PICC输液接头最佳证据临床应用研究

洪涵涵,彭 飞,钱小洁,尚彦君,王 燕,陆敏敏

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally lnserted central catheters,PICC)是一种导管末端位于上腔静脉,临床中很常用的中长期中心静脉输液通路,适用于中长期化学治疗、输注肠外营养或输血、抢救危重病人等特殊治疗[1-2]。输液接头是PICC重要的组成部分,又被认为是微生物污染的重要部位[3-4],因此,接头管理的规范程度与并发症发生率关系密切。美国疾病控制与预防中心(CDC)认为,造成微生物在导管内植入的原因,主要是由于导管接口的不规范维护和消毒,以及导管接口被细菌感染的概率与导管留置时间的长短有关,甚至会发生导管相关性血行感染(catheter-related bloodstream infection,CRBDI),严重影响病人的生命安全[5]。《无针接头对导管血栓性堵塞影响的证据总结》[6]由2015年澳大利亚循证保健中心发布,《美国INS指南》2016年对输液接头的推荐意见较多[7],但临床上对PICC输液接头循证实践较少,本研究采用同期对照研究,开展基于PICC输液接头最佳证据的临床实践,并通过知识转化,评价其实践效果,弥合研究与实践之间的差距[8]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年5月—2018年8月两个病区各18名护士和符合纳入排除标准的PICC置管病人。选入标准:①参加本项目研究自愿;②住院治疗病人并进行PICC置管;③病人有正常的沟通能力,且知情同意书自愿签署,经医院伦理委员会同意。排除标准:①PICC置管相关并发症已在病人参加前发生;②包括痴呆或癫痫在内的严重神经病史或精神病史。

1.2 研究方法 以澳大利亚JBI(Joanna Briggs Insistute)循证卫生保健中心在其证据资源库JBI COnNECT+(即循证照护和治疗临床在线网络)发布的临床证据实践应用系统为依据,包括获取最佳证据、证据应用前基线审查、实践变革、应用后变革效果的再审查[9]。

1.2.1 第一阶段:获取最佳证据

1.2.1.1 确定临床问题 本次研究的临床问题为如何提高最佳证据在PICC输液接头中的实施效果,依据循证护理PIPOST方法结构化临床问题。P:留置PICC导管病人。I:PICC导管输液接头管理的最佳证据;I1采用正压接头;I2消毒液选用75%乙醇棉片;I3消毒方式为多方位强摩擦15 s,待干;I4更换输液接头,每周1次,与导管分离、采血前、污染、血液残留时及时更换。P:实施PICC导管维护的护士。O:O1为护士对PICC输液接头最佳证据的理论知识和操作技能掌握情况;O2为护士对PICC输液接头最佳证据执行依从性;O3为PICC输液接头管理规范和流程变更并纳入护士培训。S:本院呼吸与危重症医学科、肿瘤免疫科,每个科室每天至少有10名病人留置PICC。T:对系统的评价和临床实践指南、证据总结应用、最佳临床实践。

1.2.1.2 组建证据应用项目小组 此次证据应用项目小组共7人,其中护理部主任1人、静脉治疗专科护理人员1人、病区护士长2人和临床应用护理人员2人,复旦大学护理学院导师1人。负责指导项目实施全过程的指导老师接受了JBI《最佳证据应用》的培训,并由1名护士长担任项目组长,负责项目的整体设计工作;护理部主任负责教育、进程控制、推进以及制度政策的制定与推广;护士主要负责数据的收集和分析。

1.2.1.3 检索证据,形成证据总结 证据准入标准必须为病人是留置PICC导管的;采用系统评价和临床指南、证据总结为证据类型;语言限中、英两种语言;从建库到现在近10年为时间限制;刊载以公开刊载为限的文献;排除标准:证据残缺的指南、专家共识、证据汇总、各种原始数据研究。全部使用“JBI证据预分级及证据推荐级别系统2014版”[10],运用更严谨的研究设计和更高的证据等级(Level 1为最高等级,Level 5为最低等级),对纳入最佳证据的原始文献进行level 1～5证据分级,并根据证据的可行性、有效性、适当性和临床意义,确定推荐证据的级别,这两个级别分别是:推荐A级(强烈推荐)和推荐B级(微弱推荐)。以中文检索词“经外周静脉置入中心静脉导管/接头/输液接头/无针接头 ”,英文检索词“peripherally inserted central catheter / PICC/infusion connector /needless connector*”,检索库有1994年研发的中国生物医学文献数据库(CBM)、全球领先的循证实践机构之一——澳大利亚Joanna Briggs研究中心(GUBI,JBI)数据库、科克伦协作网(Cochrane Library)、美国国立实践技术指南库(NGC)、致力于护理领域的循证实践指南的制订、实施、评价和传播的加拿大安大略注册护士协会网站(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)是一个国家性的高效地为预防、诊断和治疗疾病提供客观、权威和循证指引的机构、苏格兰国家卫生服务机构研发循证临床实践指南的学术组织苏格兰校际指南网络(SIGN)、《静脉治疗护理技术操作规范》、实践标准。检索结果见图1。最终纳入1篇《临床实践指南》[7]、1篇《证据总结》[6]、1篇《系统评价》[11],分别应用两位专家对证据进行质量评价的AgreeⅡ量表和AMSTAR量表,形成4条输液接头证据总结:①推荐使用无针输液接头[6-7,12];②消毒液选用2%氯己定醇或75%乙醇棉片[6-7,13];③消毒方式为多方位强力摩擦15 s,待干[6-7,14];④更换接头,每周1次,与导管分离、采血前、疑似污染、血液残留时及时更换[11-13]。

