5A护理在pilon骨折患者中的应用及对治疗依从性的影响

杨国营

天津市天津医院创伤骨科足踝2病区 300211

pilon骨折属于一类累及胫距关节面的胫骨远端骨折，在所有胫骨骨折中的占比约达6%～10%〔1〕。pilon骨折患者可见踝关节软骨面及胫骨远端松质骨粉碎性骨折，或可出现胫骨远端骨质缺损，患者局部皮肤、软组织受损严重〔2-3〕。发生pilon骨折后，通过判断后踝部肿胀畸形情况、负重能力及轴向暴力发生情况，并结合X线等影像学检查即可作出有效诊断。近年来，临床针对pilon骨折推出了分布延期手术，较以往的早期内固定手术方案可有效降低手术创伤，促进骨代谢改善〔4-5〕。但受pilon骨折本身的解剖特征影响，临床对此类骨折的手术治疗仍面临较大困难，且术后并发症发生风险高，若治疗不当可引起术后肢体功能恢复不佳，影响生活质量〔6〕，故在pilon骨折的治疗及恢复过程中，实施合理有效的护理干预措施极为必要。5A护理作为近年来临床推出的新型护理方案，其可通过5环节相互配合的信息反馈机制指导护理工作，目前已应用于部分手术患者术后康复管理中，成效显著〔7〕。本研究将5A护理模式应用于pilon骨折患者护理干预中，探究其应用效果及对治疗依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年6月在天津市天津医院就诊的pilon骨折患者98例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各49例。纳入标准：①经X线检查确认存在胫骨远端粉碎性骨折，在本院接受择期手术治疗；②Ruedi-Allgower分型属Ⅱ～Ⅲ型；③非病理性骨折；④年龄≥18岁，具备随访条件；⑤患者及家属对本次研究知情同意。排除标准：①存在尺神经、桡神经或正中神经损伤；②存在下肢先天性畸形；③存在精神疾病或沟通障碍；④既往存在胫骨骨折史；⑤存在骨质疏松情况。观察组男30例，女19例；年龄18～68岁，平均(43.08±6.25)岁；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型27例，Ⅲ型22例；体质指数(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.37±1.02)kg/m2；文化程度：大专及以上12例，高中18例，初中及以下19例。对照组男32例，女17例；年龄18～71岁，平均(42.77±7.20)岁；Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型30例,Ⅲ型19例;BMI 18～24 kg/m2,平均(21.12±0.87)kg/m2;文化程度:大专及以上11例,高中17例,初中及以下21例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规护理干预方案。具体步骤：①术前患肢护理：常规检查患肢，对手术部位及其周围皮肤情况进行观察，保持局部皮肤干燥，施术当日早晨以碘伏进行消毒，并实施无菌治疗巾包扎。②术后护理：术后依据患者接受的麻醉方案选择合适体位，并保证其患肢处于较高水平面，以促进静脉回流，减轻水肿情况；并对手术切口部位及时更换敷料，保证此部位干燥、洁净，积极预防切口感染。③术后功能训练：待术后疼痛症状消失，由护理人员协助、指导患者实施踝膝关节的被动、主动锻炼，锻炼程度根据患者耐受情况而定，每日可间断训练3～5次；在术后40 d左右时，安排患者接受X线检查，了解其骨痂形成情况，并适当引入下肢被动活动器进行关节功能锻炼，单次训练半小时，每日可酌情训练2～3次。

