基于健康信念理论的品管圈活动对脑梗死患者依从性、肢体运动功能及认知功能的影响

王霞 张会荣 刘倩倩

聊城市第三人民医院神经内科 252000

脑梗死又名缺血性脑卒中，是指脑组织因缺血、缺氧而软化、坏死，并产生相应神经功能缺失表现的病症〔1-2〕。该病多发于50～60岁以上的中老年人群，具有高致残率、高死亡率的特点〔3〕。近年来，随着医疗技术的提高及医学知识的更新，虽然脑梗死的死亡率显著下降，但多数存活患者存在肢体功能及语言功能障碍，对其生活质量造成严重影响〔4-5〕。但多数脑梗死病患者对疾病缺乏科学认知，因此对相关康复锻炼接受度及依从性较差，影响恢复效果。1958年霍克巴姆提出健康信念理论，该理论认为当人们对危害健康行为感到害怕，并坚信一旦放弃危害健康行为便可获得有价值的结果，同时也意识到行为改变过程中的困难与阻力，人们才能有能力、有信心通过长期努力改变不健康行为。该理论自问世以来在糖尿病、高血压、肺结核等多种疾病的护理中取得较好效果。品管圈活动又名质量管理小组，是工作场所内工作性质相同、相似或互补的人员组成小圈团体，集思广益、团体合作，按照一定程序解决管理、工作现场等方面发生的问题的管理形式〔6〕。随着医学模式的改进，品管圈正在融入医院细节管理之中。但临床鲜有将健康信念理论与品管圈管理相结合运用于脑梗死患者的康复护理中。本研究探讨基于健康信念理论的品管圈活动对脑梗死患者依从性、肢体运动功能及认知功能的影响，旨在为脑梗死患者的护理提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年5月在聊城市第三人民医院接受康复治疗的脑梗死伴肢体运动功能及认知功能障碍患者98例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组49例。观察组男25例，女24例；年龄59～81岁，平均(70.28±10.94)岁；病程1～6个月，平均(4.12±2.45)个月；合并症：糖尿病12例，高血脂9例，高血压18例；文化程度：大专及以上17例，高中19例，初中及以下13例。对照组男24例，女25例；年龄59～80岁，平均(70.24±10.42)岁；病程2～6个月，平均(4.55±2.13)个月；合并症：糖尿病13例，高血脂8例，高血压17例；文化程度：大专及以上18例，高中20例，初中及以下11例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理会委员批准，患者家属知情，且签订知情同意书。纳入标准：①根据《第四届全国脑血管疾病学术会议》关于脑梗死的相关诊断标准〔7〕，经核磁共振成像(MRI)或颅脑CT明确诊断为脑梗死的患者，②首次发病，且病程低于6个月，③简易精神状态量表评分≤24分，肌力≤4级，④患者生命体征平稳，可在无支撑条件下维持坐位平衡超过10 s，或站立时可在无辅助情况下，维持自身动态平衡超过10 s，⑤意识清晰，具备基本沟通及理解能力，⑥患者及家属同意参与本研究，且签订知情同意书。排除标准：①合并呼吸系统疾病，或严重心脏、肝脏及肾脏器质性病变，②合并恶性肿瘤，③既往存在精神病史、或发病前存在血管性痴呆、帕金森病及阿尔茨海默病等智力功能减退病史，④存在药物滥用、大量酗酒或毒品使用者，⑤无法完成预定治疗方案或无法配合测评的患者。

1.2 方法

1.2.1常规护理 两组患者住院期间均给予相同对症治疗，包括脱水降低颅内压、维持水电、静脉点滴血塞通、口服阿司匹林等。并给予常规康复护理。具体措施：①基础护理：营造良好病房环境、保持病房安静，密切关注患者生命体征及并发症情况，发现异常即刻报告主治医师。②药物指导：遵医嘱给予对症药物进行治疗，并告知注意事项。③肢体运动功能训练：当患者生命体征平稳后，给予踝关节背屈诱发、髋关节与膝关节控制等关节训练，同时给予肌肉力量训练、肢体转移训练、步行训练及平衡训练等多种康复训练。每天1次，每次30 min，每周6 d，连续训练4 w。④认知功能训练：利用符号、数字或字母的划消游戏进行注意力训练；利用复述短文或记忆图片等方式进行记忆力训练；运用简单加减算数进行计算能力训练；采用拼图、画画、堆积木等方式进行定向力及空间结构训练；利用模拟餐馆点菜、超市购物等方式进行推理能力训练。每天1次，每次30 min，每周6 d，连续训练4 w。⑤心理辅导：由具备专业心理护理经验的护士对患者进行心理辅导。鼓励患者倾吐内心不良情绪，并给予及时安抚。