图1 证据检索结果

1.2.2 第二阶段:证据应用前基线审查

1.2.2.1 制定审查标准 基于4个证据,制定了7个审查标准,分别为输液接头使用无针输液接头(审查标准1)、消毒液选用75%乙醇棉片(审查标准2)、消毒方式为强力摩擦(审查标准3)、消毒时间为15 s(审查标准4)、消毒后待干(审查标准5)、输液接头每周换1次(审查标准6)、与导管分离、采血前、疑似污染、血液残留时及时更换(审查标准7)。

1.2.2.2 确定数据收集方法 规范、合理的数据是依据制定的审查标准来收集的。①现场观察法:采用单盲法,观察员负责了解项目的临床意义、观察的内容、观察时的注意点、护士实施PICC输液接头护理的行为,以循证为依据,对护士实施PICC输液接头维护方案的依从性进行评估,观察员为每日固定班次的审查护士,审查护士由质量审查小组人员担任,负责的人员不变。审查中符合审查标准用是(Y)表示,不符合审查标准用否(N)表示,不适用审查标准用不适用(NA)表示。护士对某一条审查标准的依从率=研究人员观察到护士对这一审查标准的依从次数/研究人员观察到护士对这一审查标准的总体次数。②问卷法:调查护理人员对PICC输液接头最佳证据是否能够灵活运用。③访谈病人、查看护理文书:补充查看审查标准2到标准6的执行情况。

1.2.2.3 实施基线审查 项目小组成员详细记录病人入院时的基本情况,包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、置管次数,结果见表1。分别对两个病区护士一般情况及PICC输液接头知识、技能进行了考核,结果见表2。以及临床应用护士对标准1～7执行情况的达标率,结果见表3。

表1 基线审查、项目实施后再审查两组病人一般情况 单位:例

表2 两个病区护士一般情况及PICC输液接头知识、技能考核得分比较

表3 两组基线审查、项目实施后再审查的标准达标率比较 单位:%

1.3 第三阶段:实践变革 参照JBI临床证据应用系统,在实践程序中融入证据,步骤如下:①基于证据了解护士执行审查标准的依从性,依据证据应用前的基线审查结果;②分析护士执行审查标准依从性不高的原因及妨碍因素;③可通过进行护理教育、制定操作规章制度、建立完善的操作流程、增添设施设备等来改变护士的行为,现有的护理证据可与护理实践变革相融合。证据应用小组成员针对标准1到标准4依从性不佳的原因,运用鱼骨图和头脑风暴法进行分析并拟定对策,并在实践中加以改变。

1.3.1 分析障碍因素 证据应用小组成员针对7个审查标准,采用头脑风暴法分析障碍因素并提出改进策略。主要障碍因素包括临床应用护士对输液接头的相关理论知识掌握不够,不能方便地获取无针输液接头和乙醇棉片,以及执行标准时护理人手不足和工作量大而导致的不规范等。

1.3.2 实践变革

2）查找相关工程实践资料，包括企业生产中涉及的实例、生活中涉及的实例以及科研项目中的研究实例等，将这些工程实例与上述整理的知识点或者知识点组合进行对应，即完成工程实例与理论知识的结合过程。如电气专业的课程可以与电力系统的相关工程实践结合。

1.3.2.1 培训内容与方式 主讲人为证据应用小组成员或静脉治疗专科护士,以国外本领域循证实践《指南》介绍、PICC输液接头循证实践方案解读等演示文稿PPT授课方式培训科室全体护士。可对本科室护理人员进行PICC宣教,培训方式为一对一,可涵盖实践中的工作流程、PICC输液接头的更换时机等。并在护士在线APP学习系统中植入全部培训内容,供护士随时学习。全部完成后对PICC输液接头进行理论、操作技能等方面的考核。

