失效模式和效应分析流程管理对院前急救效率、不良事件及护理质量的作用

杨希文

聊城市人民医院院前急救部 252000

院前急救是指对急危重症患者在院外实施的急救措施，是急诊医疗服务的前沿阵地和急诊医疗系统中重要组成部分，院前急救质量对后续院内抢救效果具有关键作用，甚至直接关系到患者的生存和预后〔1〕。近年来，随着医疗技术服务水平的不断提高，对院前急救工作的要求也越来越高，急救护理作为整体急救工作的重要组成部分，其护理质量的高低与患者急救效果和预后也密切相关〔2〕。然而，院前急救工作中不可预料因素较多，受患者病情、医疗环境、急救速度、急救技术支持等多种因素的制约，且临床中还尚未形成规范的院前急救流程体系〔3〕。失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是一种具有前瞻性的风险评估模式，主要是通过组建团队对系统的某个流程中可能发生的失效行为进行量化评估，分析出原因和影响，然后为避免失效提出和制定针对性的改进策略，以及减少流程中风险事件的发生，该模式的本质是持续质量改进〔4〕。目前FMEA在国内外多个领域被广泛应用，在国内护理领域中的应用主要集中于提高护理安全，预防不良事件和规范护理流程，且该模式被证实在以上护理领域具有较好的应用前景〔5〕，但该模式在院前急救护理流程中的应用和效果还尚未出现确切的报道。本研究旨在探讨失效模式和效应分析流程管理对院前急救效率、不良事件及护理质量的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样的方法选取聊城市人民医院2020年12月至2021年6月院前急救的患者200例为试验组，男116例，女84例；年龄7～76岁，平均(46.74±6.37)岁；内科急症78例，外科急症82例，其他40例。同时选取该院2020年6月至2020年11月院前急救的患者200例为对照组，男112例，女88例；年龄6～77岁，平均(47.23±6.45)岁；内科急症75例，外科急症83例，其他42例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则(知情原则和保密原则)，且经我院伦理委员会批准同意。两组患者性别、年龄、疾病种类等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1确定主题，组建团队院前急救主要是指在院外环境中对各种急危重症患者进行现场救护，转运及转运途中监护，按照失效模式和效应分析(FMEA)步骤，确定本次研究主题为“院前急救流程管理”。由研究者负责，与院前急救管理小组成员共同组成研究团队。团队组建后对全体组员进行研究相关培训，团队经过培训后负责对院前急救小组全体医护人员进行授课，授课内容包括失效模式和效应分析的相关知识，工作步骤和具体应用，急危重症患者安全管理，急危重症患者风险评估量表，研究干预措施等。每个月进行4次授课，授课目标需达到急诊医护人员全面理解掌握相关知识和技能。

1.2.2失效分析 ①小组成员针对目前急诊中制定的院前急救护理流程进行深入讨论，目前院前急救流程总体包括接收急救信息-出车反应-救护车出车-现场救护-转运与途中监护-安置入院6大流程(其中救护车出车环节与护理人员无关)，在临床各大文献数据库中以“院前急救流程”“院前急救管理”“院前急救护理”等关键词检索2017年以后的相关文献，筛选出与护理相关的失效环节。②对院前急救团队所有医护人员进行调查，选取《院前急救指南》中基础知识，医疗急救和急救技术等相关内容对医护人员进行考核，对考核试卷中回答准确率低于60%的相关问题认定为可能会发生的失效模式。③邀请参与研究的院内领导以暗访的形式对院前急救护理流程进行跟踪调查，记录从接收急救信息到转运过程中各个环节的急救措施的实施情况。④对从上述方法中得到的失效模式进行汇总分析，运用根因分析法从医护人员、医疗设备、医疗环境、急救能力、患者因素等方面分析失效原因，制定相应的改进措施。由研究者负责监督，每周抽查各项措施落实情况，每月汇总相关问题，针对问题及时解决，做到持续质量改进。见表1。

表1 院前急救流程管理中失效模式、原因和改进措施

1.3 评价指标

失效模式和效应分析流程管理实施前后对比两组患者出车时间(收到急救信息到救护车出发执行任务)、急救成功率(患者从院外急救到院内急救后生命得以挽救最终出院)、不良事件(急救用物不足，供养中断，管道脱落，仪器故障，呼吸心脏骤停，担架坠落等)。院前急救结束后由患者和家属对院前急救护理工作满意度进行评分，包括救护车出车、现场救护水平、服务态度等，总评分100分，得分越高表明患者满意度越高。统计两组患者护理投诉发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组FMEA流程管理实施前后急救效率

