三维血管成像在肝脏血管瘤患者介入治疗中的应用

卢伟,朱景波

(永煤集团总医院 普外科,河南 商丘 476600)

肝脏血管瘤是一种临床比较常见的肝脏良性肿瘤,早期无明显临床表现,但随着疾病的进展,血管瘤不断加大,压迫周围器官,存在破裂风险,严重威胁患者的生命[1]。临床主要采用外科手术治疗该疾病,但创伤较大,预后效果欠佳。随着介入技术的不断发展,肝动脉介入技术已被广泛应用于肝脏血管瘤的治疗[2],再加上合理应用栓塞剂,可有效提高疗效。有研究指出,不同血供类型的肝脏血管瘤进行栓塞介入治疗的效果不一[3]。CT三维血管成像在肝脏血管瘤的诊疗中具有重要作用,具有较高的组织分辨率,且能充分显示不同血管期情况,分析肝内血管及肝外组织的立体关系,定量分析病变的强化程度、血供状况等,为病变的定性诊断提供更加丰富、可靠的依据[4]。现以90例肝脏血管瘤患者为研究对象,分析平阳霉素、碘化油乳剂联合CT三维血管成像在肝脏血管瘤患者介入治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年12月永煤集团总医院收治的90例肝脏血管瘤患者作为研究对象,将患者按随机数字表法分为对照组(45例)和研究组(45例)。对照组男19例,女26例;年龄34～63岁,平均(47.90±9.38)岁;病程2～6 a,平均(3.31±1.13)a;瘤体直径5～8 cm,平均(7.01±0.89)cm;瘤体部位为左叶29例,右叶16例;病变为单发18例,多发27例。研究组男17例,女28例;年龄33～63岁,平均(47.99±6.92)岁;病程2～6 a,平均(3.16±0.87)a;瘤体直径5～8 cm,平均(7.02±0.92)cm;瘤体部位为左叶31例,右叶14例;病变为单发16例,多发29例。两组的一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 入选标准纳入标准:符合《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019年版)》[5]中关于肝血管瘤的诊断标准,并经影像学确诊;瘤体直径5～10 cm,符合手术适应证;临床资料完整;患者签署知情同意书。排除标准:合并手术、麻醉禁忌证者;精神、心理障碍者;合并酒精性肝炎、代谢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、血吸虫病性肝病、药物性肝损伤等疾病者;合并其他恶性肿瘤者;合并严重心、肺、肾功能不全者及内分泌、血液、免疫系统疾病者;处于哺乳期和妊娠期者;合并先天身体残疾者;未完成随访者;对研究所用药物过敏者。

1.3 治疗方法入院后,所有患者均接受临床检查及对症处理。对照组患者接受平阳霉素、碘化油乳剂栓塞治疗:采用Seldinger技术经股动脉穿刺,将5F肝导管送入腹腔动脉,行腹腔干和肠系膜上动脉造影,确定肝脏血管瘤的位置、数目、供血状况等。对供血动脉超选择插管,栓塞剂为100～300 μm Embosphere微球,8 mg平阳霉素(吉林敖东药业集团延吉股份有限公司,国药准字H20123357)和8 mL超液态化碘油(上海旭东海普药业有限公司,国药准字H31021603)充分混合制成乳剂,在透视下缓慢注入。栓塞完成后,见肿瘤区碘油沉积良好,边缘清楚,造影显示造影剂不再进入肝血管瘤内为治疗成功。术后,常规应用护肝治疗,必要时应用抗生素,同时注意并发症预防。

研究组患者在接受对照组栓塞治疗前应用CT三维血管成像:使用GE Optima CT660多层螺旋CT,造影剂为碘海醇试剂,高压注射器为Stellant CT 注射系统,扫描参数:120 kV,300 mAs,层厚5 mm,层距5 mm,螺距1.375。所有患者取仰卧位,保持屏气状态进行扫描,扫描范围为膈顶至肝脏下缘。经肘静脉注射100 mL非离子显影剂(碘海醇试剂),控制流速为3.0 mL·s-1,扫描延迟时间为静脉期60～70 s,动脉期25～30 s。扫描完成后将扫描数据传回自带图像处理软件工作站。根据CT图像(充分显示肝动脉走行及其与周围组织的关系),参照对照组进行动脉介入栓塞治疗。

1.4 观察指标

1.4.1临床疗效 依据WHO实体瘤考核标准,显效为临床症状消失,瘤体至少缩小50%,并维持4周以上;有效为临床症状消失,瘤体有所缩小,但不及50%,并维持4周以上;无效为临床症状未消失,瘤体无变化或增大,甚至出现新病灶[6]。

1.4.2定位和入路设计准确性[7]定位准确:长度<1 cm;入路设计准确性:根据术中实际手术入路与术前模拟入路一致程度评估。

1.4.3肝功能 分别于术前、术后7 d采集患者空腹静脉血5 mL,以3 000 r·min-1,半径10 cm,离心15 min,分离血清后,采用酶联免疫吸附法检测丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)水平,试剂盒购自深圳子科生物科技有限公司、温州科淼生物科技有限公司及南通海箬化学有限公司,严格按照试剂盒说明书流程操作。