1.3.2.2 制定了PICC输液接头操作规范及流程,制作了PICC维护专用车 小组成员依据审查标准,制定了标准化的PICC输液接头操作规范及流程,并根据临床实际情况,制作了PICC维护专用车,方便护士操作。

1.3.2.3 制定了PICC输液接头证据实践核查表 合适的核查表可在JBI数据库中查找,首先对其实用性和可行性进行评估,制定出PICC输液接头证据实践核查表,供院内使用。培训科室全体护士如何准确使用核查表,护士长督查核查表的使用合格率。

1.4 第四阶段:效果评价 通过同期对照实验研究设计,分析PICC输液接头最佳证据的应用对PICC维护合格率的影响,并分析证据应用的临床意义。

2 结果

2.1 基线审查、项目实施后再审查两组PICC病人的一般情况比较 两个科室PICC病人在基线审查和项目实施后再审查,两组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、置管次数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两个病区护士一般情况及PICC输液接头理论、技能考核成绩比较 两个病区护士在年资、职称、学历方面比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。在项目实施前,两个病区护士在PICC输液接头理论和技能考核结果比较差异无统计学意义(P>0.05);证据应用项目开展后,经过培训后两个病区护士对PICC输液接头的理论和技能考核结果比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

3.1 基于循证的实践方案提升了PICC输液接头最佳护理实践标准执行率 PICC导管相关性血流感染的预防一直是护理人员关注的重点,多项研究表明,预防细菌定植和导管感染的有效措施是中心静脉导管的集束化管理(central linebundle,CLB)[12-13]。循证护理是通过查阅文献资料,结合护理专业技能和临床经验,并结合病人的实际情况,找到科学的研究成果作为证据,对病人采取最合适的治疗方案的一种循证护理方法[14-16]。本研究以PICC输液接头管理临床问题为入口,收集最佳证据,制定审查标准,使质量审查项目与临床实际问题的解决具有良好的契合度。在实践变革中,全面系统地分析了证据向实践转化过程中可能遇到的阻碍,确定了存在问题的因素,制订了科学的解决策略,制定了PICC输液接头操作规范和流程,拍摄了操作视频,制作了PICC维护专用车,有力地促进了证据向实践的转化,确保了PICC输液接头的管理质量和安全。质量审查小组制定的规范化技能操作规程、PICC输液接头操作视频可作为证据应用的依据,重塑护理技术操作规程,使护理实践进一步完善,同时又不会增加人力成本。

3.2 基于循证的实践方案,护士PICC输液接头护理专业水平得到提高 有研究显示,预防导管相关血流感染最重要的两大原因是:专业的置管队伍和周期性的员工教育、培训[12,17],在这一研究证据实践变革中,重视最佳证据的应用,规范的操作流程、技能评分标准、操作视频等都有利于提高护理人员的专业水平。研究中,将实践方案建立的流程、制度、工具等不仅融入护士工作体系,而且形成了护士PICC输液接头理论和技能考核的规范化教育培训体系,使护士的PICC输液接头成绩有了明显提高。

4 小结

循证实践中最有难度的是证据的应用,其核心内容是将研究成果成功应用到临床实践中[18],循证护理实践的实施有可能对固有的观念和经验主义在护理实践中产生根本性的挑战和动摇[19],导致循证实践失败的原因是证据运用到临床会遭到诸多阻碍。医院领导的支持和鼓励是成功变革的重要保障[20],临床证据实践应用系统程序[9]提供了科学有效的方法,促进了证据运用到临床、拉近了证据与实践之间的距离。PICC置管是一种静脉输液导管,末端到达上腔静脉,借助导管从外周手臂静脉穿刺而成的导管[21],留置时间越长,中心静脉相关性血流感染、导管堵塞等相关的并发症就越多。研究中护理部主任和护士长全程参与,充分讨论了证据的FAME属性,小组中静疗专科护士、临床科室高年资护士分别从不同的角度全面分析了临床实践情境,选取了最合适的证据,确保可行性。本次研究将PICC输液接头的最佳证据转化为临床实践,使护士对循证方案的掌握程度明显提高,护士执行审查标准依从性明显提高,明显提高了护理人员临床护理质量标准。下一步将补充PICC维护的其他证据,如输液接头预充、冲管等,并延长审查时间,观察PICC输液接头最佳证据临床应用的远期效果,包括其对感染率、堵管率的影响。