收到令人满意的效果。但是，目前具体量化方法并不明确，不论是量化管理人员服务能力，还是病情监测所能反映的量化参数，量化评估策略的指导性和实践性均显得不足，尤其是用这种方法进行全员全量性的评估，其消极影响也是存在的。今后，该模式的研究方向应在建立患者病情特征和管理人员的服务水平更加细致具体和有借鉴性的量化评估策略上下功夫，规范患者量化参数及管理分级措施，把量化评估的结果用于患者的服务人力科学合理的配置上，以提高量化管理的效率。

1.3 中医及传统运动健康管理模式

中医具有简、便、廉、验等诸多优点。中医学理论认为非酒精性脂肪性肝病由脾失健运、肝失疏泄、痰浊内结所致，病发于肝，且与脾、肾有紧密联系^［14］。在饮食管理上，中医脾胃理论考察NAFLD患者脾胃情况指导相应的饮食类型，改善患者血脂水平^［15］。中医学理论还认为NAFLD由情志失调所致肝气郁结，肝气不舒，应用“七情致病理论”向患者传递“喜胜于悲”的观念，通过中医情志管理，让患者主动保持积极的情绪，帮助其摆脱悲观情绪，提高患者治疗依从性^［16］。研究发现将中医膳食和中医情志等多种方式结合，研究组的总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇水平均低于对照组，丙氨酸氨基转移酶、谷草转氨酶、总胆红素水平均高于对照组，有更加明显的降脂护肝作用^［17-18］。

目前，NAFLD患者的中医健康管理重在中医药及饮食和情绪管理上，相关研究也已取得积极的效果。但是，鲜见NAFLD患者有关中医传统运动管理的研究。今后，这一领域的研究除了发挥中医药对非酒精性脂肪性肝病诊治优势外，还应将中医传统运动融入患者的健康管理中，根据患者自身的病情，结合国家体育总局普及推广的传统健身运动，将太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经和六字诀等中医传统运动养生的健身功法结合起来，运用到预防保健中去，以活络舒筋、调节气息、静心凝神、畅达经络、疏通气血、调和脏腑、增强体质，为患者提供丰富的健康管理内容。

1.4 延续性健康管理模式

NAFLD患者需长期用药以延缓病情发展，但是患者院外治疗依从性下降，药物漏服停服，遵医行为较差，出现多种不良生活行为，影响患者康复速度。因此，开展延续性管理对NAFLD患者院外病情控制有重要意义^［19］。医务人员主要通过定期电话和微信对NAFLD患者进行院外随访，对患者心理、用药、饮食和运动等进行管理，研究结果显示延续性管理模式能提高患者的治疗依从性，进而提高遵医行为和健康知识^［20-22］。家庭参与和社区管理是院外延续性管理的重要部分，郭笑等人^［23］鼓励NAFLD患者家属掌握动态监测数值并及时反馈观察指标，管理人员从患者家属反馈信息中发现问题，采取针对性措施，研究组干预后BMI较对照组低，疾病知识掌握度评分、治疗依从率较对照组高。邝海东等^［24］运用社区医生服务模式，由传统门诊服务转为上门服务模式，在NAFLD患者家庭成员协助和社区监督下共同纠正患者不良生活习惯，研究组患者对干预治疗的遵医行为较干预前明显提高。

从上述研究结果看出，在NAFLD患者的延续性健康管理模式中，医院、社区及家庭三者起到重要的作用，但是，由于该模式研究和实施时间较短，理论研究和政策支持还比较滞后，社区健康管理服务发挥作用不明显。同时，社区卫生服务机构提供的监测手段落后，居民自我健康管理认知度和接受度不高，很少有机会获得针对其行为或生活方式改变的健康管理干预。这三者的延续性管理尚未能有效地结合起来，造成管理脱节。要么因机制体制的原因而相互推诿院外健康管理工作，要么因利益不明确或人力资源配置不足而无法落实院外健康管理工作。今后，应该以NAFLD患者需求为导向，联合各项延续性管理措施，为患者提供一套有效而连贯的管理服务，以发挥延续性健康管理的协调性、融合性和连贯性。

