引导性反馈模拟教学在高职护理专业综合实训教学中的应用策略

郭靖　周玉华　兰园淞　曾媛　陈萍

【摘要】本文探讨引导性反馈模拟教学在高职护理专业综合实训教学中的应用效果，以高职护理学基础课程为例，对2019级护理专业开展教学以了解效果；经实践，学生的评判性思维大于授课前（P＞0.05），在教育实践的主动学习、多种学习方式、高期望3大维度的赞同率均高达96%以上，模拟设计评估的目标和信息、支持、解决问题、反馈、模拟真实性5大维度的赞同率均高于90%，说明引导性反馈模拟教学广受学生喜欢，且有助于提高学生评判性思维及学习综合能力。

【关键词】引导性反馈 模拟教学 高职护理 护理学基础

【中图分类号】G64 【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2023）12-0153-04

在通常的模拟教学中，教师往往忽略对学生反思的引导，只是在模拟实践后以教师口述的形式总结，或结合录像开展评价，缺乏科学有效的教学设计。学生仍处于被动接受知识和技能的状态，缺乏自我思考的平台，导致产生理论课上的“学”与实践课上的“做”相脱节的问题。引导性反馈（Debriefing）是模拟教学中最重要的组成部分，其主要特点是学习者从引导者获得有效反馈，用语言表达自己的感受、回顾所做的事情，并分享关于这一经历的认知感受。为了探讨引导性反馈在实训教学中的应用效果，本研究以高职护理学基础课程综合实训教学为例，在2019级护理专业开展试行，尝试在教学中重建课堂结构，并以学生为中心，坚持良好判断性的引导性反馈，采取结构化和支持性的引导性反馈方法，激发护生的潜能，发挥引导性反馈教学模式在模拟教学中的优势，进一步增强模拟教学的效果，提升护生的能力。

一、引导性反馈理论概述

根据美国国家护理联盟（National League for Nursing，NLN）的定义，引导性反馈是一种在教师引导下，以学生为中心的双向互动反思性对话。该教学手段目前多用于医疗人员培训中以培养评判性反思、评判性思维、自我评估、分析和临床判断等能力，亦主要用于医学教育中的模拟教学，目的是从学习的经历中获得“有意义的学习”，即促进对思维和逻辑框架、行为框架的构建。引导性反馈中所涉及的人员有模拟的参與者、模拟的观察者、模拟的引导教师以及标准化病人。引导性反馈实际上就是由上述人员中的一人担任反馈思考的引导者，通过陈述事实、陈述“不带个人判断”的观点以及提问等手法，对模拟教学中的学习事件进行反思与讨论，从而达到深化学习效果的一种教学手段。

二、引导性反馈模拟教学的实施

根据引导性反馈理论的理论教学开展一般流程，教学团队将教学划分为课前准备、课中实施和课后评价分析阶段。现以某次我院护理学基础实训课程“输液反应——急性肺水肿应急处理”的课程教学为例阐述授课流程。

（一）课前准备

教学团队首先进行团队集体备课，选定教学内容“输液反应——急性肺水肿应急处理”，编写教学案例：患者李小月，女，68岁，慢性心衰，住院输液治疗时自行将静脉留置针输液开关调到最大。15分钟后，患者烦躁不安、口唇紫绀、大汗淋漓，出现严重的呼吸困难，伴咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰。

教师引导学生梳理已经学习的输液反应——急性肺水肿的相关理论知识：卧位、各种注射法、输液、吸氧、心电监护、输液泵的使用、口头医嘱执行等内容。设置真实的情景场所：心内科病房。协助人员：1名医生、1名患者、1名家属，这些角色均为工作人员扮演。模拟人采用高仿真模拟人（已连接心电监护、已有留置针静脉输液）。

仪器准备：吸氧装置、心电监护装置、输液泵。

物品：灭菌注射水、20%—30%酒精溶液、氧管、止血带、听诊器、急救车、药物（5%葡萄糖250ml、50%葡萄糖20ml、吗啡、呋塞米、西地兰、硝酸甘油等）、注射用物（5ml注射器、50ml注射器、消毒液、砂轮、棉签、治疗盘）、手部消毒液、垃圾桶、利器盒、餐巾纸。

