嗅觉刺激对减轻新生儿操作性疼痛有效性的Meta分析

赵宏霞,马 岩,余兴梅,王小芹

(1.西安交通大学第一附属医院护理部,陕西 西安 710061;2.赤峰市医院护理部,内蒙古 赤峰 024000)

国际疼痛协会认为“疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验,与实际或潜在的组织损伤有关”[1]。美国疼痛协会,将其列为除“体温、脉搏、呼吸、血压”之外的第五项生命体征[2]。以往研究认为早产儿不能感觉到疼痛,随着研究不断深入,发现婴儿在胎龄26周后就能感受到疼痛[3]。调查显示每个住院新生儿可能经历10～16次/d采血、穿刺、插管及吸痰等疼痛性操作[4]。长时间、反复暴露于多种疼痛性操作中可能会导致机体对于组织损伤的反应增强,疼痛阈值下降,严重者对新生儿未来神经、行为的发展产生长期影响[5]。因此,新生儿的疼痛管理至关重要。目前,预防和减轻婴儿疼痛的方法主要包括药物和非药物干预。应用药物控制新生儿疼痛显著效果,可能造成药物依赖、呼吸抑制等诸多不良反应[6]。相比之下,非药物干预较为安全,且简单易行,有研究通过刺激新生儿的视觉、听觉、触觉、味觉和嗅觉的一种或多种感觉来减轻患儿的侵入性疼痛[7]。大量研究发现通过嗅觉刺激来缓解患儿的疼痛体验效果明显。部分报道称上述干预较常规护理干预优势并不突出[8]。因此,本研究基于国内外嗅觉刺激的相关研究,运用Meta分析的方法,探究嗅觉刺激对新生儿操作性疼痛的管理效果,以期为临床实践提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 (1)研究类型 嗅觉刺激对新生儿操作性疼痛的随机对照研究。(2)研究对象:37周和≥28周出生的早产儿;或者≤42周和≥孕37周的足月儿;接受以下侵入性操作:气管插管、机械通气、足跟采血、胃管置入、静脉穿刺、动脉穿刺、外周静脉置管、外科换药、吸痰、去除黏性胶布等致痛性操作。(3)干预措施:试验组患儿接受各种类型的嗅觉刺激,如母乳气味、羊水气味、母亲体味、薰衣草气味、香兰素味等。对照组为常规护理措施或空白对照。(4)结局指标:主要结局指标:疼痛:疼痛调节(指新生儿调节操作相关疼痛及压力的能力,亦称自动调节系统,即婴儿从疼痛刺激恢复至操作前的能力。评估节点为疼痛操作结束后)。次要结局指标:操作过程中的心率、血氧饱和度、哭泣持续时间

1.1.2 排除标准 (1)其他结合感官刺激的多模式干预;(2)非英文及中文的文献;(3)文章重复发表;(4)无法获取原始文献;(5)文献数据不完整无法进行合并者;(6)综述。

1.2 文献检索策略计算机检索知网、维普、万方、CBM、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、CINAHL及Scopus等数据库,搜集嗅觉刺激对减轻新生儿操作性疼痛效果的随机对照试验,检索时间为建库至2021年8月31日。此外追溯纳入参考文献及灰色文献,保证查全率。英文检索策略为:Infant* OR "Newborn Infant*" OR Newborn* OR Neonate* OR preterm OR "term infant" OR "term infant*" OR "term neonate" OR "full-term neonates" OR "term infants" AND "Milk,Human" OR "Lavandula" OR "Vanilla" OR "Amniotic Fluid" OR "formula milk" mother’s OR natural AND"Odorants" OR Odorant* OR Aroma OR Aromas OR Scents OR Scent OR Fragrance OR Fragrances;中文检索策略为:(“早产儿”OR“足月儿” OR “新生儿”)AND(“嗅觉刺激”OR“薰衣草味”OR“配方奶粉味”OR“羊水味”OR“香草味”OR“羊水味”OR“母乳味”OR“香兰素味”)。

1.3 文献筛选和资料提取采用Endnote X9对文献进行管理。由2名接受过循证护理培训的研究者严格按照纳入与排除标准独立完成文献筛选和信息提取,然后再进行交叉核对,如遇分歧,则经第3方裁决。提取的信息内容主要包括研究者姓名、发表时间、国家、试验组/对照组人数、研究对象年龄、性别、致痛性操作、干预场所、干预措施、结局指标。

