临床报告文档统一管理平台建设的探索与实践

刘姗娜,沈玉强,吴雪娇,朱新建,周庆利

(浙江大学医学院附属第四医院,浙江省义乌市 322000)

病案管理是医疗质量安全管理的重要组成部分[1],实现病案无纸化、全流程闭环管理对医院数字化转型和精细化管理起到非常重要的推动作用,尤其是大量的临床报告文档,在病案管理中显得尤为关键。在智慧医院建设的进程中,已经建成了各种不同规模、不同类型的临床信息系统,接入了各种不同种类、不同接口方式的医疗设备,其产生的影像类文档及非结构化临床文档种类繁杂、数量巨大,迫切需要建立一个临床报告文档统一管理平台,实现报告文档资源的整合再利用。通过采用统一的标准,实现不同类型、不同系统、不同接口的报告统一接入,以最大限度促进临床报告文档的深度融合,实现信息交互及共建共享,优化现有流程,降低人工成本,提高工作效率。

1 发展现状

1.1 存在问题

随着医院信息化程度的不断提升及业务规模的不断扩展,医院使用的临床信息系统不断增加,产生的临床报告文档非常庞大,而目前的普遍现状就是科室自治,各个科室使用的报告系统也不尽相同,无法互联互通,存在技术壁垒[2]。医院现有医学影像存档与通讯系统(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)、放射信息管理系统(Radioiogy Information System,RIS)、实验室信息系统(Laboratory Information System,LIS)、心电电生理系统、病理系统等产生的报告模板不一致,缺乏统一的标准,无法进行关联、集成、融合并深度应用。因为缺乏临床报告文档统一管理平台,医院无法集中查阅并打印报告,使用科室需要登录多个系统才能打印患者的全部报告,更有甚者,单机版医疗设备仅支持单台设备打印,导致患者需要到各个不同的科室打印所需报告,无法更好地落实“最多跑一次”服务理念。临床报告文档的不集中,导致医院职能部门无法统一管理,权责不明确导致管理机制落实不到位,相关制度不健全导致不能更好地执行,存在管理盲区;相应地,医院需要投入更多的人力、物力和财力,才能进一步推进实施病案的高质量管理[3]。

1.2 优势分析

1.2.1 提高意识,更利于政策落实。2016年底,浙江省提出“最多跑一次”改革,围绕“以患者为中心”的服务理念,让数据多跑路,让患者少跑腿,真正实现让老百姓省心更省钱。2018年,国家卫健委提出了《医疗质量安全核心制度要点》[4],鼓励推行病历无纸化,加强无纸化建设,全面推进数字化改革,积极探索智慧服务和智慧管理的高质量发展模式,不断深化病案无纸化的精细化管理。

1.2.2 集中资源,更利于科室管理。随着人们健康意识的不断提高,患者对个人的健康档案也越来越重视,就医过程中产生的各类文档的管理就显得尤为重要。临床报告文档是医疗过程中非常重要的一类文档,历次检查检验的结果指标及趋势,可以帮助患者更好地进行健康管理,预防疾病。医院在信息化的建设过程中,不断接入各式各样的检查检验设备,以帮助医生和患者更好地检查和诊断,其产生的临床报告文档日益剧增。只有通过文档资源集中管理,才能满足患者日益增长的健康需求,才能提高临床医生的工作效率,才能加强相关部门的制度落实。

1.2.3 优化流程,更利于信息利用。随着医院信息化水平的提升和电子病历系统的建设,临床文档的集成、共享与归档的重要性更加突显。优化医院现有流程,使检查检验报告实现电子化,打通不同系统之间的技术壁垒,消除存在的信息孤岛,从而实现检查检验信息数据的互联互通。临床报告文档统一管理平台作为医院的重要支撑系统,通过集成所有报告文档,满足医院各科室间、区域各医院间的共享调阅,深入整合报告数据并展示,为医生提供便捷、统一的浏览界面。

1.2.4 统一标准,更利于集成共享。国家卫健委《远程医疗信息系统建设技术指南》[5]强调了病历共享的重要性,需要实现共享文档生成、目录注册、目录检索、文档提供等功能,涉及病历摘要、住院医嘱、检查报告、检验报告等文档。现阶段,临床业务系统种类繁多,各个系统间报告结构也不统一,尤其是产生的大量非结构化报告文档,需要一个标准化、通用化的管理平台,实现报告数据的集成、共享与归档。通过建立统一的标准,利用PDF报告文档的XDS/XDS-I共享方式[6],实现患者跨科室、跨院区诊疗,为临床诊断和统计管理等提供更深入的信息应用。