教学团队拟订引导性反馈提纲，在课前分发给学生思考：（1）在医生到达之前，你认为患者出现了什么问题，是通过什么判断的？（2）基于判断进行了什么处理（停输液、摆体位、吸氧），做出这样处理基于什么理由，如何评估处理是否起效，从何判断？（3）医生到达后，给出了什么判断？（4）医生是否开医嘱，何种形式，你当时应该如何执行的？是否记得执行医嘱时的具体情况，这些药物有什么作用？（5）患者出现烦躁不安的原因是什么，应如何安抚患者？（6）在紧急处理过程中，对团队的配合情况评价为何，对这次模拟活动感觉如何，自己的操作是否有可取之处？如果再做一次，那么哪些方面会做得更好，从这次模拟练习中学到了什么？

（二）课中实施

在实训室依次组织学生开展教学，高仿真模拟人设置参数和情景模拟随时间实施路径如下。其中HR表示心率，R表示呼吸次数，BP为血压（毫米汞柱），T为体温，SpO₂为血氧饱和度，ECG为心电图。

1. 0—5min病史采集阶段

监护仪/模拟人初始生命体征——HR：110次/分，R：30次/分，BP：150/100mmHg，T：36.5℃，SpO₂：82%，ECG：窦性。

患者自行停输液、摆体位后生命体征——HR：105次/分，R：28次/分，BP：140/95mmHg，T：36.5℃，SpO₂：86%，ECG：窦性。

吸氧后生命体征——HR：100次/分，R：26次/分，BP：135/90mmHg，T：36.5℃，SpO₂：88%，ECG：窦性。

病人、医生、家属对话、行为文案。家属打铃，焦急地说：“护士，我妈妈突然咳得很厉害，都咳出血了，快来看看怎么回事啊？”护士回答：“好的，马上就来。”并赶到病床前。家属拿出有粉红色泡沫痰纸巾道具展示给护士：“看，这是我妈咳出来的”。护士开展病史采集，应注意考查学生是否采集患者出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、既往有心衰病史、输液速度调快等信息。护士采取护理行动，首先停止输液，再协助患者端坐并使腿下垂后通知医生。同时打开高流量吸氧（6—8L/min），采取20%—30%酒精湿化，安慰患者及家属。

2. 6—10min执行医嘱阶段

医嘱执行后生命体征——R：24次/分，HR：90次/分，BP：125/80mmHg，T：36.5℃，SpO₂：95%，ECG：窦性。

病人、医生、家属对话、行为文案。医生到达，询问：“患者情况怎么样？”护士向医生汇报患者病情、生命体征、已经采取的措施。注意回答是否有输液过快、呼吸困难、粉红色泡沫痰、端坐卧位、20%—30%酒精湿化高流量给氧等要点。医生听护士汇报病情后检查患者，听诊双肺部有大量湿啰音，做出急性肺水肿诊断。医生完成口头医嘱，护士复述该医嘱并执行：50%葡萄糖溶液20ml+西地兰0.2mg静脉注射、呋塞米20mg静脉注射、硝酸甘油5mg+5%葡萄糖溶液250ml，30ml/h输液泵静脉点滴。

医嘱执行后观察发现患者依然烦躁不安，护士安抚患者并再次呼叫医生。医生遂給口头医嘱：5mg吗啡经墨菲滴管滴入。护士复述该医嘱并执行。学生根据老师引导依次组队完成救治任务。

（三）评价及分析

本文研究对象为广西卫生职业技术学院（以下简称“我校”）2019级第四学期护理专业6个班345名学生，其中男生77人，女生268人，学生均已完成护理学基础、内科、外科、妇儿、急救等课程的学习，具备相应的病情评估、分析、观察、判断能力，能够开展相应的实训操作。

评价分析主要从评判性思维、教育实践调查问卷、模拟设计评估3方面进行。评价结果采用SPSS 20.0统计软件分析，学生评判性思维能力评分采取均数±标准差（x±s）进行统计描述，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验进行比较分析。学生教育实践问卷（EPSS）和模拟设计评估（SDS）赞同率或满意度用计数资料用百分率%表示，以P＜0.05为统计学有差异。

