基于“一气周流”理论探讨儿童咳嗽变异性哮喘的治疗

张继容 田金娜

摘要：“一气周流”的基本理论体系为中土为枢，气机升降运转。基于“一气周流”理论，认为本病的主要病机为脾虚痰伏，斡旋失司；肝木郁滞，风盛气逆；肺金亏虚，痰瘀互结；肾虚不纳，命门火衰。中气失于斡旋为本病发生发展的关键。治疗上应以恢复中气升降为核心，可采用健运中土、祛风调肝、培土生金，化痰祛瘀、补肾固本等治法，促使一身之气运行流畅，则疾病自消。

关键词：儿童咳嗽变异性哮喘；一气周流；中气升降；健运中土

中图分类号：R562.2+5      文献标志码：A      文章编号：1007-2349（2023）06-0028-04

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是支气管哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，没有明显喘息、气促等肺部体征，但存在气道高反应性，夜间和凌晨刺激性干咳为其重要特征^［1］。国内外研究显示，CVA是我国慢性咳嗽的第一大病因，在成人中占比32.6%^［2］，在儿童慢性咳嗽中占41.95%^［3］，若不尽早干预，约32%～71%的患儿可能发展为典型哮喘^［4］。CVA具有起病隐蔽、病程长、反复发作等特点，严重影响儿童的身体健康和生长发育。目前现代医学对CVA的发病机制尚未完全阐明，多认为CVA与典型哮喘具有相类似的病理特征，如气道高反应性、持续性慢性气道炎症和气道重塑等。西医常规使用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、支气管扩张剂等药物治疗，但长期使用副作用大，且停药后易复发。中医药在提高CVA临床疗效等方面具有显著优势，值得深入研究。

在历代中医古籍中，并未发现与咳嗽变异性哮喘完全对应的病名，因其久咳的特征，古今医家多将其归于“咳嗽”、“久咳”、“咳喘”、“顽咳”、“痉咳”等疾病范畴论治。中医认为CVA的病位在肺，涉及肝、脾、肾，病因病机复杂，多以风、痰、瘀、虚立论^［5］。现代医家多认为CVA的病机与哮喘相同，主要为肺脾肾三脏虚损，痰饮内生，外感风邪，夹寒、热、瘀而令肺失清肃，引发咳嗽，长期咳嗽又致内脏虚损，如此反复，病情缠绵难愈。本文基于“一气周流”理论，从中气升降角度探讨儿童CVA的中医诊治，以期为该病的中医临床治疗提供参考。

1  “一气周流”理论概述

“一气周流”理论，是黄元御学说思想的精髓。该理论认为，人体内有一股无形之气在不停的周流运转着，其源于先天元气，但靠后天中气鼓动充养，藏于少阴肾水，在脾土升清的作用下，自左路化为清阳上升，为肝木渐而为心火，然后在胃土降浊的作用下，自右路化为浊阴下降，为肺金渐而为肾水，形成了“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”，人体“一气”“如环无端，周流不息”的运动状态^［6］。《四圣心源·阴阳变化》曰：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢纽，所谓土也”^［7］，强调中气是人体的本气，掌控人体气机升降变化，脾胃作为升降枢纽，推动清浊浮沉，化生四象五行，统领心肺肝肾四脏气化，终以复圆之机促进人体生命活动^［8］。五脏以中土为枢，四象为轮，一身之气升降有序，荣周不休，则百病不生。因此，治疗疾病时以斡旋中土，恢复一身之气的正常运转为目标，是黄元御的主要理论特色。

2  以“一气周流”分析儿童CVA病机

“一气周流”理論以中气升降为核心，中气是维持四维运转周流不休的动力，中气不足，则脾升胃降滞塞。《四圣心源》言：“胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。”可见，咳嗽源于肺气上逆，而肺气上逆又源于中土虚衰^［9］。基于“一气周流”理论分析儿童CVA的病机，中气斡旋失司是儿童CVA发生的关键，脾虚痰伏，肝木郁滞，风盛气逆、肺气亏虚，痰瘀互结、肾虚不纳，命门火衰是儿童CVA发生、发展的重要因素。

2.1  脾虚痰伏，斡旋失司  脾主运化，水谷精微的吸收输布与水液的代谢均赖脾气的推动，正如《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”^［10］。若脾虚运化水湿无力，水津失布，痰浊内生，可上聚肺络。日久，痰积蕴于肺，便成为对外界环境敏感而发病的内在因素，与现代医学所说的慢性气道炎症和气道高反应性相似^［11］。儿童CVA中气道挛急所致的咳嗽是标象，虽表现为少痰或无痰，但气道慢性炎症是本质，符合中医“无形之痰”的理论，故宿痰伏肺仍是本病缠绵难愈和反复发作的“夙根”^［12］。小儿脾常不足，乳食不知自节，脾胃易为饮食所伤，脾失健运，痰浊留滞肺脏，则见反复咳嗽等症。脾为气机升降之枢纽，脾虚中焦斡旋无力，可导致脏腑气机失调，进一步妨碍脾气的运化，加重CVA病情。综上可知，脾脏不仅是气机调节的枢纽，又是CVA的关键脏器，中气斡旋失司是儿童CVA的关键病机，脾虚痰伏为儿童CVA的重要病机。

