颅脑损伤开颅术后硬膜下积液形成影响因素分析及预防对策

屈新刚 苟继敏

(1.乾县人民医院神经外科,陕西 乾县 713300;2.杨凌示范区医院神经外科,陕西 杨凌 712100)

去骨瓣减压术是临床治疗重型颅脑外伤最为常用的治疗方案,其通过去掉小脑幕上特定大小范围的骨瓣,切开硬脑膜,清除血肿,增加颅内代偿关键,达到快速降低颅内压,恢复脑血流灌注,达到重建脑血流灌注、挽救患者生命的目的[1]。虽然去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法,但其术后所产生的一系列并发症则成为患者手术成功的关键[2]。硬膜下积液是去骨瓣减压术后发生的严重且常见的并发症,其表现为术后脑脊液集聚在硬膜下腔,临床治疗难度大,是患者预后不良最为重要的原因之一[3]。本文旨在探讨可能影响颅脑损伤开颅手术患者术后发生硬膜下积液形成的相关因素及危险因素,探讨预防对策,以期提高患者预后质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年2月至2022年1月在我院行颅脑损伤开颅术120例患者的临床资料,根据患者术后是否发生硬膜下积液将其分为观察组(n=49)和对照组(n=71)。纳入标准[4]:均为重型颅脑损伤;均符合颅脑外伤去骨瓣减压术手术指征,并成功实施去骨瓣减压术患者;手术于就诊后24 h内完成;术后存活时间超过3个月;临床资料收集完整。排除标准:调查资料收集不全者。

1.2方法 对两组患者的临床资料、疾病、治疗相关资料进行分组统计,并行单因素分析,对组间差异有统计学意义的指标进一步行多因素Logisitic分析,总结颅脑损伤开颅术后硬膜下积液形成的相关因素及危险因素,探讨预防对策。(1)去骨瓣减压术及硬膜下积液形成诊断标准:所有患者均本院同一组神经外科手术医师及护士实施手术及围术期护理,手术方式均为去骨瓣减压手术,术后10 d内行颅脑CT检查,示双侧额骨内板下方有窄弧形或新月形水样低密度影,界限清晰,内缘凹凸不平,则诊断为术后硬膜下积液。 (2)制定可能影响颅脑损伤开颅术后硬膜下积液形成因素调查指标方案:以关键词颅脑损伤、开颅术、硬膜下积液、因素等作为关键词,查询知网、万方、维普、Pubmed等文献资料网,收集整理高质量研究文献中涉及到颅脑损伤开颅术后发生硬膜下积液的可能因素,结合临床实际工作经验,总结可能因素调查指标,包括:被调查患者性别、年龄、术前GCS评分、手术时机、脑中线移位、血肿量、血肿位置、脑室内出血、脑皮层出血、脑积水、蛛网膜下腔出血、术中游离骨瓣大小、术后感染情况等。

2 结 果

2.1术后硬膜下积液形成发生率及发生部位构成 120例颅脑损伤开颅术患者中发生术后硬膜下积液形成49例,发生率为40.83%,45例积液部位在手术侧,占比为91.84%,3例为手术对侧积液,1例为双侧积液。

2.2影响颅脑损伤开颅术后发生硬膜下积液的单因素分析 经单因素分析显示,颅脑损伤开颅术患者术前GCS评分、血肿量、脑室内是否出血、脑皮层是否出血、是否合并脑积水、是否合并蛛网膜下腔出血、中线移位,游离骨瓣大小、术后颅内感染与术后硬膜下积液形成相关(P<0.05)。见表1。

表1 影响颅脑损伤开颅术后发生硬膜下积液的单因素分析

2.3影响颅脑损伤开颅术后发生硬膜下积液的多因素Logistic分析 经多因素Logistic分析显示,可能影响颅脑损伤开颅术后硬膜下积液形成的危险因素有:术前GCS评分3～5分、游离骨瓣超过10 cm×10 cm、蛛网膜下腔出血、术后颅内感染(P<0.05)。见表2。

表2 影响颅脑损伤开颅术后发生硬膜下积液的多因素Logistic分析

3 讨 论

去骨瓣减压术术后并发硬膜下积液是影响手术成功的关键因素,硬膜下积液可导致患者昏迷,意识障碍加深,临床治疗难度大,患者预后差。预防术后硬膜下积液是颅脑损伤手术的难点[5]。

本文结果显示,120例颅脑损伤开颅术患者中发生术后硬膜下积液率为40.83%,积液部位以手术侧为主。经单因素分析及多因素Logistic分析显示,可能影响颅脑损伤开颅术后硬膜下积液形成的危险因素有:术前GCS评分3～5分、游离骨瓣超过10 cm×10 cm、蛛网膜下腔出血、术后颅内感染。从数据看,术前GCS评分、血肿量、脑室内是否出血、脑皮层是否出血、是否合并脑积水、是否合并蛛网膜下腔出血、中线移位这些影响因素为患者疾病客观状况,临床所能加以改善预防术后硬膜下积液的不多。但游离骨瓣大小、术后颅内感染这些与患者所采取的治疗手段及围术期管理关系密切,可作为临床预防术后硬膜下积液形成的突破口。游离骨瓣的大小目前临床采用两种方式,一种是10～12 cm×12～15 cm,称为标准去骨瓣模式,而6～8 cm×8～10 cm则为有限骨瓣减压术,从结果看,临床手术方案在制定时,应尽量降低切骨面积,不要盲目加大切骨量,增加术后硬膜下积液形成风险[6]。术后颅内感染的预防则涉及到手术环境、手术医师无菌操作技能、所用器械、设备等较多可能导致颅内感染的因素,临床应加强上述因素的管控降低颅内感染风险。同时,术后患者若出现高热、颈抵抗、颈强直,减压窗区压力上升、脑膨出等,应引起高度重视,及早行细胞学检查,明确是否为颅内感染,并明确可能的感染环节加以预防,并及早采取敏感抗生素治疗[7]。

综上所述,颅脑损伤开颅术后硬膜下积液形成的影响因素以颅脑损伤病情、术后感染为主,应加强患者围术期颅内感染预防,降低术后硬膜下积液形成,提高患者预后质量。