1.2.2观察组 在对照组干预基础上采用5A护理方案。具体步骤如下：(1)询问(Ask)：于患者入院后，安排护理人员与患者及家属进行沟通，了解其病情基本信息、家庭状况及对护理形式的可接受程度；后续及时跟进患者疾病检查、诊断及治疗情况。(2)评估(Assess)：于患者接受全面系统化治疗及护理前对其踝膝关节功能、生活质量进行评估，并依据询问环节所得的基本信息，判断患者可能存在的护理需求以及技巧学习能力，为后续护理环节开展收集准备信息。(3)建议(Advice)：护理人员于术后1个月内与患者多次沟通，依据询问、评估环节所得信息对后续护理过程、康复训练及疾病恢复进程进行介绍，引导患者明确恢复过程中可能需克服的难题，并学会识别并发症发生征兆；向患者说明居家锻炼的重要性以及训练技巧的难点，于患者出院前准确告知其复诊时间，在遇到患肢麻木、发凉、肿胀或疼痛加重时及时来院复查。(4)帮助(Assist)：①健康教育：护理人员针对询问、评估环节中患者存在的问题进行总结，合理安排碎片化时间，对患者及家属进行相关健康教育；及时邀请患者及家属加入pilon骨折患者科普微信群中，以短视频、文章等形式推送该病疗养、康复训练知识；并于每日晚六点后安排固定时间，由专职护理人员解答患者疑惑，并鼓励患者家属多参与相关教育、答疑活动；在患者出院后，通过微信平台及时推送康复训练技巧知识。②疼痛护理：因患者术后可出现不同程度的疼痛，护理人员及时探视患者，就疼痛产生的机制进行解释，缓解患者及家属内心焦虑；对疼痛程度较轻者，可通过观看视频、聊天、玩游戏、听音乐等方法转移其注意力，同时配合局部冷敷、患肢抬高等方法减轻疼痛；对疼痛较重者，联系主治医师对患者适当应用镇痛药物。③并发症护理：术后对患者切口处皮肤进行密切观察，了解是否存在渗液、出血症状，并定时检查体温，若存在异常需及时告知医生；将软枕垫于患者膝下，使腓骨小头处显露，维持患肢中立位，预防外旋动作引发的腓总神经受压；定期对腓骨小头处进行按压，了解其患肢足跖屈、背伸功能，警惕腓总神经损伤，若出现功能异常或足背感觉异常需及时告知医师，采取治疗措施。④心理护理：因pilon骨折患者愈合周期长，受病情困扰行动不便，可能产生一系列不良情绪，护理人员可通过多次沟通交流以及知识普及来减轻患者对疾病恢复进程的焦虑。并引导患者认识到积极依从护理安排、实施术后功能锻炼的必要性，通过实际有效的锻炼行为来消除内心的无力感。⑤生活护理：根据患者骨折愈合需求，科学安排术后康复阶段的饮食结构，确保充分的蛋白、维生素、钙质摄入；在患者出院后通过微信及时咨询其居家护养中存在的困难，共同商议解决办法；在行院外功能锻炼、简单行走等时，确保患者身旁有家属照看。(5)随访(Arrange follow-up)：在患者出院后，护理人员每两周上门访谈一次，就患者当前阶段功能训练效果进行评价，提出其中需要更改的部分，并了解患者心理状态、饮食状况，对于存在问题的患者单独指导。

1.3 观察指标

①比较两组干预前后膝关节功能，采用美国膝关节协会评分(KSS)进行评估〔8〕，该量表包含临床评分、功能活动评分两个评估领域，临床评分涉及4个条目，总分100分，功能活动评分涉及4个条目，总分100分，得分越高表示患者膝关节功能越良好。②比较两组干预前后踝关节功能，采用美国足踝外科协会后足量表(AOFAS)进行评估〔9〕，该量表涉及疼痛、功能、力线等评估领域，总分100分，得分越高表示患者踝关节功能越良好。③比较两组干预前后生活质量，采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)进行评估〔10〕，该问卷涉及物质生活、躯体功能、心理功能、社会功能等评估领域，包含74个条目，总分370分，得分越高表示患者生活质量越高。④比较两组治疗依从性，将患者依从性划分为三个等级，其中完全依从表示患者整个护理过程中完全遵从医护人员的要求，一般依从为护理过程中基本依照护理人员建议执行，但偶尔存在饮食、锻炼、用药不规范的情况,不依从为在护理过程中,多次未遵从护理人员建议,存在饮食、锻炼、用药及其他方面诸多不规范行径,沟通效果差,总依从率=(完全依从+一般依从)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者膝关节功能

干预3个月后，两组KSS临床评分、功能活动评分均高于干预前，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者膝关节功能(分，

2.2 两组患者踝关节功能

干预3个月后，两组AOFAS疼痛、功能、力线评分均高于干预前，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者踝关节功能(分，