1.5 行为干预健康管理模式

行为干预是近年在慢性病管理中大量运用的一种新兴的管理模式，运用到NAFLD患者健康管理中取得良好的效果^［25］。有研究指出，NAFLD的发病机制与肝脏中胰岛素抵抗相关^［26］，治疗药物可改善胰岛素抵抗与治疗肝病的效果，联合行为干预可降低NAFLD患者的体重，减少肝细胞中脂肪聚集和改善胰岛素抵抗^［27］。肖博^［28］研究显示，经过28天的干预后，采用行为干预护理的观察组患者的血脂水平、BMI水平均低于采用常规护理的对照组，规律运动、科学膳食、睡眠充足的人数均多于对照组，对NAFLD患者的行为干预能够加速脂肪代谢，有效地控制患者体内血脂含量，对缓解病情有积极的作用。此外，可以增强NAFLD患者的遵医意识，在饮食及运动方面也能提升自我的监管能力，显著提高患者生活质量^［29-30］。

然而，在NAFLD患者的行为干预的健康管理模式中具体的干预方式方法及时间节点等尚无行业权威的指南和同行认可的共识方案，该健康管理模式需要根据个体实际情况制订合适的干预方案，以降低患病风险。但实际操作中仍在不断探索实践和发展中，还需要临床工作者们不断地综合评估各种行为干预方案后进一步优化，才能施予最佳的行为干预并加以实践验证，方可规范化实施。

1.6 基于理论指导的健康管理模式

基于理论指导的健康管理模式是我国医疗卫生事业必不可少的内容，对实现全民健康、节约卫生资源、疾病防控等均有指导意义。沈凤美等^［31］研究认为健康行为是从获取知识、产生信念、行为产生等三方面连续递进的过程中产生，研究应用“知信行”理论对68例NAFLD患者重复测量，方差分析结果显示，干预前及出院前后1个月和6个月的行动依从性指标与血脂指标，均随时间推移得到明显改善，提高患者对NAFLD的认知率，并树立正确的健康信念及态度，进而提高患者健康行为的执行率，與杜惠玲等^［32］研究类似。

NAFLD在慢性病領域中的研究已展露出基于理论管理的优势。今后，该领域的研究应更多地关注NAFLD患者与其他慢性非传染性疾病的共同点，着重发挥患者的其他优势管理资源，充分运用如基于社会生态系统理论的家庭管理、基于“过程”和“决策改进”的社区护理，不断丰富基于理论指导的健康管理模式。

2 小结与展望

健康管理体系应建立在具体管理策略及措施的基础上。我国现有的“互联网+”、基于量化评估策略、中医及传统运动、延续性、行为干预、基于理论指导等六种NAFLD健康管理模式，都可以培养患者健康行为方式，也能提高治疗效果，但都还存在许多问题和不足之处。目前，我国NAFLD的健康管理模式中信息化建设不能满足系统输出的需求和实时性扩展，资源应用分散，量化评估策略不明确，延续性管理未能形成多方有机结合，行为干预的健康管理尚未规范化等等，是今后NAFLD健康管理领域亟待解决的问题。同时，也应积极融入中医药及传统运动功法导引患者通过肢体运动防治疾病、增进健康，而基于理论指导的NAFLD健康管理模式更要多研究、探索和运用成熟的理论，从而使健康管理工作紧密围绕NAFLD患者，尽可能匹配出多种适合患者的健康管理模式。

可见，实现“健康中国2030”规划纲要，提升我国NAFLD疾病健康管理水平是一个长期而艰巨的工程，应当尽快开展相关的健康管理研究和实践活动。

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（收稿日期：2023-03-04 修回日期：2023-03-21）

（編辑：潘明志）