老年脑卒中病人对跌倒及院内防跌倒措施认知的质性研究

刘加婷,邓子银,赵丽蓉,程 云

全球疾病负担研究显示,我国总体卒中终生发病风险为39.9%,位居全球第一[1]。脑卒中发病在45岁以后增长明显,在65岁以上人群增长更加显著,且后续导致病人存在肌肉无力或痉挛、感觉缺失、视野缺陷、平衡功能障碍、注意力下降等问题,不仅影响了病人的流动性和社会功能,而且增加了跌倒的风险[2]。研究表明,卒中病人急性发病住院期间跌倒发生率为14%～65%[3],老年病人因其身体脆弱性、慢性病共病等原因导致其跌倒发生率更高。脑卒中后跌倒会导致老年人骨折、残疾甚至死亡,严重影响老年人出院后的康复,给社会和家庭带来了沉重的医疗负担。近年来跌倒预防研究集中在跌倒风险的评估和筛查,干预措施包括环境改善、运动锻炼、药物审查以及跌倒检测系统等,是以护士为主导病人被动地接受干预,存在护士和病人之间认知差距、病人依从性差等问题[4]。因而了解病人对跌倒及院内干预措施的看法十分重要。目前国内外有相关定性研究探究了住院病人跌倒后的心理体验[5],但没有关注医院内的跌倒预防措施对病人产生的持续影响,且缺乏对特定人群的研究。本研究旨在了解老年脑卒中病人对跌倒及院内防跌倒措施的认知情况,为医护人员制定脑卒中病人的个性化跌倒预防策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法,选取2022年6月—2022年9月上海市某三级甲等医院神经内科脑卒中病人为研究对象,该科室实施的是基于《住院病人跌倒预防临床实践指南》的跌倒干预措施,见表1。该研究经医学中心伦理委员会审查批准[20220109]。研究对象纳入标准:①经颅脑CT或核磁共振成像(MRI)诊断为脑卒中;②年龄≥60岁;③无认知缺陷,表达清晰;④高危跌倒风险病人。排除标准:①长期卧床,无法下床活动者;②终末期病人;③急性期病人。样本量以资料重复出现,没有新主题呈现为标准,最终达到饱和的样本量为16例,研究对象的一般资料见表2。

表1 院内跌倒干预措施

表2 受访者一般资料

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1.2 研究方法

1.2.1 半结构式访谈 本研究采用现象学研究方法。访谈方式为面对面访谈,访谈地点为安静不受干扰的病房示教室。访谈前向研究对象说明本研究的目的、意义及过程并知情同意。预访谈后修改及确定最终访谈提纲。访谈提纲包括:①您之前经历过跌倒吗?②您怎么看待自身的跌倒风险?③您对医院的跌倒预防措施有什么看法?④您在跌倒预防上做了哪些改变?访谈过程中保持轻松愉悦的氛围,鼓励病人不限于大纲的访谈顺序积极交流,访谈时间限制在30～40 min。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后研究者反复听取录音并在24 h内将访谈录音转录成文字,用编号N1～N16代替病人姓名。按照Colaizzi[6]7步法分析整理资料。编码采用手工编码和QSR Nvivo 12软件相结合的方式,本研究访谈时间12～52 min,平均32 min,共转录文字24 566字。

2 结果

2.1 主题1:对跌倒的感知

2.1.1 跌倒原因的感知

2.1.1.1 意识到跌倒的突发性 本研究访谈的研究者中有10例(62%)病人经历过跌倒,其中7例(43%)受访者因突发脑梗死造成跌倒。受访者表示脑卒中病人跌倒经常在毫无征兆的情况下发生,给预防跌倒带来了很大的难度。N2:“跌倒的时候是无意识的,是看不见的,你是不知道的,当时我在门口聊天,聊着聊着腿开始没有力气,站不稳就跌倒了。”N4:“大概三四十年前我不舒服住院,我就是到医院门口去拿东西,突然之间就晕倒了。”N12:“我就是昏厥,自己一下子就失去意识了。”

2.1.1.2 将跌倒归咎为单一的因素 大多数受访者将跌倒归咎于某个特定的实体,如环境、自身疾病、意外事故或者医疗状况,未认识到跌倒是多因素共同导致的结果。N1:“我有很严重的骨质疏松,再加上腰椎不好,就很容易跌倒。”N10:“摔倒一是不小心,二是糊里糊涂看不清,头晕。” N16:“我就是患有帕金森,再加上有脑梗,自己本身问题,会倒退就摔倒。”N11:“走路不平、西瓜皮香蕉皮滑倒,鞋子小了穿着疼,鞋子大了不合脚也容易摔倒。”

