常规超声联合CEUS鉴别诊断腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结的价值*

王思路

湖南省湘潭市中心医院超声科 411100

当腹膜后大血管周围有异常肿大淋巴结时,应考虑淋巴结转移的可能性,但因腹膜后区域存在巨大空间,而异常淋巴结肿大通常以隐匿形式发生,常导致转移淋巴结和腹膜后淋巴瘤存在相似临床症状,且早期症状缺乏特异性,若不及时进行辨别诊治,可导致肿块持续增大,引发腹痛、腹胀等非特异性症状[1]。因此提供诊断信息对于临床治疗方案的设计具有重要意义。病理诊断是鉴别异常肿大淋巴结的金标准,但因腹膜后区域邻近众多器官及大血管,绝大多数情况下只能手术切除行病理诊断,而手术易增加患者创伤,不宜作为首选[2]。因此在发现异常肿大淋巴结后,利用先进超声技术初步鉴别其性质,再拟定下一步诊疗方案或决定是否进行手术是非常必要的。常规超声可利用超声波实时为腹膜后肿大淋巴结提供相对可靠的位置及毗邻信息,但其在淋巴结二维图像上存在重叠,单独检测具有一定误诊、漏诊率[3]。超声造影(CEUS)是在超声基础上利用超声造影剂组织成像的方法,可动态观察病变内部的血液灌注,从而对多器官占位性病变进行鉴别诊断。二者均对腹膜后淋巴瘤及转移性淋巴结的判断具有一定价值,但将其二者联合应用是否能进一步提高疾病鉴别诊断还有待分析。基于此,本文将对此展开探讨,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准,回顾性选取2018年1月—2022年5月于我院就诊的72例腹膜后区域淋巴结患者的常规超声及CEUS图像进行研究。纳入标准：(1)年龄为18～65岁;(2)常规超声在腹膜后区域发现多个低回声结节、肿块,并进行CEUS检测;(3)肿块经手术病理证实;(4)凝血功能正常;(5)图像采集前未行放化疗治疗者。排除标准：(1)临床资料缺失;(2)图像质量差;(3)病理结果不明确;(4)对造影剂过敏;(5)全身严重感染。根据手术病理结果分为淋巴瘤组21例,转移性淋巴结组51例;男34例,女38例;年龄18～65岁,平均年龄(53.14±8.37)岁。

1.2 方法 所有患者均使用彩色多普勒超声诊断仪(PHILIPS 型号EPIQ5)及配套5～15MHz凸阵探头,设置频率为3～5MHz进行超声及CEUS检查;利用六氟化硫微泡进行超声造影剂注射。

常规超声检查：禁食12h后患者取平卧位,将探头置于腹部与皮肤接触,其间不施加额外压力,常规检查腹部各脏器,多切面、多角度重点检查腹主动脉、下腔静脉及胰腺周围腹膜后区域。调高颜色增益并减小血流速度,将壁滤波调整到最小值,从每位患者中选择1～2个多发肿大淋巴结以显示其最大纵切面,并分析图像特征。

CEUS检查：在造影剂中加入5ml生理盐水,充分震荡、摇匀后形成微气泡悬浮液以备用,设置机械指数为0.07,选取淋巴结最大纵切面,将已配备完成的2.4ml微气泡悬液经肘静脉迅速团注,再以5ml生理盐水快速冲洗,同时启用运动图像DICOM存储,开启计时器,动态观察异常淋巴结及周围组织90s,结束后保存图像数据,记录CEUS图像特征。

1.3 观察指标 (1)评价标准：手术病理结果是诊断腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结的金标准。(2)常规超声中腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结声像特征。利用彩色多普勒超声检查并记录二者内部回声情况、是否可见网格或条索样结构、最大皮质醇厚度、淋巴门髓质形态、淋巴结血流形式以及淋巴结融合现象,并测量淋巴结长径(L)、短径(S),计算L/S。(3)CEUS中腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结声像特征。于彩色多普勒超声下利用CEUS评二者灌注强度、增强方式、增强均匀度、内部是否存在灌注缺损坏死区。(4)常规超声、CEUS联合检测对腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结的诊断效能。

2 结果

2.1 手术病理检查对腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结的检查结果 本组72例患者中检测出淋巴瘤21例,检出率为29.17%,其中非霍奇金11例(52.38%),霍奇金10例(47.62%);转移性淋巴结51例,检出率为70.83%,其中肾癌31例,检出率为60.78%,胰腺癌10例,检出率为19.61%,胆囊癌、胆管细胞癌、前列腺癌、肝癌均为2例,检出率为15.69%,宫颈癌、股骨肉瘤各1例,检出率均为3.92%。

2.2 常规超声中腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结声像特征 两组L/S、内部回声、淋巴门髓质形态以及淋巴结融合现象对比差异均无统计学意义(P>0.05);两组网格/条索样结构显现、最大皮质醇厚度、淋巴结血流形式的超声特征表现差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.3 CEUS中腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结声像特征 两组灌注强度对比差异无统计学意义(P>0.05);两组增强方式、增强均匀度、坏死区声像特征对比差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.4 常规超声、CEUS联合检测对腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结的诊断效能 常规超声联合CEUS特异度、敏感度、准确度均高于二者单独检测。见表3。