2 构建与实施

2.1 总体框架设计

医技科室所产生的图像和文档数据是医院的巨大财富,是构建医院大数据中心不可或缺的重要组成部分。通过将放射科、超声科、内镜室、病理科、检验科、心电图室、耳鼻咽喉科等所有检查检验图文报告数据接入临床报告文档统一管理平台,实现多元化数据采集、集成共享、集中存储、统一视窗展示,满足不同人群的浏览查看和调阅分析,支持检查检验数据互认共享,支持临床辅助决策,推进医院数字化发展进程。临床报告文档统一管理平台系统架构如图1所示。

图1 临床报告文档统一管理平台系统架构图

2.2 关键技术介绍

利用PACS成熟的海量图像归档存储技术,延伸到影像与临床报告文档大数据管理,采用集成医疗环境(Integrating the healthcare Enterprise,IHE)的跨企业级文档共享技术架构(Cross-Enterprise Document Sharing,XDS)和医学影像存储与归档技术[6],根据医学数字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine,DICOM)技术和卫生信息交换标准(Health Level 7,HL7)[7],对医疗影像和临床报告文档等以标准协议形式统一接口,统一存储,方便第三方影像信息系统集成,更利于其他医疗信息系统快捷地获取数据,从而构建一个统一视窗、强大的、多层次的、独立于厂商的临床报告文档库和无缝对接的影像交换核心平台,支持多元化数据采集、归档、调阅分析,形成以患者为中心的诊疗闭环,最终建成一个基于标准的、可互操作的跨学科跨系统的临床数据生态系统。

XDS-I技术[6]的基本理念就是通过电子商务扩展标记语言(E-Business Extension Markup Language,ebXML)标准来实现共享文档的注册、查询和提取,同时增加了影像信息的交互共享,利用分布式存储和集中式影像文档索引以减轻数据库的压力,节省存储空间,缓解应用瓶颈,提高共享利用的效率,其技术架构如图2所示。

图2 临床报告文档统一管理平台技术架构图

2.3 需求调研

现有医院产生图文报告的形式主要有DICOM格式,如骨密度、人体成分分析等;不同系统产生的结构化报告,可输出PDF格式,如放射、超声、内镜、心电、病理、检验等;各种单机版设备产生的非结构化报告,输出Word、图片等格式,如阴道镜检查、真菌检测、心理评估、睡眠呼吸监测、骨髓报告等。

医院各个系统产生的图文报告分散在各个科室,使用者需要通过不同的途径才能获取到所需的报告。医务工作人员对于已电子化的图文报告,可通过医院大数据中心、医院信息系统(HIS)、PACS/RIS、LIS等各个系统进行查看,而纸质版报告则需要跟相应科室或病案室借阅,既费时又容易丢失,不利于管理,无法保证安全[8-9]。患者如需查阅个人报告,仅可通过微信服务号查阅部分图文报告,如需打印纸质版报告,则需要到相应科室人工打印或部分实现自助机终端自助打印,无法实现一键式查阅并打印,往往搞得晕头转向,满意度不高,就医体验感下降[2]。职能科室管理部门无法统一数据来源,对于统计分析难度很大。因此,迫切需要建设临床报告文档统一管理平台,集成所有调研科室产生的图文报告,开放给管理人员、医务人员、患者等不同对象进行共享利用,提高管理效能、诊疗效率以及患者满意度。

2.4 技术实现

2.4.1 数据采集。患者基本信息和检查项目医嘱以HL7标准协议通过集成平台传到临床报告文档统一管理平台,同时检查报告结果通过集成平台进行回传,实现报告消息推送。对接短信平台,完成报告后推送短信消息至患者端。检验、病理、电生理等非DICOM格式的图文报告,可通过WebService接口集成第三方报告系统,以实现数据的有效共享。单机版检查设备[10]若直接生成DICOM图片的,通过对接AE Title、Port端口号、IP地址,实现影像报告的接入;若是生成Word或JPG等图片格式的,则通过虚拟打印机进行数据格式转化或另存为PDF格式,同时将文件路径保存至数据库中,以便临床报告文档统一管理平台进行调用。若第三方报告均无法通过以上方式采集,则配置高拍仪或者扫描仪,将纸质报告进行扫描转换成PDF后再通过上述方式之一完成。

