基于气机升降理论辨治皮肤病初探

姚再业 陈昕月 郭金孟 杨鑫源 杨欢 崔天琪 欧阳晓勇

摘要：气机升降失常是皮肤病的重要病机之一，皮肤病虽发于体表，其根本与人体气血、脏腑均关系密切。从气机升降理论出发，通过对气血升降的调节治疗皮肤病，对丰富皮肤病的病因病机和拓展诊疗思路具有重要的意义。

关键词：气机升降；出入开阖；皮肤病

中图分类号：R249      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0100-03

皮肤病患者因瘙痒、疼痛、损容就诊，其常伴有汗出异常、口干口苦、胁胀腹满、二便失调等症，女性患者还可能伴月经失调等。导师欧阳晓勇指出：上症皆与升降出入失常相关，治疗除改善患者皮肤症状外，更需从整体辨病辨证，调畅气机，使气血升降复常，津液出入开阖得当，如此可巧愈顽疾。现将运用气机升降理论治疗皮肤病的经验介绍如下，以供同道参考。

1  气机升降理论的溯源与含义

“河图”“洛书”按方位布阵和数理顺序阐释的“左升右降，左旋运动”自然运动规律，被认为是气机升降理论的源头^［1］。

氣机升降理论的基本原理及临床应用起源于《黄帝内经》^［2］，《素问·六微旨大论篇》载：“气之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而变作矣。”顺应天地之气机升降则有动静变化，万物得生。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”可见《黄帝内经》将“升降出入”作为万物得以存在的基本形式。导师欧阳晓勇基于此认为：“升降出入”是人体新陈代谢的主要内容，若升降出入失常，则阴阳反作，形神无存。

《脾胃论》将《黄帝内经》中的升降理论作出进一步发展^［3］，指出“脾胃是元气之本，升降之枢。”作为枢纽之脾胃若升降如常，则全身气机亦可调达。脾主升清，脾阳升发，则元气上达；胃主降浊，胃阴下沉，则糟粕下行。

黄元御开创“一气周流”理论，于《四圣心源》载：“脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降。”“枢轴运动，清气左旋，升而化火；浊气右旋，降而化水。”指出升则为阳，降则为阴，阴阳升降之枢纽在土。天人一也，人之先天元气可推动后天脾胃之气运动，脾胃之气的升降可带动肝、肾、心、肺之气左升右降，形成“一气周流”之循环^［4］。其在李东垣的基础上阐述了脾胃如何在气机升降中发挥枢纽作用，以及五脏升降运动之基本规律。

张锡纯在《医学衷中参西录》言：“身之气化，原左升右降。”^［5］其汲取前人经验并结合天人相应理论，延伸出了人之运动变化的基本规律亦为左升右降。

基于先贤诸多论述，笔者认为若人体气机调畅，升降有序，则精、气、血、津液得以正常生成散布，脏腑、经络得其所养，平衡协调，阴阳和合。若升降出入失常，则气血不畅、津液失和、神机失养、百病丛生。

2  基于气机升降理论认识皮肤病

2.1  从气机升降理论探析皮肤病的病因病机

2.1.1  气血失调  人体气机运动中，气与血关系密切，因“气为血之帅，血为气之母”，气能行血，血能载气，气行则血行。若气血运行失调，气滞则血行不畅，血瘀则气行受阻，气机升降失常，气与血代谢障碍，运行异常，难以抵御外邪、濡养皮肤，外邪侵袭肌表，肤生诸疾。

2.1.2  出入失常  水谷得入，糟粕得出，此为出入平衡。升降出入失常表现为“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。”临床患者若见纳差、便秘、小便不利、汗出异常者亦属出入失常。纳差、腹胀致饮食水谷难入，泄泻则使精微物质未能吸收，二者均可导致气血生化乏源，皮肉失养；便秘、小便不利则使糟粕难以排出，郁而化热，成积蕴毒，出入失常，发为皮疾；若汗出过多，则耗伤卫阳与营阴，玄府开泄，皮肤难抵御外邪；汗出过少，则玄府郁闭，气血津液失布，皮肉孔窍失养，久之皮肤粗糙、干燥，甚则状如鳞甲^［6］。