2.3 两组患者生活质量评分

干预3个月后，两组GQOLI-74物质生活、躯体功能、心理功能、社会功能评分均高于干预前，且观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分(分，

2.4 两组患者治疗依从率

干预后，观察组总依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗依从率〔n(%)〕

3 讨论

pilon骨折患者胫骨远端关节面在高能暴力下严重粉碎，且累及负重关节面。此类患者病情严重，其血管损伤、软组织损伤及关节面塌陷程度较大，临床治疗难度高。研究显示，若手术处理不当，可加重患者局部软组织损伤，使其术后愈合时间进一步延长，故治疗同时予以合适的护理管理方案极为重要〔11〕。

Ⅱ型、Ⅲ型pilon骨折多为胫骨远端在外界暴力作用下发生干骺端粉碎压缩的骨折，患者关节面可呈现内陷、粉碎、分离的状态。手术治疗后，若患者未能坚持正确的康复训练，其患肢极有可能出现肌腱粘连、肌肉萎缩、足下垂以及关节僵硬等表现，影响术后生活质量。踝膝关节功能的完整性与肌群、肌力的协调平衡及关节活动度有关，亦与本体感觉正常输入密切相关。相关研究指出，Ⅱ型、Ⅲ型pilon骨折患者踝膝关节功能可受到不同程度的影响，此类患者术后进行抬腿、直腿训练以及足趾活动训练，均可使胫前肌、小腿三头肌、股四头肌耐力及控制能力得到显著提高〔12〕，使患者在站立、行走中的表现更佳。本研究提示5A护理模式应用于pilon骨折患者护理干预中可有效促进患者踝膝关节功能改善。分析其原因：5A护理模式以信息收集、反馈为基础，在询问、评估环节积极安排与患者及家属的沟通，充分了解患者病情及相关护理需求。在建议环节及早介绍康复训练技巧，为术后、院外康复疗养做准备；而在帮助环节，充分弥补常规护理中不足的方面，重点实施以康复训练为主题的健康教育以及并发症预防、疼痛缓解方面的干预。这一环节的实施除可改善患者术后主观感受，亦可提高患者术后功能训练的准确性，引导患者通过持续性被动训练向关节囊神经末梢传输刺激信号，使痛觉信号传送被抑制，减轻关节疼痛〔13〕。此外，良好的被动训练可刺激改善局部骨代谢状态改善，使关节得以润滑，有效保留关节生物属性，表现为踝膝关节功能的改善。

研究显示，踝膝关节的主被动康复训练可有效预防关节僵硬、韧带粘连及肌肉萎缩，亦可促进局部水肿吸收、血运改善，进而起到促进胫骨远端骨折患者术后关节功能恢复的作用〔14-15〕。故在pilon骨折患者术后安排长期规范的康复训练对改善其关节功能、生活质量意义重大。然而，在此类患者康复训练中，需兼顾功能恢复、防止组织运动负荷过大等两方面需求，且部分粘连组织的二次牵拉可造成疼痛加剧，部分患者容易因此对康复训练产生恐惧、抵触心理，康复治疗的依从性下降，致使训练效果不佳。此外，大部分患者在手术治疗后的住院时间内，仍可接受医护人员的专业指导，但出院后若失去这种指导，其在院内学习积攒的康复疗养知识逐渐被遗忘，在居家过程中遇到的问题亦无法及时解决。本研究提示5A护理模式应用于pilon骨折患者护理干预中可有效提高患者治疗依从性，并促进其生活质量改善。分析其原因：5A护理模式可对护理形式的可行度进行评估，在建议环节、帮助环节中的教育部分中，护理人员均就康复训练相关内容进行详细说明，有效减少患者疑虑；为防止患者对相关内容的遗忘，护理人员安排碎片化访谈交流，对患者及家属予以多种形式的健康知识科普，出院后则继续通过微信平台为患者提供专业指导，有效杜绝康复训练的盲目性，改善患者训练感受，从而提高治疗依从性；而随着康复训练的有效落实，患者关节功能得到切实改善，其生活质量亦随之提升。

综上所述，对pilon骨折患者采取5A护理方案可取得显著应用效果，有效提高患者治疗依从性，使患者踝膝关节功能、生活质量均可得到充分改善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突