1.评判性思维能力评分

评判性思维（Critical-thinking）是对知识的性质、属性和真实性进行的分析、评估、推理及判断，并合理决策。评判性思维是形式，临床决策是结果，是将思维的过程实施出来，两者相互联系，相互依赖。目前，评判性思维的测定主要从7个层面进行，分别是寻找真相（T）、开放思想（O）、分析能力（A）、系统化能力（S）、批判思维的自信心（C）、求知欲（I）、认知成熟度（M）7个维度。临床决策能力从5个层面进行考量，分别是发现问题、确定目标能力、决断方案、实施决策、评价反馈。不同层次的护生和临床护士评判性思维水平的高低与临床决策能力呈现一定的相关性。揭示这样的相关性并对教学做出相应优化，正是护理管理者和护理教育研究者需要深入探讨和研究的课题。本研究选取由彭美慈等根据《加利福尼亚评判性思维倾向问卷》（The California Critical Thinking Dispositions Inventory，CCTDI）修订的中文版“评判性思维能力测量表”对护生的评判性思维能力进行测评。该量表包含上述7个维度共计70个条目，每个条目赋分1—6分，1分表示“非常赞同”，6分表示“非常不赞同”。每个维度包含10个条目，分值范围为10—60分，该量表总分值为70—420分。各维度得分＞40分或量表总分＞280分表示具有正性评判性思维能力；若维度得分达50分以上或量表总分＞350分表示具有较强的正性评判性思维能力；若维度得分30—40分或量表总分210—280分表示具有中等评判性思维能力；若维度得分＜30分或量表总分＜210分表示具有负性评判性思维能力。评价结果如表1所示。

由结果可以看出，7个维度及总分干预前后比较，干预后的评分均大于干预前（P＜0.05），差异有统计学意义，说明这种教学模式及方法有助于提高学生评判性思维能力。干预前，学生的评判性思维能力评分为201.43±49.32分，维度得分＜30分或量表总分＜210分表示具有负性评判性思维能力，说明干预前学生评判性思维相对较弱，经过培训，各项维度得分提升30—40分，学生评判性思维能力评分为276.40±30.37分，在210—280分之间，表明学生评判性思维能力提高到中等水平。

2.教育实践问卷（EPSS）和模拟设计评估（SDS）调查

教育实践问卷（EPSS）（学生版）和模拟设计评估（SDS）量表采用问卷星导入和发放问卷，一共回收345份，回收率100%。结果显示，教育实践问卷（EPSS）（学生版）主动学习、多种学习方式、高期望3大维度的赞同率均高达96%以上。模拟设计评估（SDS）量表目标和信息、支持、解决问题、反馈、模拟真实性5大维度的赞同率均高达90%以上。

三、教学反思

护理专业经过上述教学流程，加之通过上述评判性思维能力评分及教育实践问卷和模拟设计评估调查，学生能通过引导性反馈模拟教学较好地掌握输液反应——急性肺水肿应急处理的护理知识，同时在此过程中也暴露出以下问题。

（一）高职评判性思维的培养有待加强

引导性反馈模拟教学能较好地提高学生能力。学生在模拟医学教学中的实践操作是学习环节中的“认知转化”。学习者能学习到多少，并在随后的实践中运用多少，相当一部分取决于Debriefing的有效性。本研究将引导性反馈应用到教学中，在课前教学团队拟订引导性反馈提纲，在情景模拟之后教师组织学生进行复盘，教师使用“半结构化的线索问题”指导学生进行反思：（1）在医生到达之前，你认为患者出现了什么问题，是通过什么判断的？（2）基于什么理由判断并进行了什么处理（停输液、摆体位、吸氧），如何评估处理是否起效？（3）医生到达后，给出了什么判断？（4）医生是否开医嘱，何种形式，你当时应该如何执行的？是否记得执行医嘱时的具体情况，这些药物有什么作用？（5）患者出现烦躁不安的原因是什么，应如何安抚患者？（6）在紧急处理过程中，对团队的配合情况评价为何，对这次模拟活动感觉如何，自己的操作是否有可取之处？从这次模拟练习中学到了什么？