2.1.3  三焦不畅  三焦为气血精津升降出入之通道，既可通行诸气，又能运行水液。若三焦不畅，则精、气、血、津液之通行皆受其扰，气机不利，水液布散失常，引起肌肤失养，皮肤干燥脱屑或皮肤肌肉肿胀。

2.1.4  脾胃不和  脾胃为水谷升降出入之枢纽，脾升胃降，则肝肾之气得升，心肺之气得降，气机条达，元真通畅，五脏安和。若脾气不升或脾虚气陷，则气血精微难以上布，肌肤失养；若胃气不降或胃气上逆，则饮食水谷难以腐熟，甚则出现呃逆、呕吐等症，糟粕难以下传，致五邪内生，肌表受扰。

2.1.5  木失调达  肝主疏泄，条畅气机。若肝木失于调达，致肝郁气滞，则全身气机升降失常，出现口苦、胁肋胀痛等症。肝亦主藏血，有濡养形体官窍之用，若气机失调，则其藏血功能亦受影响，难以发挥滋润濡养作用，皮肤失其所养。

2.1.6  水火不济  水火一般指肾水与心火，气机升降失常，则肾水难以上济心火，致心火上炎，灼伤口腔黏膜，头面皮肤受袭；心火不下温肾水，致肾阳不温，易出现手足皮肉厥冷，甚则出现冻疮、脱疽。

2.2  基于气机升降理论探索皮肤病的诊治思路

2.2.1  治皮肤病之关键，在调节气机升降  前人多从清热解毒、祛风利湿、滋阴助阳等方向论治皮肤病，究其本源，治疗关键点在于调节气机升降。气机升降失常，则气血失调，气难以发挥推动、防御的作用，致风、湿、热等外邪直犯肌表；血则难以发挥滋润、濡养作用，致皮肤失养。脏腑升降异常，则脾胃运化功能首当其冲，致使后天之本生成无源，皮肉亦失所养。此外，脾胃为升降之枢纽，脾升胃降之中轴失衡，则心肺、肝肾之升降皆逆乱失序，致水火上下不济，肝木失于调达，元真不畅，五脏失和，百病丛生。

导师强调药为方用，方随法出。调节气机升降，常用方剂如四逆散、逍遥散等，可调理全身气机，使气血升降如常；升降散、半夏泻心汤等，可使中焦脾胃升降有序，以助力中土之枢轴作用；小柴胡汤，可和解少阳，使三焦得以通畅，精、气、血、津液运行得当；导赤散、肾气丸、潜阳封髓丹，可滋肾水，降心火，并于阴中求阳，阳中求阴，使水火相济。常用药对如川芎配牛膝，一升一降，调节气血升降效佳^［7］；角药柴胡、牡蛎、龙胆草，升肝气，降胆气，使肝胆调达，疏泄得当；角药黄芪、土茯苓、刘寄奴，升清气，降浊气，常用于皮肤疾患久不愈，损及脾胃，湿热下注之证；黄芪、三棱、莪术，气能行血，血可载气，调理气血升降，常用于气滞血瘀之证。

2.2.2  治皮肤病之巧妙，在调治出入开阖  “出入废则神机化灭”，出入开阖失常，则致精血乏源，皮肉失养；或糟粕难出，内生五邪，皮肤受扰。治疗皮肤病，若配合对出入开阖之调节，常收效显著。导师常用药对牡蛎配升麻，一收一散，一降一升，既调腠理，又疏气机，常用于阳虚气陷，皮肤瘙痒等证；角药黄芪、麻黄、红花重在疏通玄府，常用于汗出不畅、玄府郁闭之证；枳实、厚朴、大黄即小承气汤，常用于中焦气滞，大便秘结，郁而化热，熏蒸皮肤之证。

