失眠不寐的辨证论治

王豪

不寐的病因病机

1.精血不足 脏腑亏虚，精血不足，神魂失养，是不寐的重要病因病机。首先是体质因素所致，多属先天禀赋不足；其次是久病耗損，阴液营血被伤而渐致；三是误治损伤正气，如热极伤阴、过汗伤津、下伤肝脾、失血伤营等；四是调养失宜，损伤精血，如产后失于调养，或人房太过，精血暗耗等。肾水上济于心，则心火不亢，神魂安定；若肾精匮乏，则心火失济，魂不守舍，则产生不寐。肝藏血，心主血，血舍魂，血养神，营血充盛，神魂安定；若营血不足，则神魂失养，骚动不宁，会发生不寐。正如《景岳全书》所说：“无邪而不寐者，必营血之不足也。”另一方面，肝肾阴亏，则相火易亢而上扰心神，营血不足则心火内炽，神不守舍，发生不寐。精血不足，胆气虚怯，决断失职，神魂不定，也会发为不寐。脏腑亏虚，精血不足，是虚证不寐的直接原因，也是实证导致不寐的病邪产生的基本条件。如痰热、食积往往是脾虚不运所致。

2.情志所伤 七情郁结是造成不寐的重要因素。七情太过，则脏腑受损，神机失养，或郁而化火，扰动神机，均造成不寐。忧愁过度，心血耗伤，血不养心，神不守舍；思虑日久，心血暗耗，气结于脾，运化失司，心脾两虚，神失所养；恼怒抑郁，肝气郁结，条达疏泄失职，魂不守舍；或气郁日久化火，火热扰运神魂，神魂不能安静归舍，游荡飞扬；大恐卒惊，恐则伤肾，气下不升，心肾不交；而惊则气乱，气焰伤胆，决断无权，神魂不宁；或心有所慕，欲念无穷，神驰不收等；均可发生不寐。

3.内邪滞扰 内邪指的是体内产生的致病之邪。主要是痰、饮、热、火、食、瘀等因素，而以痰热为多见。饮食不节，脾胃损伤，运化失司，宿食积滞，壅塞中焦，胃失所降，则睡卧不安。水谷不运，聚湿生痰，蕴久化热，痰热扰心，神魂不宁，发生不寐。外邪侵袭，邪热滞留；或五志化火，痰火相搏；或阴虚阳亢，火热内生，火扰神明，均可发为不寐。

不寐的主要病机不外脏腑阴阳失调，气血失和，病邪滞扰以致神失所养或神不能安。实证多以火、热、痰、瘀、食、郁为主，虚证多以脏腑虚弱、脑神失养为主。但临床上都表现为虚实夹杂，以虚证为多。

不寐的辨治要点

辨脏腑 不寐与心、肝、脾、胆、胃、肾等有关。如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰；脘闷苔腻而不寐，多为胃府宿食，痰浊内盛；心烦心悸、头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交；面色少华、肢倦神疲而不寐，多为脾虚不运，神失所养；等。

辨虚实 不寐虚证多属阴精气血不足，神失所养，临床特点为体质瘦弱、面色无华、神疲懒言、心悸健忘、腰膝酸软、眩晕多梦等，多因脾失健运、肝失藏血、肾失藏精所致。实证为火盛扰神，临床特点为心烦易怒、口苦咽干、便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

治疗原则 不寐实证宜泻其有余，如疏肝解郁、降火涤痰、消导和中。不寐虚证宜补其不足，如益气养血、健脾补肝益肾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神，配合精神治疗，消除紧张焦虑。

不寐的分型论治

1.心火炽盛 心烦不寐、躁扰不安、口干舌燥、小便短赤、口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治宜清心、泻火、安神。方药用朱砂安神丸（《医学发明》）加减：朱砂0.5克，黄连6克，当归9克，生地黄12克，珍珠母（先煎）30克，远志9克，知母10克，甘草6克。水煎服，每日1剂。若胸中懊侬、胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宣通胸中郁火；若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行，以安心神。