1.4.4并发症及复发情况 随访6个月,记录两组的并发症发生情况,如穿刺处血肿、感染、肝区疼痛、肝功能异常等;经影像学检查发现肝脏血管瘤瘤体增大或出现新病灶即为复发。

2 结果

2.1 临床疗效研究组的总有效率(91.11%)高于对照组(73.33%)(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效对比(n,%)

2.2 定位和入路设计准确性研究组的定位和入路设计准确性高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组定位和入路设计准确性对比[n(%)]

2.3 肝功能术后,两组血清ALT、AST及TBIL水平较术前降低,且研究组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组肝功能指标对比

2.4 并发症及复发情况治疗及随访期间,研究组出现肝区疼痛4例,恶心呕吐3例,发热3例,复发5例,并发症发生率及复发率分别为22.22%、11.11%;对照组出现肝区疼痛5例,恶心呕吐4例,发热3例,复发13例,并发症发生率及复发率分别为26.67%、28.89%;两组的并发症发生率相比,差异无统计学意义(P>0.05),但研究组的复发率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

肝脏血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤,海绵状血管瘤是其常见病理类型。随着临床影像学技术的不断发展,该疾病的检出率不断增长。当患者瘤体较小、无临床症状时,可进行随诊观察。但当瘤体增长到一定程度(瘤体直径>5 cm),且存在邻近肝包膜、压迫周围器官、引起患者不同程度的症状时,需临床有效治疗[8]。既往临床多通过切除手术治疗,但术中出血较多,手术创伤较大,术后易发生肝功能损害等并发症;再加上部分患者的肿瘤位置比较深,或病变已侵袭到肝脏两叶,难以通过手术彻底切除。近年来,随着医学技术的不断进步,临床在治疗肝脏血管瘤上采用肝动脉栓塞介入治疗取得了明显效果,且其属微创方式,相比外科手术,具有创伤小、手术指征范围广且安全性较高[3]。

平阳霉素是一种细胞毒性糖肽抗肿瘤药物,可抑制瘤血管内皮DNA合成,影响肿瘤细胞代谢,促使肿瘤细胞变性、坏死,具有见效快、不良反应少、对造血和免疫功能基本无损害等优点[9]。碘化油是良好的栓塞材料,可与平阳霉素混合制成混悬乳剂,共同沉积于肿瘤局部,逐渐释放,从而达到长时间化疗的效果[10]。近年来,有报道指出,采用平阳霉素-碘化油混悬乳剂栓塞治疗肝脏血管瘤患者的疗效不一,供血类型是影响其疗效的重要因素[11]。因此,术前了解肝脏血管瘤的供血情况及瘤体容积对提高肝动脉栓塞介入治疗效果具有重要意义。

随着CT影像技术的进步,三维CT血管造影因快捷、无创、图像清晰和适用范围广等优势被广泛应用于临床[12]。本研究中,研究组的定位准确性和入路设计准确性高于对照组,总有效率高于对照组,复发率低于对照组。结果表明,平阳霉素、碘化油乳剂联合CT三维血管成像可有效提高肝脏血管瘤患者介入治疗的临床效果,且安全性较高,复发率较低。分析原因可能是CT三维血管成像可显示不同时期的血管情况、肝脏内外血管及肝脏组织的立体关系,还可显示肝脏血管瘤的位置形态和解剖位置,有助于准确定位穿刺,该检查还具有高时间与空间分辨率,不会遗漏直径较小的肝脏血管瘤病灶,避免了呼吸运动伪影,可更直观更全面地显示病变,并将影像资料与术野位置动态结合帮助医生术前拟定手术计划,简化术中精细测量,从而提高治疗效果。

ALT和AST是反映肝实质损害的指标,ALT存在于肝脏细胞中,当肝细胞损伤或坏死时,ALT会被释放,从而导致血液中ALT水平升高;AST主要分布在心肌中,正常情况下含量较低,当细胞受损时,膜通透性增加,胞浆中AST释放入血,提示肝实质损害的发生;TBIL是反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标,当肝功能受到损伤时,胆红素排出受阻,会使血液中TBIL水平升高[13-15]。本研究中术后7 d,研究组的血清ALT、AST及TBIL水平低于对照组,且趋于正常水平,表明平阳霉素、碘化油乳剂联合CT三维血管成像可有效改善肝脏血管瘤介入治疗后患者的肝功能,这与胡跃峰等[16]研究结果相似,且无严重不良反应,说明肝脏血管瘤患者介入治疗的安全性较高,且能有效改善患者的预后效果。

综上所述,平阳霉素、碘化油乳剂联合CT三维血管成像可有效提高肝脏血管瘤患者介入治疗的临床效果,改善患者肝功能,且术中定位及手术入路设计的准确性较高,预后良好,可为临床肝脏血管瘤的介入治疗提供参考依据。