3  典型病案

陈某，女，27岁，2022年3月11日初诊。主诉：面部红色丘疹、结节反复6月，加重1周。患者6月前无明显诱因于面部出现散在红色丘疹，伴少许脓疱、结节，反复发作，时轻时重。1周前因食辛辣之品后上述症状加重，遂来就诊。刻下症见：双颊、额部泛发红色丘疹，部分呈小脓疱、结节，伴轻压痛，皮损左轻右重，无明显口干口苦，纳眠可，小便黄，大便2日1行，月经尚调。舌质红，苔薄黄，脉沉细。诊断：粉刺，热毒蕴结证。治法：清热泻火，解毒消疮。处方：五味消毒饮加味：金银花15 g，野菊花15 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，紫背天葵子15 g，牛膝30 g，牡蠣30 g，升麻15 g，皂角刺20 g，蜈蚣1条。4剂，水煎服，每日2次，每剂2 d。外用夫西地酸乳膏，每日2次。火针治疗1次。

2022年3月21日复诊，患者诉经过上述治疗后，面部丘疹颜色明显变暗，脓疱已结痂，部分结节变小。现舌质红，苔白腻，脉细缓，药既奏效，守一诊方减野菊花、紫花地丁加枳实、厚朴、仙鹤草，增强行气导滞、益气补虚之功，继予7剂，巩固疗效。随访3月，病无复发。

按：本案中患者升降出入皆失其宜，热性食物从口而入，脾胃升降功能失司，火热之气难随糟粕而出，郁于体内化为毒热之邪，上炎皮肤，发为肺风粉刺。      皮损表现为左轻右重，其升降出入失常中，脾气不升则肝气难升，胃气不降则肺气难降。水火为气机升降之动力，水曰润下，若不荣养上焦，则肺气难以沉降；火曰炎上，若不温煦下焦，则肝气难以升发。患者右侧皮损严重，表明浊气难以沉降之矛盾尤为突出，于治疗中应注重降胃气、补肾水，以加强降气之力。

四诊合参，知患者属本虚标实，急则治标，热升应以寒降，以苦寒之五味消毒饮清气分之实热，解上炎之火毒；重用牛膝既可补肝肾，取“壮水之主，以制阳光”之意，又引气血下行，加强沉降之力以降浊；牡蛎既可软坚散结，又能重镇下气；升降相因，欲降先升，故重用升麻升散，兼可解毒，此三药组成角药，既可加强全方清热解毒之功，且降大于升，又能推动浊气下行；皂角刺取其清热解毒，透脓敛疮之用；蜈蚣尤善解毒，既可疗疮，又因其辛温之性起到反佐之用。二诊患者皮损颜色已暗，疮已结痂，可知热势已退，故去野菊花、紫花地丁，据舌质红，苔白腻，脉细缓，知患者降浊升清之力不足，加枳实、厚朴、仙鹤草以消补并用，且行大于补，降大于升，如此补气以行气，气行则浊降。

本例医案属粉刺之火毒蕴结证，诊治紧扣“皮损左轻右重”，用气机升降理论指导治疗，气降则火邪随之而下，面热得解；血降则浊毒随之亦去，疮疹得除。皮肤病虽发于体表，其根本与人体气血、脏腑均关系密切，临床诸多皮肤病皆可从调节气血升降着手，升降如常，开阖得当，则皮疾亦愈。

参考文献：

［1］彭鑫，杜松，于峥，等.《黄帝内经》“中气”理论的渊源与构建［J］.中国中医基础医学杂志，2022（5）：665-668.

［2］杨曙光，王鹏.从《黄帝内经》气机升降出入学说谈升降沉浮药性理论之渊薮［J］.中华中医药杂志，2021（2）：698-701.

［3］徐佳，姜希，陈彤云.从“脾升胃降”谈陈彤云论治皮肤病的学术思想［J］.中华中医药杂志，2022（2）：869-871.

［4］孙洽熙.四圣心源［M］.北京：中国中医药出版社，2009：1-2.

［5］张锡纯.医学衷中参西录［M］.北京：化学工业出版社，2018.1：468.

［6］黄南，李梦琪，邓洋，等.基于玄府理论辨治鱼鳞病［J］.中医杂志，2021（15）：1377-1380.

［7］欧阳晓勇.刘复兴——当代中医皮肤科临床家丛书（第2辑）［M］.北京：中国医药科技出版社，2015：17

（收稿日期：2022-09-01）