2.肝郁化火 急躁易怒、不寐多梦，甚至彻夜不眠，伴有头晕头胀、目赤耳鸣、口干而若、不思饮食、便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。治宜清肝、泻火、安神。方药用龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加减：龙胆草6克，黄芩、栀子、车前子各10克，柴胡6克，当归、郁金各10克，夜交藤20克，生地黄、酸枣仁各15克，甘草6克。水煎服，每日1剂。若胸闷胁胀，善太息，加香附、合欢皮以疏肝解郁；若头晕目眩、头痛欲裂、不寐欲狂、大便秘结，可用当归龙荟丸。

3.心脾两虚 多梦易醒、心悸健忘、神疲食少、头晕目眩，伴有四肢倦怠、面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。可见于外伤或产后失血过多者。治宜补益心脾、养血安神。方药用归脾汤（《济生方》）加减：人参、白术、枸杞子、当归、远志各9克，黄芪15克，甘草6克，夜交藤、酸枣仁、茯神、龙眼肉各12克，木香3克。水煎服，每日1剂。若血虚较甚，加熟地黄、芍药、阿胶；不寐较重，加五味子、合欢皮、柏子仁；脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴健脾理气化痰。

4.心胆气虚 心烦不寐、多梦易醒、胆怯心悸、触事易惊，伴有气短自汗、倦怠乏力，舌淡，脉弦细。治宜益气镇惊、安神定志。方药用安神定志丸（《医学心悟》）合酸枣仁汤（《金匮要略》）加减：人参、远志、石菖蒲各9克，茯神15克，龙齿（先煎）、珍珠母（先煎）各30克，酸枣仁、知母各12克，川芎6克。水煎服，每日1剂。若心悸动甚、惊惕不安，加生牡蛎、生龙骨、朱砂；自汗多，加黄芪。

5.阴虚火旺 心烦不寐、心悸健忘、腰酸足软，伴头晕、耳鸣、遗精、口干津少、五心烦热，舌红少苔，脉细而数。治宜滋阴、降火、安神。方药用黄连阿胶汤（《伤寒伤》）加减：地黄12克，黄连6克，黄芩9克，酸枣仁、芍药各12克，远志、阿胶各9克，鸡子黄1个。水煎服，每日1剂。若心烦心悸动、梦遗失精，加肉桂引火归元，与黄连共用交通心肾，心神可安；彻夜不寐加龙齿、磁石、龙骨、牡蛎；心火甚者加炒栀子、竹叶。此外，朱砂安神丸、天王补心丹也可酌情选用。

6.胃气不和 睡卧不安，辗转反侧，胸脘满闷，不思饮食，恶心泛呕，嗳腐吞酸，大便糟粕不化，舌苔厚腻，脉滑。治宜和胃安神。方药用半夏秫米汤（《内经》）合保和九（《丹溪心法》）加减：半夏、秫米各9克，炒山楂、神曲各15克，茯神12克，陈皮6克，莱菔子15克，石菖蒲6克，连翘、枳实各9克。水煎服，每日1剂。若食积较甚，加谷芽、麦芽；食积化热，加黄芩；便秘，加大黄。

7.痰热内扰 胸闷心烦不寐、泛恶、暖气，伴有头痛目眩、口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热、化痰、安神。方药用温胆汤（《备急千金要方》）加减：胆南星10克，黄连6克，半夏12克，陈皮6克，竹茹、茯苓、栀子各12克，枳实9克，甘草6克。水煎服，每日1剂。若心悸动甚、惊惕不安，加珍珠母、朱砂以镇惊定志；若经久不寐，或彻夜不寐、大便秘结，用礞石滚痰丸降火泻热、逐痰安神；若不寐伴有胸闷暖气、脘腹胀满、大便不爽，苔腻、脉滑，用半夏秫米汤和胃健脾，以决渎壅塞、交通阴阳、和胃降气；若宿食积滞较甚，见有嗳腐吞酸、脘腹胀痛，可加保和丸消导和中安神。

8.瘀血阻滞 夜不能睡，将卧则起，彻夜不宁，胸中闷窒不舒、心悸不宁，舌质暗红，或有瘀斑，脏沉细涩或结代。治宜活血、化瘀、安神。方药用血府逐瘀汤（《医林改错》）加减：桃仁、红花各9克，当归10克，生地黄15克，川芎9克，赤芍12克，珍珠母30克，牛膝9克，酸枣仁12克，枳壳9克，桔梗、柴胡、甘草各6克。水煎服，每日1剂。若烦躁不安，加远志、柏子仁。