1.4 文献质量评价随机对照试验采用 Cochrane 手册5.3.0版评估纳入研究风险偏倚,评价内容包括随机分配方法、分配隐藏、盲法、数据结果的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。研究者对每个评价项目用“偏倚风险高”、“偏倚风险低”、“不清楚”进行评价。纳入研究完全满足7个质量评价指标,评级为A;若部分满足,评级为B;若完全不满足,评级为C,不予纳入本研究。质量评价过程由2位研究者独立进行,意见不一致时由第 3 名研究者决定其等级评定。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行统计分析。采用卡方检验和I2分值进行异质性检验,若各研究结果间无统计学异质性(P>0.1,I2<50%),选用固定效应模型进行分析;若存在统计学异质性(P≤0.1,I2>50%),则采用随机效应模型进行分析,并根据嗅觉刺激干预的气味种类进行亚组分析。由于本研究结局指标均为连续型变量,均数差(MD)及标准化均数差(SMD)为效应指标,95% 置信区间(95%CI)为效应分析统计量。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索获得文献524篇,利用Endnote X9去重后获得文献372篇,其中英文文献365篇,中文文献8篇,经逐层筛选最终纳入15篇英文文献,且15篇均为随机对照研究;文章筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

表1续表

表2 文献质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 嗅觉刺激 VS 标准护理

2.3.1.2 疼痛调节 共12项研究[3,5-8,10-11,13-17]报告了嗅觉刺激对新生儿疼痛调节的影响,研究间存在异质性(I2=92%,P<0.001),采用随机效应模型。结果显示:嗅觉刺激对减轻新生儿疼痛调节效果显著(SMD=-1.08,95%CI(-1.59,-0.58),P<0.001),详见图2。亚组分析,母乳气味能够有效缓解新生儿疼痛反应(SMD=-1.59,95%CI(-2.41,-0.77),P=0.001);羊水气味、薰衣草味对减轻新生儿疼痛调节效果不显著(SMD=-0.32,95%CI(-0.64,-0.01),P=0.05)、(SMD=-0.42,95%CI(-0.95,0.11),P=0.12),详见图3。母乳体味仅纳入1项研究,做定性描述,研究结果显示母亲体味对新生儿疼痛调节无显著影响(P>0.05)。

图2 嗅觉刺激对新生儿疼痛调节效果的Meta分析

图3 不同嗅觉刺激对减轻新生儿疼痛调节效果的亚组分析

2.3.1.3 心率 共4项研究[6-7,13,15]报告了嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中心率的影响,研究间存在异质性(I2=93%,P<0.01),采用随机效应模型。结果显示:嗅觉刺激不能减轻新生儿疼痛性操作过程中的心率(MD=-4.19,95%CI(-12.43,4.05),P=0.32),详见图4。亚组分析,母乳气味不能降低新生儿疼痛性操作过程中的心率(MD=-7.32,95%CI(-17.62,2.97),P=0.16)。羊水气味及薰衣草味仅纳入1项研究,采用定性描述,研究结果显示羊水味对降低新生儿疼痛操作过程中的心率效果显著(P<0.05),但薰衣草味降低患儿的心率效果并不显著(P>0.05),详见图5。

图4 嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中心率变化影响的Meta分析

图5 不同嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作中心率变化影响的亚组分析

2.3.1.5 哭泣持续时间 共6项研究[3-5,8-9,15]报告了嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中哭泣持续时间的影响,研究间存在异质性(I2=94%,P<0.001),采用随机效应模型。结果显示:嗅觉刺激可缩短新生儿疼痛性操作过程中的哭泣持续时间(MD=-15.84,95%CI(-29.81,-1.88),P=0.03),详见图6。亚组分析,母乳气味、羊水气味对缩短新生儿疼痛性操作时的哭泣时间效果不显著(MD=-36.96,95%CI(-89.68,15.76),P=0.17)、(MD=0.22,95%CI(-8.54,8.98),P=0.96),香兰素仅纳入1项研究,采用定性描述,研究结果显示香兰素对稳定新生儿致痛性操作中的哭泣持续时间无显著影响(P>0.05),详见图7。