2.4.2 功能设计。通过构建全院级医疗影像及临床报告文档统一管理平台,分别部署统一影像和报告文档存储中心,应用患者关联检查报告的集中式索引以及影像和报告文档分布式存储的技术架构,实现临床图文报告的集中存储及互联互通。同时,构建影像信息系统,增加报告文档发布子系统,接入各类异构影像信息系统,实现临床医技科室各类图文报告的统一归档功能。通过统一标准进行系统集成,引入云存储技术,方便实现医共体等区域影像及报告的数据共享。在不同科室间或区域医疗机构内,实现外院访问以及区域医疗影像和报告信息的共享,为远程医疗提供更便捷、更全面的健康数据支持,从而实现分级诊疗。

临床报告文档统一管理平台通过医技图文报告的集约式管理,设计统一界面进行浏览展示,可以帮助医务人员或患者轻松获得影像和报告。面向医务人员和广大患者,提供 PDF报告浏览和打印功能,可在医疗健康大数据中心和HIS等第三方平台实现一键式浏览调阅。另外,提供自助机报告打印服务,方便患者自助打印报告;支持网站或手机等终端查询,主动推送检查检验结果至患者端。基于临床报告文档统一管理平台,开通历史病历扫描或拍摄功能,进一步推动数字病案的建设。

3 应用成效

3.1 节约经济成本

临床报告文档纸质版主要是面向患者和病案室,患者就诊需要打印各种检查检验图文报告单,医生才可以进一步确诊,而病案室则需要纸质版进行归档。建设临床报告文档统一管理平台,可以集成各种医技科室检查检验图文报告,生成电子版,进而推进数字病案建设。患者也无需再拿着各类医技检查检验报告单到处跑,直接可以在手机端调阅查看,医生实现电脑端查看,由此可以解决纸张成本和耗材成本。

3.2 提高工作效率

通过建设临床报告文档统一管理平台,集成临床所有结构化、非结构化以及单机版报告,支持共享调阅、查询统计、批量打印、临床决策,加强临床报告精细化管理,减轻临床医务人员和病案室等工作人员的工作量,不断提升工作效率。统一视窗展示,查看患者检查检验病历无需再打开多个软件窗口,通过不同软件系统进行查阅或打印,直接在临床报告文档统一管理平台界面进行展示,不断提升使用人员的满意度。

3.3 建立统一标准

基于XDS/XDS-I技术架构,建立统一存储标准和统一接口标准,有利于第三方信息系统的集成,实现报告共享从数据记录级往文档级的跨越。通过建立基于标准、统一视窗、多层次、独立于厂商的全院临床报告文档及影像统一管理平台,有助于互联网云应用、远程医疗及区域病历共享应用,推动居民健康管理,进一步提升患者满意度。

3.4 挖掘数据价值

临床上各类检查检验报告具有很高的研究价值,利用大数据技术挖掘数据的价值,有助于质量管理分析、医疗过程追溯、医院管理统计分析、疾病诊疗决策支持,进一步实现临床数据的统计分析,辅助科室及医院管理层进行决策分析。建设临床报告文档统一管理平台,推动医院数字病案的深入建设,协助科研教学的病例检索,实现健康大数据的统一管理,促进医疗质量的持续改进和医疗服务水平的不断提升,提高医院社会效益和经济效益。

目前,我院已经集成近30类检查检验报告,逐步接入临床报告文档统一管理平台,提供统一存储和管理,并且支持统一输出,输出端口包括微信、支付宝、手机、二维码、自助机和电脑等,实现临床报告文档的统一、精细化管理。临床报告文档统一管理平台可以有效降低医院成本,消除不同系统间的技术壁垒,有效促进数据共享和互联互通,是实现数字病案无纸化管理的重要过程。

通过建立统一标准,利用PDF报告文档的XDS/XDS-I共享方式,实现多元化数据采集、集成共享、集中存储、统一管理、统一视窗展示,满足不同人群的浏览调阅和统计分析,支持检查检验数据互认共享,支持临床辅助决策,实现患者跨科室、跨院区诊疗,为临床诊断和统计管理提供更深入的信息应用。利用分布式存储和集中式影像文档索引方法,减轻数据库压力,节省存储空间,缓解应用瓶颈,提高共享利用的效率,从而提高医务人员的工作效率,提高患者满意度。基于临床报告文档统一管理平台,深入挖掘临床报告数据的价值,汇聚到临床大数据中心,推动医教研融合应用发展,进一步促进医院数字化发展进程。