表3 常规超声、CEUS联合检测对腹膜后区域淋巴瘤和转移性淋巴结的诊断效能

3 讨论

腹膜后间隙主要由壁腹膜、腹横筋膜定义而成,具有位置深、空间大、周围组织复杂等特点,故临床症状、体征表现极为不明显,难以对腹膜后淋巴瘤和腹膜后转移淋巴结等肿瘤来源、性质进行区分,影响患者后续治疗[4]。手术病理检查是诊断该疾病的金标准,但其属于有创检查,易增加患者的创伤性,不易被患者接受[5]。常规超声作为一种无创性检查,主要利用声波波源检测淋巴结血流方向,清晰显示淋巴结血管结构,明确组织形成,但当肿块位置较深及回声较低时,难以将全部腹膜后淋巴结清晰显示,增加漏诊情况,不宜单独检测[6]。CEUS可增强超声对病变组织的显示,以清晰显示无灌注坏死区,避免坏死区无效取材,将其联合常规超声进行腹膜后淋巴瘤与转移性淋巴结辨别诊断值得研究。

本研究中淋巴瘤组以门型血流样为主,占57.14%,转移性淋巴结组以周边血流为主,占56.86%,其原因可能是淋巴瘤病变源于结内,而肿瘤细胞主要侵犯淋巴结实质,其间淋巴门结构基本保持正常,故可维持淋巴结门样血流。而在恶性淋巴结转移过程中,癌细胞可释放大量血管生成因子以形成新生血管,致使外周血流量增加,加之肿瘤细胞生长迅速,长期可导致淋巴门浸润,造成淋巴结门样血流消失,淋巴门血供破坏,导致中心部分出现坏死,诱导淋巴结周边血管供血,使淋巴结血流量变为周边型[7]。同时本研究中淋巴瘤组网格/条索样、最大皮质醇厚度≥3mm的图像特征占比均较转移淋巴结组高,其原因可能为淋巴瘤中肿瘤细胞密集,其主要由纤维分隔共同排列形成,形成网状、条索样淋巴结形态,故最大皮质醇厚度增加。此外,本研究发现,两组L/S≥2、低内部回声、淋巴门髓质形态、淋巴结融合图像征象占比较高,但组间无显著差异,其原因可能是恶性肿瘤主要从边缘生长,可逐渐累及整个淋巴结,导致肿瘤新生血管形成,以破坏淋巴结内结构,造成周围组织大血管挤压浸润,引起肿大淋巴结粘连,进而凝聚成团,致使相邻淋巴结融合,淋巴门结构消失,从而导致淋巴内部结构呈现低回声状态[8]。

本研究在72例CEUS声像图中发现,在增强方式上,80.95%的淋巴瘤组表现为弥漫型增强,76.47%的转移性淋巴结组表现为向心型增强,且在增强均匀度上,有85.71%的淋巴瘤患者可见均匀性增强,62.75%的转移性淋巴结患者为不均匀性增强。其原因可能是淋巴瘤组织内新生小动脉堵塞造成血管过度灌注,从而形成“风雪样”表现,致使淋巴瘤呈现弥漫型分布的均匀增强。而原发部位肿瘤细胞进入扩张的淋巴管网后,会生成局部淋巴管,引起淋巴管重构,并从淋巴结外周向中心逐渐进行蔓延转移,在此过程中,恶性肿瘤细胞可通过诱导血管生成因子产生新生血管化血供,促使异常淋巴结向心侵入正常淋巴结,引起向心性血流灌注,故转移淋巴结的血供方向往往呈现向心性不均匀增强[9]。因此经造影剂注射后可顺利通过人体微血管组织更好地观察声像增强形态。同时王妍洁等[10]在其研究中表明,转移性淋巴结血供来源主要为包膜下新生血管,当肿瘤逐渐生长时,由于肿瘤浸润、增殖和慢性炎症会影响血液供应,导致多个坏死区出现,而淋巴瘤由于淋巴门结构较为正常,血供较为稳定,故坏死较为少见。本研究经CEUS检查发现,有52.94%的转移性淋巴结存在于坏死区,而淋巴瘤仅19.05%存在于坏死区,与上述前瞻性研究结果报道相符。此外,本研究发现,在灌注强度上,淋巴瘤组与转移性淋巴组高强度占比较高,但组间无显著差异,其原因可能为淋巴结内部含有众多新生血管及细小动脉异常扩张,经造影微泡悬液注射至外周静脉可使其微泡迅速扩散至整个淋巴结,致使淋巴瘤与转移性淋巴结整体图像均呈现高增强形态。

本研究结果显示,常规超声联合CEUS诊断效能各指标均较二者单独检测高,说明二者联合对淋巴瘤和转移性淋巴结的鉴别诊断价值更高。可能的原因是常规超声所采用的低机械指数可用于近距离显示淋巴血管二维平面结构,观察血管内血液分布形态,分析血管走行图像,清晰显示血管变化,但当肿瘤内部液化坏死范围较大时,该检查可出现漏误诊的可能[11]。而CEUS在造影剂注射后可增强超声显像,促使内皮细胞交叉变形,从而利用液体摄取通道沿淋巴管流入其他淋巴结,清晰显示病变淋巴结灌注缺损情况,以实时分析血管结构变化,避免漏误诊的发生。故二者联合可准确进行疾病辨别诊断。王晓荣等[12]在其研究中表明,常规超声单独检测对颈部不典型反应性增生淋巴结与淋巴瘤的敏感度、特异度、准确度分别为53.20%、47.20%、50.00%,CEUS检查分别为68.10、76.40%、72.50%。而于也等[13]研究显示,常规超声联合CEUS对对良恶性淋巴结疾病鉴别诊断敏感度、特异度、准确度分别为90.00%、67.00%、82.00%,其二者相比,常规超声和CEUS联合检查的诊断价值更高。本研究中二者联合检测的敏感度、特异度、准确度分别为85.71%、96.08%、93.06%,与其研究结果相符,进一步表明超声联合CEUS的诊断价值更高。

综上所述,腹膜后区域淋巴瘤和转移淋巴结在常规超声和CEUS图像表现中存在差异,其二者联合诊断准确率较高,可为疾病鉴别诊断提供科学依据。