2.2  肝木郁滞，风盛气逆  肝主疏泄，条畅全身气机，肝气条达则脾胃运化如常，中气充沛，五脏功能平衡有序。若肝气郁滞，则必然影响脾胃运化，使得中气虚衰，升降变作，胃土上逆，带动肺气上冲，又遇外邪闭塞皮毛，气机不得外达反而壅塞于肺脏之中，勾动气机上冲喉咙^［13］。李宗伟^［14］通过探讨小儿咳嗽变异性哮喘中医证候及相关因素，发现肝郁是其主要病理基础。沈毅韵等^［15］研究发现疏肝平喘方对小儿CVA具有良好的临床疗效，能够减轻咳嗽症状，改善中医证候，抑制气道炎症。由此可知，从肝论治儿童CVA具有一定的理论基础。此外，晁恩祥教授^［16］、汪受传教授等^［17］诸多医家认为风邪为CVA的重要病因。肝主风、主痉，风气通于肝，故外风侵袭久必伏于肝，引动肝风，肝风循经上越，使肺失肃降，肺气上逆发为咳嗽，且表现为阵发性咳嗽或成痉挛性咳嗽；六淫致病，以风为长。风为阳邪，易耗阴液，肝阴不足，虚火上炎，熏灼肺津，故可见痰少、黏稠、难咯，或为少量白色泡沫痰^［18］。同时，小儿肺脾常不足，易受外邪所犯，小儿肝阳常有余，邪易化热、化火，肝火循经上扰，侵袭肺脏，而致肺失清肃，发为咳嗽连作^［19］。

2.3  肺金亏虚，痰瘀互结  肺朝百脉，主治节，具有调节全身气、血、津液运行之功。通过调节一身之气的升降出入，保持全身气机顺畅，通过朝百脉及气的升降出入运动，辅助心君，推动和调节血的运行^［20］。若肺气亏虚，气失治节，中气运行受阻，津液及血液失节，可致痰瘀留驻。小儿“脾常不足”，脾虚失运，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀，暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，咳嗽缠绵^［21］。王文丽等^［22］研究发现痰瘀同治法可改善痰瘀互结的中医证候，降低CVA模型大鼠慢性气道炎症反应，调整免疫异常。综上可知，痰瘀不仅是儿童CVA的重要病机，又是影响病情演变的重要因素。

2.4  肾虚不纳，命门火衰  肾主纳气，肾随肺右降以维持其纳气之功。脾胃为气机升降的枢轴，若中气不足，脾左升无力，往往导致肺右降失常，肾不纳气，日久及肺，導致肺失宣降，再遇外邪引触，肺气上逆，则出现咳嗽等症。谭艳等^［23］认为肾气不足是儿童CVA发生的主要病因，肾虚纳气功能失常，临床可见咳嗽频发，临床从肾论治疗效显著。小儿先天不足，命门火衰，CVA久咳不愈，损伤肺气，累及的脏腑随着病情加重而由肺及脾，由脾及肾，导致肺脾肾三脏阳气虚弱，虚阳上浮，入肺而致咳嗽^［24］。现代医学研究认为补肾可以改善人体内环境，促进皮质激素的分泌，从而减轻气道的慢性炎症。以上均为从肾论治儿童CVA提供了理论参考。

3  以“一气周流”指导儿童CVA的治疗

3.1  斡旋中焦，健运中土  脾胃居中焦，主运化水液，若中土虚衰，运化失司，可致痰饮内生，或再遇外邪引动，上犯于肺，肺失宣降，可发为咳嗽。脾居中央以灌四脏，上可培土生金以生肺气，下则充养先天以益肾气，亦可化生气血以养肝，故脾健则五脏俱荣^［25］。因此，恢复脾的运化及中气正常升降是儿童CVA治疗的关键。又因脾虚痰伏为儿童CVA的重要病机，故临床治疗当以健脾助运，燥湿化痰为原则。可选《景岳全书》六安煎加减。方中半夏、陈皮理气燥湿化痰为君药，以净贮痰之器；茯苓益脾助阳，淡渗除湿为臣药；杏仁降气止咳平喘，白芥子利气豁痰、散寒通络为佐药；甘草调和诸药，是为使药。可加紫苏子下气定喘，止嗽消痰；莱菔子降气止咳、化痰消食；僵蚕搜风化痰、止痉祛风。全方共奏健脾益气，化痰止咳之功，旨在恢复中气升降之功，促使脏腑气机得以正常周流运转，则痰饮得消，咳嗽得止。