试验组患者平均出车时间明显短于对照组(P<0.05)，急救成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组FMEA流程管理实施前后急救效率

2.2 两组FMEA流程管理实施前后不良事件发生情况

试验组患者院前急救过程中不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 FMEA流程管理实施前后两组不良事件发生情况〔n(%)〕

2.3 两组患者FMEA流程管理实施前后护理满意度和投诉率

试验组患者护理满意度评分明显高于对照组(P<0.05)，投诉率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者FMEA流程管理实施前后护理满意度和投诉率

3 讨论

院前急救是急诊医疗服务体系中的首要环节，也是急诊医学中最为薄弱的部分，院前急救对于突发危重症疾病或意外事件的患者来说十分重要，与患者能否坚持到院内全面急救，生命能否延续密切相关〔6-7〕。院前急救护理是院前急救整体工作的重要内容，其护理质量的高低与院前急救能否成功有很大关系，因此在院前急救的各个流程中，应该加强对急救护理质量的控制〔8〕。

临床相关研究指出，在医疗护理服务中大多医疗护理不良事件的发生与其不完善的系统和流程有很大关系〔9〕。本研究通过失效模式和效应分析对院前急救护理流程进行改进，结果显示，试验组患者不良事件发生率明显低于对照组，表明FMEA可有效减少院前急救过程中的不良事件。FMEA对减少不良事件的效果已经得到了临床认可和研究的证实，翟祎等〔10〕运用该模式对消化内镜检查患者护理流程进行改进后显示，患者检查过程中护理安全不良事件大大减少。刘晓娣〔11〕研究指出，失效模式与效应分析重点关注对某一事件或某一流程进行“事前预防”而非“事后纠正”，更加关注系统和流程的缺陷。本研究基于该模式对院前急救护理流程进行优化管理，从接到呼救信息开始，到患者安置入院，这一过程中还包括出车反应、救护车出车、现场救护和转运与途中监护等环节，通过多种方式寻找出每一环节中的高风险问题和薄弱区域，然后针对性的制定出应对策略，从而最大限度地降低流程中的风险事件。

护理满意度是评估护理质量的重要指标，本研究结果显示，试验组患者急救护理满意度明显高于对照组，投诉率明显低于对照组，表明基于FMEA进行院前急救护理流程管理可有效提高其护理质量。识别失效模式是实施FMEA的首要步骤，本研究通过失效分析发现，在院前急救护理流程中，信息沟通，人员物资配备、急救水平，转运能力等均是影响院前急救护理质量的关键。而在临床中院前急救这一特殊急救形式由于现场条件受限和患者病情变化风险较高，而患者和家属对急救的期望较高，在这种不对等的情况下，容易发生护患纠纷，影响患者和家属对急救的配合和急救工作的认可。佟贵权等〔12〕研究指出，在对危重症患者院前急救中加强与患者和家属的沟通，对患者和家属进行有效的沟通和安抚稳定，能够有效降低医疗风险，提高护理满意度。

临床相关研究指出〔13〕，急危重症患者的院前抢救关键在于及时，有效缩短急救反应时间对改善患者预后至关重要。本研究结果显示，试验组患者出车时间明显短于对照组，急救成功率明显高于对照组，表明基于FMEA进行院前急救护理流程管理可有效提高急救效率和成功率。临床相关研究指出〔14〕，失效模式与效应分析能够在很好的暴露出来流程中的缺陷和管理上的漏洞，通过对风险的分析，制定出相应的措施，最终促进流程的优化和改进。在院前急救过程中出车速度是影响急救速率的关键，而能否及时出车、与物资携带、人员配备、车辆完好等问题相关。本研究在失效分析显示，在出车环节中上述方面都存在一定问题，而通过加强对车辆，物资的检修和管理，通过专人专管做到随时备用的状态，这一举措能够避免在出车前浪费较多时间准备物资和检查车辆，从而有效缩短了出车时间。此外，通过优化其他环节，配备充足的物资和优质的随车救护人员，加强对医护人员急救能力的培训，保证急救医护人员在复杂的环境中也能够准确评估患者病情，及时落实各项现场救护措施，最终能够促进急救成功率的提高。周秀红等〔15〕研究也指出，通过失效模式与效应分析对急诊心肌梗死患者的急救护理流程进行优化，能够有效提高急诊护理人员的工作效率，缩短急救时间，降低患者死亡率。

综上所述，基于失效模式和效应分析对院前急救护理工作流程进行改进，可有效提升急救效率，减少不良事件和患者投诉率，提高急救成功率和患者满意度，该模式值得在临床中推广应用。

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