开放及小切口微创术式治疗滑膜增生型腕管综合征的疗效分析

李一，李苗钟，李学渊，王晓峰

腕管综合征（CTS）是由于正中神经在腕管内受压所引起的神经症状及体征，是最常见的周围神经卡压症之一。可由多种原因引起，症状较重又保守治疗无效的患者，需手术治疗。传统开放手术切口较大，术后瘢痕长，容易引起柱状痛。随着内窥镜的普及和微创理念的深入，越来越多的患者选择内窥镜微创治疗。然而，对于中、重度滑膜增生引起的CTS，内窥镜治疗在切断腕横韧带、减轻对正中神经的压迫时，无法完整切除滑膜、松解正中神经的外膜。本文收集宁波市第六医院2016 年11 月至2020年12 月收治的滑膜增生型CTS 患者85 例，均采用开放或小切口微创术式进行治疗，分析该两种术式的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）所有患者均有桡侧3 个半手指麻木，夜间麻痛的症状；（2）神经电生理检查提示正中神经中度及以上卡压；（3）术前彩色多普勒超声检查提示滑膜增生；（4）经保守治疗（非甾体抗炎药、理疗及腕管内注射治疗等）3 个月无明显缓解，要求手术。排除标准：（1）同时伴有正中神经返支压迫，合并腕部骨折、脱位、关节炎等诊断；（2）合并糖尿病、颈椎病、脊髓空洞症等疾病；（3）合并腕部占位性病变、痛风及感染等疾病；（4）患者无法配合随访的。

1.2 一般资料 收集宁波市第六医院2016 年11 月至2020 年12 月收治的滑膜增生型CTS患者85 例。男21 例，女64 例；年龄45 ～67 岁，平均（52.6±5.6）岁；左手34 例，右手41 例，双侧10 例；按顾玉东CTS分型：中度51 腕，重度34 腕。其中开放手术组21例（24 侧），微创组64 例（71 侧）。由于开放手术创伤相对较大，多于2016 年11 月至2017 年11 月期间进行。本研究患者均知情同意，并获得宁波市第六医院伦理委员会批准（伦理学审批号：L2021088）。

1.3 方法 患者仰卧位，患肢外展，行臂丛神经麻醉阻滞后，上臂上止血带。术中沿拇指尺侧平行于近侧掌横纹画出KAPLAN线，沿环指桡侧画出向近端的延长线，两条线相交点为腕管的出口体表投影、并标记；环指桡侧的延长线画至腕部。开放组在此延长线上作长3 cm切口，远端为腕管的出口体表投影。直视下切开腕横韧带，观察正中神经卡压形态、肌腱滑膜增生情况，松解正中神经，并切除滑膜，配合腕关节及1 ～5 指屈伸活动，见图1。微创组以此延长线为中心、在掌长肌尺侧、中间腕横纹处作长1.5 cm的横切口。用Swiss 推刀切开腕横韧带，松解正中神经外膜，并配合腕关节及1 ～5 指屈伸活动切除增生滑膜，见图2。

图1 开放手术治疗滑膜增生型腕管综合征

图2 微创手术治疗滑膜增生型腕管综合征

切口彻底止血，在神经外膜下注入复方倍他米松注射液0.5 ml，5/0 线间断缝合。术后石膏托固定患肢于腕关节功能位制动，24 h 后开始手指活动，1 周后去掉石膏托行功能锻炼，术后应用神经营养类药物。

1.4 观察指标 所有患者均由同一高年资手外科主任医师主刀完成，并由两位手外科专业医生在术前、术后半年对患者进行两次评估，分别测量两次，取平均值。评估指标包括：（1）视觉模拟评分（VAS）；（2）肌电图检查，评估患者腕部正中神经-中指感觉神经传导速度（SNCV）和腕部正中神经-拇短展肌运动潜伏期（ALT）；（3）运动评估，采用捏力计测量患肢拇示指捏力，进行术前及末次随访前后对比；（4）波士顿腕管评分（BCTQ），包括症状和功能两部分评定内容，即11 项症状评估和8 项功能评估。每个问题分值1 ～5 分，1 分表示没有任何症状及功能感觉评估，5 分表示症状或功能受限非常严重；（5）测量患肢中指末节指腹的静态两点辨别觉（TPD）；（6）并发症，包括血管、神经、肌腱损伤、柱状痛和瘢痕等。