3.2  祛风调肝，畅达气机  肝喜畅达，其气以升发为顺，肺司呼吸，其气以肃降为宜。肝气条达和畅，则肺气肃降如常。同时，肝脾二脏往往相互影响，互为因果。肝气随脾气左升，以维持其疏泄之功；而脾气的正常运行，也离不开肝气的调节。因此，以“一气周流”论治儿童CVA，应在健脾助运的同时，注意调肝理气。临床可选用小柴胡合四逆散加减。方中柴胡疏肝解郁，升发肝气，并有较好的止咳作用；黄芩苦寒，清泻少阳郁热，二药散清相配，以助肝气左升。枳实理气消积，降胃浊以行脾胃之气。芍药柔肝平肝，敛阴和营。半夏味辛，入肺胃经，可除湿化痰，止咳降逆。生姜味辛性温，可散寒发表，止咳化痰。二药合用共降肺胃之气，恢复中土升降枢机。人参、大枣、甘草益胃气而健运中土。全方共奏疏肝理气，健脾和胃之功，既可条畅肝气，恢复肺的正常肃降，又可疏肝助脾，恢复中气升降，以期达到治愈儿童CVA的目标。若木火邢金者，可在原方上合用黛蛤散以清肝泻火止咳。另外，风邪为儿童CVA的重要致病因素。CVA患儿咳嗽多表现为阵咳、呛咳，挛急性咳嗽，咽痒即咳等，符合风邪“善行而数变”，“无风不作痒”的致病特点。治疗时需把握内外风之别。治疗外风可用辛温发散之品，如苏叶、荆芥、防风，炙麻黄等；虫类药物功擅搜风通络，其性走窜，可深入肺络，祛除肺中伏风，助肺气宣降，能祛风邪、解除气道痉挛，为治疗内风之首选，如蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎等。

3.3  培土生金，化痰祛瘀  肺居上焦，具有辅心行气血之功。气行则血行，若肺气不足，气血鼓动无力，可导致瘀血内留。瘀血日久，水液输布受阻，则痰浊内生，最终导致痰瘀互结。同时，中医学认为痰与瘀关系密切，痰滞可致瘀血形成，瘀血亦能变生为痰水，痰瘀内伏于肺，结成窠臼，成为CVA形成的根本原因，同时也是咳嗽反复发作、迁延不愈的主要原因^［26］。小儿脾常不足，感受外邪后，宿痰容易内停于肺，肺道壅阻，肺失宣肃，气机不畅，气血失于调治可成瘀，日久亦可导致痰瘀互结。清代程钟龄在《医学心悟》云：“久咳不己，当补脾以生金，土旺金生，则肺气不虚而肝气不亢，咳嗽自愈”，说明久咳嗽当从脾土论治，脾土旺盛不虚，肺气充盛，咳嗽可愈^［27］。临床治疗应健脾补肺治其本，化痰祛瘀治其标，标本兼治，则病去咳止，可选用六君子汤合血府逐瘀汤加减。方中党参、白术、甘草益气健脾，培土生金，肺脾同治；茯苓益脾助阳，淡渗除湿。桔梗、枳壳取其治痰治瘀先治气之法，条畅上中二焦气机；陈皮、半夏理气燥湿，排痰饮而止咳嗽；川芎味辛性温，活血行血化瘀，为血中气药，以疏调肺之气血。当归性辛、微温味甘，功善养血活血，瘀去而不伤血。赤芍、桃仁、红花行气活血化瘀。咳甚者可加杏仁、枇杷叶等以降气化痰止咳。全方标本同治，以复周身气机的正常运转。

3.4  补肾固本，纳气止咳  肾为气之根，肾气充足，摄纳如常，呼吸之气便可由肺气肃降于肾。若先天不足，后天失养，生化乏源，或长期劳累，耗伤肾精，导致肾失摄纳，气不归元，而浮于上，则可出现咳嗽。脏腑气机的正常运行，既根于肾气的推动，又赖于中气的升降斡旋，脾肾不足，脏腑气化无力，气机运行失常，则一身之气运行障碍^［28］，肺气上逆，发为咳嗽。正如《医贯》云：“故咳嗽者，必责之肺，治之法，不在乎肺，而在于脾；不专于脾，而反归重于肾。盖脾者，肺之母，肾者，金之子……”。由此可知肺、脾、肾三脏是咳嗽的主要病位所在，而肾虚又是久咳的发病之本。肾主水，具有蒸腾气化之功，而小儿肾常不足，咳嗽日久，损伤肾阳，肾阳虚则水无所主，水妄行而上逆于肺，肺失宣肃则为咳。故肾虚不纳，命门火衰是其CVA发生的重要病机，治疗上应重视补肾固本，主方采用金匮肾气丸加减。全方由六味地黄丸加肉桂、附子组成，肉桂、附子温补肾阳，余六味药物滋补肾阴，以实现阴阳并补、补肾纳气之功，则气有所归，咳嗽自止。

4  小结

综上所述，从“一气周流”理论分析儿童CVA的病机，中土虚衰，气机升降失常，痰饮内伏，肝气郁滞，风邪犯肺，肺气不足，痰瘀互结，肾失摄纳是本病的病机特点。治疗上以恢复中气斡旋为核心，灵活运用气机升降变化，结合健运中土、祛风调肝、补益肺脾，化痰祛瘀、补肾固本之法，以复一气周流，促使本病渐愈。该理论以中土为轴，阴阳气机左升右降为基本运行模式，强调脾胃的枢轴功能及肝肺脾肾多脏器气机的全局变化，为临床治疗小儿CVA提供了新思路。

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（收稿日期：2022-10-12）