腹腔镜胆总管探查一期缝合与内窥镜治疗复发性胆总管结石的疗效对比

忻畅，陈明良，蒋存兵，黄斌，严焕军，陈磊，张建雷，朱柯磊，李海明，郁亚波

内镜下经十二指肠乳头取石被认为是治疗复发性胆总管结石的首选方法[1]。但内镜下取石存在破坏十二指肠乳头功能、较大结石（直径＞1.5 cm）取石成功率低等缺点。随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜联合胆道镜治疗复发性胆总管结石已在临床广泛开展，术中胆道一期缝合可有效避免T 管引流带来的生活不便及电解质紊乱，更加符合快速康复外科理念。本文对两种不同方式治疗复发性胆总管结石的临床效果进行对比研究，旨在探寻更为合理、安全的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集宁波大学附属人民医院2016 年6 月至2017 年10 月住院治疗的复发性胆总管结石患者。纳入标准：术前均行腹部B 超、上腹部计算机断层扫描（CT）及磁共振胰胆管造影（MRCP）检查确诊为胆总管结石；无合并肝内胆管结石；既往有开腹胆道手术史，距上次手术1 年以上者。排除标准：重症胆管炎、急性重症胰腺炎、心肺功能差不能耐受全身麻醉手术患者。共纳入60 例，其中30例行腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合（腹腔镜组），30 例行内镜下经十二指肠乳头取石术（内镜组）。两组一般资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。本研究经宁波大学附属人民医院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 腹腔镜组和内镜组均由固定团队操作。腹腔镜组常规采用四孔法：脐部做观察孔，并在右腋前线及左侧锁骨中线肋缘下5 cm建立操作孔，超声刀分离网膜与腹壁黏连后，剑突下置入操作孔。沿肝圆韧带右侧肝脏面分离黏连，近肝门部找到胆总管并暴露前壁，纵行切开前壁1 ～2 cm，采用挤压胆管、冲洗、胆道镜网篮取石等方法取尽结石，胆道镜探查胆管无结石残留，用3-0 可吸收肠线或倒刺线连续缝合，观察无胆汁渗漏后，放置腹腔引流管。术后1 d 进食，术后3 d 无胆漏及出血拔除引流管。

内镜组：咽部局部麻醉后缓慢将十二指肠镜进至十二指肠乳头，胆管插管成功后造影，透视下明确结石位置、大小及数量。5 mm 以下的小结石，使用内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）扩张乳头，插入网篮取石；5 mm 以上结石，先行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），在乳头11—12 点间行小切开，然后EPBD扩张乳头，插入网篮取石；取石后常规留置鼻胆管。术后2 d 常规半流质进食、无胆道感染、胆道出血、胰腺炎等并发症拔除鼻胆管引流。

两组均使用视觉模拟量表（VAS）评估患者术毕1、4、8、12、24、36 及48 h的疼痛程度，评分＞4 分使用盐酸曲马多注射液（购自德国葛兰泰有限公司，每支100 mg，进口药品注册证号H20140813）100 mg肌注，记录为1 次。

1.3 随访 出院后首次复查时间为术后3 个月，后每半年复查肝功能及肝胆B 超，术后1 年行上腹部CT 或MRCP 检查了解胆管结石的复发情况。6 个月内发现结石视为残留，6 个月以后视为复发。随访时间9 ～25 个月，中位数17 个月。

1.4 观察指标 观察两组治疗方法成功率、手术时间、止痛药使用次数、并发症、住院时间、住院费用、术后残石率及结石复发率。

1.5 统计方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组成功率和并发症情况比较 腹腔镜组无结石残留发生，1 例术后发生胆漏（通畅引流5 d 后自愈）。内镜组3 例失败转行LCBDE 成功取石，术后并发胰腺炎5 例，胆道感染1 例，出血1 例，均行保守治疗后好转。两组失败率差异无统计学意义（P ＞0.05），内镜组并发症发生率高于腹腔镜组（2=60.00，P ＜0.05）。

2.2 两组手术时间、术后疼痛、术后住院时间及费用情况比较 腹腔镜组手术时间长于内镜组（P ＜0.05）。两组术后止痛药使用次数、住院时间及住院费用差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.3 随访结果 截至随访结束，共有2 例患者失访，均为内镜组。内镜组1 例在术后12 个月发现结石复发，1 例出现反复的胆道感染。腹腔镜组随访期间无结石复发，无胆道感染等远期并发症。两组间结石复发、胆道感染发生率均无统计学差异（均P ＞0.05），两组均无胆道狭窄发生，见表3。