2.1.2 负向情绪体验 脑卒中和跌倒的经历使得受访者感到迷茫和恐惧,心理负担加重,缺失安全感。N4:“我现在就是害怕摔跤啦(苦笑),我上厕所一定要打铃叫阿姨,就怕自己起来再摔跤。”N2:“我现在真的很害怕跌倒,而且万一跌倒旁边没有人就糟糕了,出去的话要有一个年轻一点的人在我边上。”N4:“怕了呀,真的怕了呀,也不知道什么时候会跌倒,我在家里是一点都没感觉到今天身体是有不舒服的地方,要是有一点点我就不出去了。”

2.1.3 角色行为冲突 一些受访者表示发生或潜在发生跌倒给他们造成行动不便,且脑卒中后康复时间长,很难快速恢复到疾病之前的社会家庭职能及生活质量。N7:“我感觉到整个人都没用了,回家也要恢复一段时间吧,做事也不好做了,我还要接送小孩呢,现在我废掉了也没法做事了。”N6:“老了就是老了,我们不和你们一样,家里有负担,我现在这个样子耽误工作和上班,万一上班时候发生脑梗跌倒就坑了。”

2.1.4 预防跌倒意识增强 大多数受访者认为跌倒会对老年人产生巨大的伤害,因而意识到跌倒预防对卒中老年人的重要性。N3:“跌倒后最严重的后果就是走掉了呀,跌倒了以后边上没人,事后跟不上治疗,可能就会走掉,另外跌倒引起、脑梗死、骨折等后果。”N6:“跌倒后有着不可预料的后果,特别是像我们这种脑梗过的人,容易死亡,要么在床上成植物人,生活不能自理。”

2.1.5 盲目自信 一些受访者高估自己的能力,一方面对身体状况的认知不足,另一方面是由于没有经历过跌倒或跌倒后没有严重的后果。N13:“我不喜欢慢一点,我习惯性走快一点,要是眼睛好的话还要再走快一点。”N6:“原来是不注意的,也不想这个,就感觉(身体)还行,现在想想是错了。”N1:“我之前觉得身体好嘛,所以就动作很快,往往跌倒都是因为动作快。”

2.2 主题2:对院内跌倒预防措施的态度

2.2.1 感到安全 一些受访者表示在医院环境内的跌倒预防措施多元且全面,可以得到更多的提醒和即时的救助。N6:“我刚进来时候护士对我做了一些评估,问我平时吃了什么药,有没有跌倒过,带我参观了病房环境,教我床栏怎么使用啊什么的,这让我感觉到心里很踏实。”N10:“医院里有广告(宣传栏),对生病的人来说也是一个提示,要特别注意一点。”N3:“我认为这个床头卡(跌倒高危标识)是很好的,可以提醒我,是一种保护因素。”N2:“阿姨还是比较仔细的,他们拖地也好,都会提示你小心点、慢点,放一个警示牌也会提醒我注意,在医院里真的感觉很安全。”N8:“我看你这里马桶有扶手的,走廊也有扶手,比家里安全系数高些。”N11:“原来我吃很多药的,后来医生和护士和我说我吃的药太多会摔跤的,医生就给我减了一点,反正我是比较相信医生的。”

2.2.2 身体形象紊乱 一些受访者表示一些措施如跌倒高危标志将他们和其他人区别开来,会产生歧视和心理落差。N2:“我心里对这个(跌倒高危)腕带还是有点介意的,比如说有的人进过方舱,有的人没进过方舱,有的人得了新冠,有的人没得过新冠,别人会歧视我,看到我戴这个(腕带)肯定离我远一点。”N7:“本来我蛮好的一个人,你们这样给我一弄,天天叫我尽量不要走动,不就废了吗。”N13:“我几个朋友年龄都比我大,他们身体很好,我羡慕的呀,住到医院里来治疗,我也不想戴这个(跌倒高危)腕带好像觉得我很老态龙钟。”

2.2.3 重视独立性 一些受访者表示虽然护士告知有需求使用呼叫铃,不方便下床活动应尽量寻求别人的帮助,但病人认为老年人应该尽可能独立,尽量不麻烦别人。N6:“个人的事情大概能做到就做了,这不是钱的问题,能自己解决的事情还是自己做最好,我是比较要强的人。”N3:“我愿意自己慢慢走,没到必要时候不要人家的帮忙,还是不愿意麻烦别人。”N5:“我这次(住院)全部是自己,护工也没要,宁愿自己慢点。”