组织小组讨论。这对于协助学习者做出积极改变非常关键，学生通过启发思考，一方面可以强化学生学过的专业知识，另一方面可将所学的知识和技能应用于实践当中，检验学生学习效果。教师在这个过程中鼓励学生思考并发现和解决问题、敢于质疑、敢于挑战，提高评判性思维7个维度的能力，最终提高他们救治、护理患者的成功率。从本研究的教学效果来看，引导性反馈有助于提高高职护生的评判性思维能力。不过目前该教学模式只是局限于部分班级试行，尚未完全普及，后续将进一步推广该教学模式，提高普及率。

（二）护理胜任力需要多元化培养

胜任力是一个人的知识、态度和技能的表现，它与人的工作绩效紧密相关，并可用一些被广泛接受的标准来测量，且还能通过培训加以提高。项目组创设护理学基础、内科护理、外科护理、急救护理、安全问题、危机管理等多种情境，选定教学内容“输液反应——急性肺水肿应急处理”，编写教学案例，通过小组合作学习来完成教学任务。护生需要在不同情境中综合运用多种护理操作技能，并在Debriefing环节进行反馈。急性肺水肿的应急处理在临床属于急救内容，考验学生知识和技能的应用能力、应变能力和团队合作精神，考查学生的综合能力和素质是否足够应对临床各种病情变化。基于Debriefing的模拟教学是一种以问题为导向的教学法，学生需要根据教师预先发布的创设情境，主动复习急性肺水肿相关的理论及操作技能。在演练过程中，护生需要综合运用习得的理论知识及操作技能来解决病人不断出现的问题。团队内部需要充分沟通及科学地分工协作开展救治工作，否则无法完成任务。演练结束后团队教师要引导护生对整个过程进行回顾、总结、分析、反思、批判、纠正。从结果看，学生的主动学习、多种学习方式、高期望3大维度的赞同率均高达96%以上。目标和信息、支持、解决问题、反馈、模拟真实性5大维度的赞同率均高达90%以上。说明引导性反馈教学能检验和提高学生的多维度能力，对培训學生的临床胜任力具有促进作用。本次项目虽然获得较好的反馈，但是由于案例编写偏少，若要将项目进行普及推广，需建立案例库，创设更多的情境，开发更多的项目。这样才能满足学生的训练需求，从而打破传统学生训练单一、无法整合所学的知识、团队精神的培养局面，真正拉进学校教学与临床应用的距离。

总而言之，引导性反馈模拟教学在高职护理专业综合实训教学中应用取得了较好的效果，提高了学生的评判性思维和护理胜任力，有利于学生综合能力的培养，值得推广。

参考文献

［1］Adam I，Levine SDJ，Andrew D，et al.The Comprehensive Textbook of Healthcare Simulation［M］.New York：Springer Science+ Business Media，2016：70-73.

［2］National League for Nursing，Simulation Innovation Resource Center. SIRC courses：debriefing foundations［EB/OL］.（2018-4-6）.http：//sirc.nln.org/mod/page/view.php？id=842.

［3］Gardner R. Introduction to debriefing［J］.Semin Perinatol，2013（3）.

［4］彭美慈，汪国成，陈基乐，等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究［J］.中华护理杂志，2004（9）.

［5］赵利梅，谢铃莉，王燕.不同学历层次护生核心能力评价效果的研究进展［J］.全科护理，2018（30）.

［6］侯静雯.高职院校学生自主学习能力的培养研究［D］.桂林：广西师范大学，2018.

注：本文系广西壮族自治区教育厅课题“基于引导性反馈的模拟教学在提高高职护生核心胜任力的研究与实践”（GXGZJG2020B114）、广东省高等职业院校医药卫生专业教学指导委员会2022年度医学模拟教育教学改革项目“高仿真情景模拟教学在临床和护理教学中的应用研究”（2022MYLX014）的研究成果之一。

作者简介：郭靖（1981— ），本科，主管护师，主要研究方向为急危重症护理、老年护理。

（责编 罗异丰）