表3 两组随访结果例（%）

3 讨论

胆总管结石复发已成为胆道外科的难题之一，文献报道其发生率为4%～24%[2]。既往指南及共识均推荐内镜下经十二指肠乳头取石为治疗复发性胆总管结石的首选方法[3]。但是对于年轻患者、结石＞1.5cm的患者并不适宜；另外内镜下经十二指肠乳头取石被认为会破坏十二指肠乳头结构及功能，可能增加术后并发症的发病率。近年来，腹腔镜下胆总管探查（LCBDE）的技术逐渐成熟，现已成功用于复发性胆管结石患者，联合胆管一期缝合，具有取石成功率高、创伤小、恢复快等优点并且不损伤十二指肠乳头功能，挑战了内镜治疗首选地位[4-6]。

目前大多数研究认为LCBDE 和ERCP/EST 两种术式治疗胆总管结石患者的疗效是相当的[7-9]。但是，对于结石较大且较多患者，内镜成功率明显降低，且术后并发症发生率显著升高[10]。本研究腔镜组的结石数量及大小要大于内镜组，然而组间差异无统计学意义，可能与本研究样本量相对较小有关。本研究中有3 例患者内镜取石失败转行LCBDE 成功取石，但两组失败率差异无统计学意义（P ＞0.05）。尽管内镜组的年龄平均值大于腔镜组，但两组患者年龄并无统计学差异，对于高龄患者（年龄＞80 岁），内镜能避免麻醉条件下心肺功能不全的风险，而且患者也更容易接受，因此临床上应用更广泛。

文献报道两种方法的并发症发生率相当，内镜组术后更易并发胰腺炎及消化道出血，而腔镜组易并发胆漏[7，11]。本研究中内镜组总并发症发生率为23.3%（7/30），高于文献报道3%～15%[12]，其中主要为并发胰腺炎，这可能与本研究较多地使用EPBD扩张乳头压迫了胰管有关。腔镜组并发胆漏1 例，手术并发症发生率为3.3%，低于内镜组（P＜0.05），这个得益于目前腹腔镜及麻醉技术的明显提高。

本研究内镜组手术时间明显短于腹腔镜组（P＜0.05），原因在于腔镜组需分离腹腔黏连寻找胆管，分离较为困难。因此对于高龄患者、不能耐受较长时间手术和麻醉风险较高的患者，内镜具有明显优势。笔者认为腔镜手术术前根据影像学皮肤投影胆总管位置，术中以暴露胆总管为目的，减少不必要的广泛黏连分离，可以明显缩短手术时间；如果胆总管有较多结石时，可使用胆道冲洗或球囊方法取石，避免胆道镜单颗反复繁琐取石，均可以缩短腔镜手术的时间。国内文献报道联合腹腔镜胆囊切除的胆总管结石治疗中，LCBDE 组疼痛要轻于ERCP/EST 组[13]。本研究中内镜组不需要腹壁打孔，疼痛主要源于乳头扩张和胃肠道的内脏神经痛，发现EPBD 乳头扩张的疼痛较明显，尤其是取大结石时，内镜组的内脏神经痛更明显；但两组间术后使用镇痛药次数并无统计学差异（P ＞0.05）。

本研究两组住院时间差异无统计学意义（P ＞0.05）。腹腔镜组患者的住院时间主要取决于引流管留置时间，若缩短引流管留置时间或允许患者带管出院，可明显缩短住院时间。在治疗费用方面，内镜组多使用一次性导管、球囊、网篮等，材料费用高，而腔镜组则涉及到麻醉费及超声刀使用，总体上两组费用持平。结石复发率是评价复发性胆总管结石治疗的重要远期效果指标。目前文献报道胆总管结石术后的远期复发率在10%以上[14]。近年来，临床上逐渐重视对十二指肠乳头功能的保护，认为内镜EST是一种破坏性手术，会损伤Oddi括约肌功能，破坏胆道无菌环境，显著增加反流性胆管炎的发生率，而胆道感染又是胆色素结石形成的重要原因[15]。本研究中腹腔镜组无结石复发，内镜组1 年内结石复发率是3.57%，与既往报道基本相符。后续将继续扩大样本量并进一步完善随访对两种方法的远期效果进行分析报道。