2.2.4 住院负性体验 一些受访者在住院期间经历了负性事件包括护士没有全面且具体的预防跌倒宣教,医院的设施没有及时维修和改进,一些需求没有得到满足,降低了病人在住院期间对护士和医院的信任。N1:“护士就给了我一个单子,看了以后签字,没等我看清楚就拿走了,淋浴间既没有凳子,那个扶手也是坏的,真哪个人洗澡,头晕了想抓扶手,肯定不行的。”N9:“医生开了单子叫我去检查,那个护工来接我的时候很不耐烦,一直催我,我拄着拐杖得慢慢走啊,万一跌倒了谁来负责。”N3:“我感觉护士和每个人讲的都是一样的吧,也不是针对我这个人的病情的。”N2:“在我印象里(护士)好像没有对我说什么,昨天听到护士对隔壁床讲了,但是没有对我讲。”N12:“我们隔壁床阿姨都不去洗澡了,她是走走就要跌倒了,洗澡间没有凳子,扶手也是坏的,她怕一下子倒下去。”

2.2.5 防跌倒意识减退因素 一些受访者认为在医院内护士反复宣教意识会提高,但是离开医院环境或者身体恢复后思想会放松。N6:“当我离开这个病房,离开这个医院的环境,(出院后)有可能思想会放松。”N9:“我一般是比较谨慎的,现在处在恢复期要拄拐杖行走,但是等好了之后就不会注意到那么多了。”N10:“家里人也不太懂这个,我出院后到家康复的话没有人监督我锻炼什么的,就不太好。”

2.3 主题3:院内防跌倒措施引起行为改变

2.3.1 积极应对行为 一些受访者在住院期间主动积极地做出生活方面的调适,来减少跌倒的发生概率和促进身体康复。N1:“我睡觉之前会把所有的东西放在床头,另外我现在所有的鞋子都是防滑的,不穿高跟鞋了。”N7:“我现在走路比之前更加注意了,有水的地方会绕一下,起来要小心一点,夜里会把东西放在床头好拿一些。”N15:“我现在醒了以后半分钟再坐起来,半分钟再站起来,而且我也指导别人这样做,动作不要太快,尽量有一个缓冲期。”N12:“我现在买鞋子会注意到防滑的问题,鞋子摩擦力大一些就不容易摔倒。”

2.3.2 依从障碍行为 一些受访者虽然认识到跌倒的风险,但是不愿意改变自己固有的习惯,且存在一些经济支出问题,导致病人依从性差。N2:“医生、护士告诉我要穿防滑的鞋子,但是我习惯穿人字拖,不愿意改变。”N14:“我认为摔倒不摔倒有很多因素,鞋子只是其中的一小部分,不重要。”N11:“我是不愿意去换我的拖鞋的,除非坏掉了再去买,不坏是不会去换的,这不是浪费钱吗。”N13:“(护士)说我这个拖鞋夹脚,不好穿,穿了要摔跤,这是我自己习惯,我穿人字拖很多年了,不知道这医院什么规矩。”N4:“我是不爱运动的,我这个人喜静不喜动,我知道运动有好处,别人和我说的话我会客气地说声谢谢,但是我应该不会听。”

3 讨论

3.1 加强老年脑卒中病人个体化跌倒计划,多学科合作完善医院跌倒预防体系 赵敏等[7]的研究显示护士视角下老年病人主动预防跌倒意识淡薄,与之不同的是,本研究显示虽然老年脑卒中病人对跌倒的认知仍有不足,但都普遍承认跌倒预防的重要性,并在医院环境的影响下主动做出生活习惯的调适。这与疾病、自身经历等原因相关,一方面由于周围人群经历的同伴效应,另一方面脑卒中突发时经常伴有无意识的晕厥导致病人跌倒,给老年病人较其他疾病人群带来了更加严重的生理心理伤害。此外,脑卒中幸存者中约80%病人留有功能障碍包括肢体无力、感觉障碍等,在康复期的6个月之内病人跌倒比例上升至73%[8],因而针对该人群的个性化跌倒预防措施尤为重要。除了普适性的跌倒预防措施外,老年脑卒中人群的防跌倒计划还应包括:①医护人员对脑卒中病人进行全面的跨学科评估,包括医学和功能史以及对行动能力、视力、知觉、认知、心血管状况和环境的评估以及脆性骨折风险的标准化评估;②更加注重平衡和功能评估,注重脑卒中病人的康复训练,同时也需评估病人在运动中潜在的跌倒风险;③合理使用降压药、改善步态和肌力药物,医护人员应详细解释病人药物会造成跌倒的原因促进病人的理解;④注重脑卒中病人的康复训练包括肌力训练、平衡和步态训练、物理因子治疗、辅助器具的使用,同时也需评估病人在运动中潜在的跌倒风险;⑤认知训练及心理干预;⑥加强陪护人员对脑卒中病人康复知识以及防跌倒的宣教[2,9-11]。