1.2.2基于健康信念的品管圈活动干预 观察组在常规治疗与护理的同时，运用基于健康信念的品管圈活动对护理工作进行干预。具体措施：(1)成立基于健康信念的品管圈活动小组：小组成员由1名护理部副主任、1名科室护士长、1名康复医师及主治医师、2名主管护师及护士、4名护师组成，圈名为“健康圈”，圈徽由外圈、双手及大脑组成，双手代表信念、坚强与希望，大脑代表脑梗死患者，寓意为医务工作者用爱心与行动为脑梗死患者树立健康信念。(2)确定活动主题：12名品管圈成员以问题迫切性、可行性、圈能力及院内政策四个方面为导向，运用头脑风暴、各抒己见提出备选主题。圈成员依据5分、3分、1分给备选主题评分，分值越高代表越接近本次活动主题。最终如何通过树立脑梗死患者健康信念而提高其康复训练依从性，最终改善患者肢体运动功能及认知功能成为本次活动主题。(3)分析现状：通过鱼骨图，从患者、家属、护士及管理方面分析得出影响脑梗死患者健康信念的主要因素有：①患者及家属对疾病严重性、易感性缺乏科学认知；②患者对健康行为有效性及施行健康行为所遇障碍缺乏客观认识；③患者自我期待及自我效能不足；④患者进行康复锻炼时，护士参与度低；⑤家庭及社会支持不足。⑥缺乏个性化、系统性康复锻炼计划。(4)对策实施：圈成员依据现状分析实施相应整改措施。具体措施包括：①正确认识疾病严重性与易感性：利用宣传手册、视频、图片等多种方式对其讲解脑梗死病因、病机、后遗症、治疗及预防等相关知识，同时讲解康复训练、合理膳食等健康行为的意义，纠正患者错误认知，改变其不良生活方式，并鼓励其积极主动接受康复训练。②建立健康信念：为患者及家属讲解为何会出现肢体运动功能及认知功能障碍，并说明通过科学康复训练可改善相应症状。同时强调健康信念理论，在训练中遇到困难不可中途放弃，应该以健康积极信念去应对，强化战胜疾病、获得理想康复效果的信念。调动患者主观能动性，促进其行为改变，并产生最大效能。③建立正确预期：护士与患者及家属积极沟通，了解其心理状态，并告知康复训练是个缓慢进展的过程，需长期坚持，切不可急于求成，或期望值过大。同时也可通过座谈形式，让病区康复较好的患者分享康复训练心得，唤醒患者行为改变的内在动力，增强其康复信心。④基于健康信念中肢体功能训练：通过播放视频或亲自示范等方式进行肢体功能训练，鼓励患者每日进行捏皮球等手指功能训练，同时进行扭动骨盆或下肢自由屈伸等训练，病情稳定后，进行Bobath训练及Brunnstom训练。针对依从较差或中途放弃者，需给与耐心陪护，并重申康复训练的重要性，及放弃训练可能带来的不良结果。每次30 min，每天1次，连续训练4 w。⑤基于健康信念认知功能训练：为患者及家属讲解脑部神经功能及结构可塑性理论，使其对认知功能训练可行性及必要性有正确认识。指导患者运用奥诺康(北京)医疗科技有限公司生产的虚拟情景互动康复训练系统进行认知康复训练。该系统包括拼图任务、采摘水果任务、运算任务、图片配对及障碍跑到任务。每次30 min、每天1次，连续训练4 w。⑥争取社会及家庭支持：嘱咐患者家属对患者的康复训练给予肯定与鼓励，并耐心陪伴，协助患者走出康复训练中的困境。⑦制定康复训练计划：责任护士及康复医师结合患者具体情况制定针对性、系统化的康复计划，包括训练内容、训练频次、强度及训练时间等。并将康复计划贴于患者床头，督促其按计划训练。(5)总结经验：圈成员依据目标完成情况，提出新问题，不断优化方案，为下次活动提供经验。

1.3 观察指标

护理前后应用Fugel-Meyer运动功能评分量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)及Holden步行功能分级量表评估两组患者肢体运动功能、平衡功能及步行功能；应用洛文斯顿认知功能评定测验(LOTCA)评估两组患者认知功能；比较两组患者康复训练依从性。①LOTCA包括知觉、定向、思维运作、视觉运动组织等20个检查项目，量表总分91分，患者得分越高代表认知功能越好。②FMA包含上肢部分与下肢部分，上肢部分共十个项目，总分66分，患者得分越高代表上肢运动功能越好；量表下肢部分包含4个项目，共34分，得分越高代表下肢运动功能越好。③Holden步行功能分级包含0～5级，级别越低表示步行能力越弱。④BBS量表对患者14个动作进行评定，各动作根据完成质量给予0～4分5级评分制，总分0～56分，得分越高代表平衡能力越好。⑤康复训练依从包括部分依从、依从、完全依从及不依从，总依从率=部分依从率+依从率+完全依从率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者护理前后运动功能