1.5 统计方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、患侧及CTS分型差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 手术和随访情况比较 所有患者切口均I期愈合，无切口感染，无瘢痕疼痛及血管神经损伤，在麻木缓解、手功能、日常活动、患者满意度等方面都有了显著的改善，拆除石膏后均恢复轻体力劳动或工作，根据顾玉东腕管综合征功能评定标准评定治疗效果，优良率为93.5%。术后所有患者均获得随访，时间为6 ～20 个月，平均7.5 个月，夜间麻醒全部消失，85 例患者术后麻木完全消失，8 例患者仅遗留2～3 指末端的短暂麻木；6 例患者在术后出现轻至中度的墩柱区压痛（开放组4 例，微创组2 例），79 例患者术后未诉明显压痛等不适。

两组末次随访时，开放手术组切口长度长于微创组、VAS评分高于微创组（均P＜0.05），但两组肌电图检查、捏力及感觉恢复情况差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 两组术后、末次随访时疗效指标比较

3 讨论

滑膜增生型CTS 是由于腕管内滑膜组织病理性增生，导致隧道内容物体积增大[1]，压迫正中神经，从而产生相应的指体麻木[2]，甚至肌肉萎缩等一系列症候群。目前，CTS 的治疗方法有传统开放式[3]、内窥镜[4]和小切口[5]，然而目前对于滑膜增生型CTS的研究较少，本研究利用小切口swiss推刀治疗滑膜增生型CTS，取得了满意的疗效。优势在于：（1）切口小，瘢痕隐蔽，术后并发症少；（2）与内窥镜相比，操作简单，手术时间少；（3）暴露充分，随着腕横韧带的切开，可通过左右牵拉，屈伸手指间关节及手腕，完整切除腕管内及周围的滑膜组织。

正常情况下，腕管内屈肌腱及正中神经之间连接着多层滑膜组织，包括壁层滑膜、脏层滑膜和滑膜下结缔组织[6]。随着肌腱的移动，连续的松散滑膜下结缔组织（SSCT）被拉伸，后者形成一个滑动单元，并对肌腱的滑动产生限制。当邻近手指明显或重复不同的运动时，肌腱反复不同方向的牵拉，超过各层次滑膜组织的弹性限制，产生的剪切力则会损伤SSCT。导致SSCT 纤维化、硬化和组织增大，并改变了其滑动和连接的功能[6]，限制了正中神经的移动，增加了腕管内压力和无症状的正中神经损伤的进展[7]。

女性是原发性特发性CTS 的危险因素，女性患CTS 的概率是男性的三倍[8]。雌激素能通过ER 的介导，有效的调节I 型胶原和III 型胶原蛋白表达[9]。当女性绝经后，雌激素水平的下降会导致这种调节功能紊乱，使SSCT 内胶原的比例增加，促进SSCT增生和纤维化。其他危险因素包括糖尿病、甲状腺功能减退和高血压[1]等。Schreiber 等[10]回顾了2 357例腕管松解术患者的临床系列，发现其中48 例患者需要第二次手术，其中大量患者患有糖尿病或高血压。

术前采用彩色多普勒超声有助于了解腕管内滑膜组织增生的情况[11]。研究发现，CTS 滑膜组织厚度比对照组增加了38.5%[12]。然而术中仅简单切开腕横韧带，释放腕管内压力是不够的，这也是导致CTS 复发常见的原因。在200 例复发的CTS 手术中，108 例患者复发的原因是由于腕管内压力释放不够彻底，两次手术之间的时间间隔为140 d[13]。相比之下，由于纤维化或瘢痕形成导致正中神经再次受压的63 例患者复发的时间间隔更长。完整切除增生滑膜也是作为一种“解除”隧道和缓解正中神经压力的方法，相比较单纯腕管切开，同时行神经松解和滑膜切除术的患者，术后恢复体力劳动更快、握力更强。

本研究中，滑膜增生型CTS 女性多于男性，更多见于更年期之后及从事手工业者，与上述研究结果一致。通过对两组术后患者SNCV、ALT、捏力、BCTQ 及TPD 对比，开放手术与微创手术组手术效果相近，但手术切口及术后疼痛评估中，微创手术组明显优于开放组，推测可能与过长的手术切口，导致术后瘢痕挛缩产生的不适感有关。但本研究为了避免基础疾病对手术疗效的影响，并未把合并基础疾病的患者纳入研究之中。

综上所述，CTS 手术的目的是增加腕管容积或减少腕管内容物体积，利用小切口微创切开腕横韧带，清除滑膜组织能有效的减少腕管内压力，解除正中神经受压状态，兼顾微创和手术疗效。因此，除了选择传统开放手术与内窥镜的这两种选择，小切口微创治疗滑膜增生型腕管综合症同样是一种有效的治疗手段。