住院环境是复杂、动态变化的,与病人紧密相关的人员除了医务工作者,还包括护工和第三方人员。本研究从病人视角了解到除了护士宣教形式化,也反映出护工在与病人接触时如外出检查没有关注到病人跌倒的风险以及第三方人员没有及时维修设施的问题。医院的跌倒预防培训大多落实在护士身上,前沿性研究多关注在调查护士对跌倒知识的掌握、措施的落实等[12-14],进一步反映了医院对护工、第三方人员跌倒预防培训的空缺。因而医院层面应加强全方位的跌倒培训以及监督反馈系统,促进多学科协作完善医院跌倒预防系统来保证病人安全。

3.2 加强心理护理,关注跌倒干预措施对病人的影响,促进老年人适老化 跌倒相关心理问题包括抑郁、恐惧等会导致病人逃避在承受范围内的活动,对跌倒产生非理性的、过度的恐惧[15]。大多数受访者表示了对跌倒的害怕和担忧、扰乱其生活计划和工作计划,无法完成正常的社会角色职能。因而护理人员应该调动家属的积极性,帮助病人树立康复信心,维持老年脑卒中病人身体稳定恢复。研究表明,跌倒高危标识包括床头卡和腕带可以给医护人员、病人及家属起到警示作用,本研究显示标识会对病人造成心理困扰如尴尬、耻辱感等,因而医护人员应加强对病人的心理照护,耐心倾听病人的诉求,解释跌倒标识使用原因的同时鼓励病人将其视为保护因素,减轻心理负担。本研究探究了病人对防滑鞋依从性差的原因包括个人习惯和经济问题,老年人普遍有节省、固执的特点,针对这一问题医护人员应该向病人举例跌倒的教案,加强同病室之间的交流。除此之外,国家应重视老年病人防滑鞋的问题,承担防滑鞋的费用可以很大程度上促进病人的依从性。

老年人往往是不服老的,绝大部分老年病人重视自身独立性,不到迫不得已不会寻求他人的帮助,从而做出冒险行为,这与老年人在住院期间角色变化不适应、医护关系等有关,由此导致病人在夜间独自下床活动时跌倒的发生率高[16]。护士应加强巡视,鼓励陪护人员在侧,帮助老年病人接受身体的脆弱性,在保证安全的前提下活动。

3.3 提供延续性照护,满足老年脑卒中病人出院跌倒预防需求 脑卒中病人的康复大多是居家完成,张华果等[17]的研究表明多元化是病人需求的特征,包括了居家护理、家庭和社会支持、延续护理的需求。因而出院时应将病人转诊至适当服务机构并交接相关护理干预以确保护理的连续性。针对脑卒中病人离开医院环境会放松警惕这一问题,胡佳惠等[18]的研究提示医务人员应该联合社区定期举行入户式探访活动,为社区老年脑卒中病人带去文娱活动,包含聊天、做家务、下棋等活动,对于学历水平高、会使用微信等聊天工具的老年病人可为其建立社区护患微信群,通过聊天工具加强对老年病人的监管和看护。此外,社会层面上加强老年人预防跌倒知识的宣传也是提高病人意识的重要举措。因而预防老年人脑卒中病人跌倒需要医院、家庭乃至全社会的共同努力。

4 小结

本研究采用质性研究的方法从老年脑卒中病人对跌倒的认知和院内跌倒措施的态度和行为总结出12个亚主题。除了加强病人对跌倒知识的掌握,提示医院跌倒预防系统仍待改进,应促进多角色人员共同参与,同时关注干预措施对病人造成的影响,加强心理护理,呼吁医院、家庭和社会共建防跌倒文化。