图6 嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中哭泣持续时间影响的Meta分析

图7 不同嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中哭泣持续时间影响的亚组分析

2.3.1.7 血氧饱和度 共6项研究[6-8,13,15-16]报告了嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中的血氧饱和度的影响,研究间存在异质性(I2=78%,P<0.001),采用随机效应模型。结果显示:嗅觉刺激可提高新生儿疼痛性操作过程中的血氧饱和度(MD=0.73,95%CI(0.08,1.38),P=0.03),详见图8。亚组分析,母乳气味对提高新生儿疼痛性操作过程中的血氧饱和度效果显著(MD=0.83,95%CI(0.04,1.62),P=0.04),羊水气味对提高新生儿疼痛性操作过程中的血氧饱和度效果不显著(MD=1.52,95%CI(-2.74,5.78),P=0.48),详见图9。薰衣草味及母亲体味仅纳入1项研究,其结果显示薰衣草味对改善新生儿致痛性操作过程中血氧饱和度效果显著(P<0.05),而母亲体味对其过程中血氧饱和对无明显影响(P>0.05)。

图8 嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中血氧饱和度影响的Meta分析

图9 不同嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中血氧饱和度影响的亚组分析

3 讨论

3.1 纳入研究方法学质量较高本研究纳入15篇文章,5篇文献质量等级为A级,10篇文献质量等级为B级。14项研究报告了具体的随机分组方法,6项研究并未报告分配隐藏,6项研究未阐述研究对象实施盲法,6项研究对干预者未实施盲法,7项研究未对结局测量者实施盲法。所有研究均明确规定了纳入与排除标准,并描述了试验组、对照组的性别、年龄等基线资料,故本次研究纳入文章整体质量较好。

3.2 嗅觉刺激对新生儿操作性疼痛的改善效果较为明显研究结果显示嗅觉刺激对新生儿操作性疼痛缓解较常规护理效果更佳,这与Clifford-Faugere等[18]研究结果基本一致。其原因是新生儿在不愉快或压力情况下,嗅觉刺激有利于患儿恢复平静,以减少其体能消耗。新生儿对母乳气味尤其敏感,该气味致使患儿负面的生理反应减少,产生安全感,以适应不同的生存环境[19]。有报道称嗅觉与诸多运动和情绪反应的形成有关,不良的气味导致婴儿产生不愉快感,但香味会增加新生儿的积极反应[3]。薰衣草已被证实具有抗菌、肌肉放松、镇静、镇痛作用[20]。因此,针对某些无法亲自哺乳的新生儿母亲,在此类操作过程中可以使用薰衣草来降低患儿的不舒适感。本研究中羊水气味、母亲体味等并未对新生儿操作性疼痛产生影响,与以往研究结论不一致,分析其原因是纳入涉及上述两种气味的研究较少,干预时间及干预方式存在较大差异有关。有待后续研究进一步深入探索其对新生儿操作性疼痛的缓解作用。

3.3 嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中各项生理指标存在影响生理指标能够辅助评估新生儿在接受操作过程中的压力程度,即在某些复杂的生理条件下,生理参数的不稳定性恰能够反映出新生儿的应激反应[21]。本研究结果显示嗅觉刺激对新生儿疼痛性操作过程中心率、哭泣持续时间、血氧饱和度影响,与Jebreili等[11]研究结果基本一致。有效的嗅觉刺激对新生儿起到安抚作用,能够稳定新生儿操作过程中的心率、提升血氧饱和度,并缩短哭泣持续时间。分析其原因是这种非药物干预能够引起神经肽系统的激活,促进应激源的适应性,并通过增强阿片类活性达到镇痛的作用[22]。研究表明,胎儿-母亲的气味(母乳、身体和羊水的气味)可以减少婴儿的应激反应,包括哭泣和运动活动,特别是那些与母乳分离或疼痛干预的婴儿[23]。此外,有报道称宜人的气味如薰衣草味、香兰素等对婴儿的生理及心理具有舒缓作用,原因是上述气味中可能含有类似苯二氮卓类的物质,故操作过程中婴儿表现的不舒适感较轻,其生理指标也较为稳定[17]。嗅觉刺激不会对婴儿造成伤害或压力,且价廉、易于获得,可以在新生儿在经历疼痛性操作过程中实施,但目前嗅觉刺激在实践过程中尚无统一标准,由此有待后续研究进一步探究。

3.4 局限性与启示本研究存在一定的局限性:纳入研究仅限于中、英文文献;纳入文献的总体质量中等,缺乏多中心、大样本的随机对照试验,且未根据不同人群进行亚组分析,增加了研究结果的异质性。各研究中气味干预、干预时间、患儿经历的致痛性操作(机械吸痰、静脉穿刺、疫苗接种等)差异性较大,仍需大量研究探寻最佳的干预方案。因此,在后续的研究中可以从上述方面着手,制定出科学、可靠的实践方案,为临床决策提供更多的循证依据。