护理前观察组FMA量表上肢部分、下肢部分评分，BBS评分及Holden步行功能分级无显著差异；护理后观察组FMA量表上肢部分、下肢部分评分及BBS评分均显著高于对照组(P<0.05)，且Holden步行功能分级亦显著优于对照组(P<0.05)。护理后两组FMA量表上肢部分、下肢部分评分及BBS评分均显著高于护理前(P<0.05)，且Holden步行功能分级亦显著优于护理前(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理前后运动功能

2.2 两组患者护理前后认知功能

护理前两组LOTCA量表中知觉、定向、思维运作、视运动组织等维度评分及量表总评分差异无统计学意义；护理后观察组LOTCA量表中知觉、定向、思维运作、视运动组织等维度评分及量表总评分均显著高于对照组(P<0.05)，护理后两组LOTCA量表中知觉、定向、思维运作、视运动组织等维度评分及量表总评分均显著高于护理前(P<0.05)。见表2。

表2 护理前后两组患者认知功能(分，

2.3 两组患者护理前后康复训练依从性

护理前观察组与对照组康复训练总依从率差异无统计学意义；护理后观察组康复训练总依从率显著高于对照组(P<0.05)，护理后两组康复训练总依从率均显著高于护理前(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理前后康复训练依从性〔n(%)〕

3 讨论

脑梗死患者多因神经细胞受损而导致程度不一的认知功能与肢体运动功能障碍〔8-9〕。早期康复训练可刺激神经突触更新及轴突侧枝长芽，以达到神经系统内功能重组的目的〔10〕。其次，康复训练还可激发神经代偿机制，使损伤部位周围正常组织或大脑对侧代替受损神经功能〔11〕。早期康复训练还可改善脑组织血供，营养神经元，促使神经递质传递，以促进认知与肢体功能恢复〔12〕。但多数患者对疾病易感性、严重性，康复锻炼效果等缺乏正确认知，进而对相关康复治疗接受低，配合度差，影响康复效果〔13〕。

健康信念理论认为，人们采取某种健康行为或放弃某种危害健康的行为，应具有以下三方面的认识：①需认识到疾病的严重性与易感性，其中严重性指对罹患疾病严重程度的看法，即对疾病产生后果的判断，如死亡、残疾等；易感性指对自身罹患某种疾病可能性的判断，包括对医生判断的接受度等〔14〕。②意识到采纳某种健康行为，或戒除某种危害健康行为的益处，同时清楚实行过程中可能遇到的困难。只有当人们认识到行为有效时，才会积极主动采纳某种健康行为或戒除某种不健康行为。同时也只有对采取健康行为中所遇困难有一种客观认知，才能做好充分心理准备，克服困难采取促健康行为〔15〕。③较好的自我效能或自我期待，即采纳某种健康行为或戒除某种危害健康行为的能力的自信。只有当人们正确判断自身行为能力，并相信自身能通过努力，克服困难，才能到达预期效果。基于上述理论，本研究将健康信念理论融于品管圈活动之中，对脑梗死康复训练患者的护理工作进行干预，依托品管的全体合作、集思广益、深层分析、逐步推进等优势，在脑梗死患者护理工作中取得较好效果。本研究说明基于健康信念的品管圈活动可显著改善脑梗死患者运动功能及认知功能，并提高患者康复训练依从性。分析原因为：品管圈将自上而下的传统管理模式转变为自下而上的模式，圈成员积极分析护理实践中的问题，并针对问题实施整改措施。因此，品管圈活动不仅发挥护士主观能动性，增强工作积极性，也使各项护理措施更具可行性与针对性，且整个品管圈活动以健康信念理论为基础，注重通过增强患者健康信念，提高其治疗依从性，而获得良好康复效果。护士利用宣传手册、图片、视频等多种方式为患者使患者对脑梗死病因、病机及后遗症等有较全面认识，从而使患者意识到来自疾病的威胁，以促其采取健康行为。同时向患者宣讲科学训练可改善认知功能及肢体运动功能障碍，并鼓励患者训练中遇到困难不可放弃。上述措施使患者意识到康复训练的有有效性，并且对康复过程中的障碍有心理准备，以坚定训练信念。同时为避免患者因急于求成而受挫，进而放弃康复训练，护士还告知，康复训练的长期性与持续性，同时邀请恢复良好的病友分享心得，为患者树立正确康复预期，并增强康复信念。护士通过播放视频或亲自示范的方式，积极参与到患者康复训练之中。并且在肢体训练及认知功能训练中，主动利用健康信念理论进行护理干预。针对依从差或中途放弃者，给予耐心陪护，并讲解康复训练重要，或放弃训练可能带来的不良结果，增强患者健康信念。同时在认知功能训练中，辅以讲解脑部神经功能及结构可塑性理论，使患者意识到，康复锻炼行为有效性，从而促其坚持。针对患者个体情况制定康复训练计划，并将计划表挂于患者床头，一方面可督促患者按时坚持训练，另一方面也利于培养患者健康生活习惯。最后与患者家属沟通，嘱咐其对患者康复训练给予肯定与鼓励，使患者获得更多家庭支持。

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