两种固定方式治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较

朱健华,马一鸣

老年人多伴有骨质疏松,即使轻度外伤也可能导致股骨转子间骨折。非手术治疗会引起一系列的卧床并发症,伤后1年的病死率可达6%～30%[1],目前临床上倾向于选择早期手术治疗,InterTan髓内钉与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定是主要的手术方式。2017年1月～2021年1月,我科采用InterTan髓内钉与PFNA治疗50例老年股骨转子间骨折患者,本研究比较两种固定方式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究50例,均为单侧闭合骨折,Evans-Jensen分型均为Ⅳ型。查体:患侧髋部疼痛、肿胀、活动受限,患肢外旋、短缩、畸形。X线检查显示股骨转子间骨折,断端移位,伴有小转子或股骨距骨折。根据固定方式不同将患者分成观察组与对照组,每组25例。① 观察组:采用InterTan髓内钉固定,男13例,女12例,年龄63～88(77.64±6.68)岁。左侧15例,右侧10例。受伤原因:跌倒伤20例,车祸伤3例,坠落伤2例。伤后至手术时间2～3 d。② 对照组:采用PFNA固定,男12例,女13例,年龄63～90(78.64±8.47)岁。左侧13例,右侧12例。受伤原因:跌倒伤18例,车祸伤5例,坠落伤2例。伤后至手术时间2～3 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉或椎管内麻醉。患者平卧于牵引床上,将牵引床中间的圆形固定柱插入患侧卡槽中,向下牵拉患肢,使患侧大腿根部紧贴圆形固定柱,注意保护会阴部。健侧下肢屈髋、屈膝置于托架上,内收、内旋并纵向牵引患肢,配合手法推挤骨折部位,C臂机正、侧位透视,根据骨折移位情况予以调整复位。在股骨大转子顶点近端做一长约4 cm纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜,钝性分离臀中肌,摸到大转子顶点,在大转子顶点或稍偏内侧开槽,插入导针,C臂机透视确认导针位于髓腔内,行股骨近端扩髓。① 观察组:顺导针插入合适型号的InterTan髓内钉主钉,装上侧方导引支架,先从上方拉力钉孔内向股骨头方向打入1枚导针,C臂机透视下调整打入的导针位置,使其透视下正、侧位均位于股骨头颈中央偏上方,导针尖端位于股骨头软骨下方5 mm,再钻穿偏下方加压螺钉套筒处的股骨外侧皮质,行股骨头颈内扩孔,插入防旋尺,注意防旋尺与上方的导针平行,后顺上方导针钻穿上方股骨外侧皮质,行股骨头颈内扩孔。选择合适长度的拉力钉并拧入,拔除防旋尺,拧入下方的加压钉。从主钉近端的孔内将内置器拧紧,置入股骨远端锁定钉,拧入主钉的尾帽。C臂机透视确认骨折复位满意,InterTan髓内钉位置良好,逐层缝合切口。② 对照组:顺导针插入合适型号的PFNA主钉,确保向股骨头方向打入的导针正位位于股骨头颈的中下1/3处,侧位位于股骨头颈中央,导针尖端位于股骨头软骨下方5 mm。钻穿股骨外侧皮质,取合适长度的1枚螺旋刀片,顺导针打入股骨头颈部。置入股骨远端锁定钉,其余步骤与观察组相同。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。常规行预防感染、抗凝、止痛及补液治疗。术后第1天开始进行患侧踝关节主动背伸、跖屈功能锻炼,每个动作保持10 s, 20个为1组,每天3组。术后第2天开始指导患者进行股四头肌等长收缩功能训练,每次收缩10 s,放松5 s, 20次为1组,每天3组。术后第3天开始指导患者进行患侧臀大肌、腘绳肌收缩训练。术后第3～5天开始进行髋、膝关节主动屈伸功能锻炼,幅度要循序渐进,避免引起明显疼痛及不适感。术后2周拆除缝线。根据骨痂形成及骨折愈合情况,术后3～4周扶双拐不负重行走,术后6～8周扶单拐部分负重行走,根据患者恢复情况逐步弃拐完全负重行走。

1.4 观察指标及疗效评价记录手术情况、骨折复位及骨折愈合情况。根据髋关节Harris评分评价髋关节功能。

2 结果

患者均获得随访,时间12～18个月。

2.1 两组手术情况比较手术时间:观察组72～127(87.45±16.56)min,对照组53～100(66.96±14.64)min,观察组长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量:观察组58～180(91.58±34.35)ml,对照组50～170(82.19±38.70)ml,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组骨折复位和愈合情况比较术后行X线检查,观察组:16例骨折对位对线良好,达到解剖复位;9例骨折对位对线尚可,达到功能复位,其中3例存在<10°的内翻成角,2例存在骨折断端短缩,2例存在骨折断端旋转,2例存在骨折断端2 mm左右的分离。对照组:14例骨折对位对线良好,达到解剖复位;11例骨折对位对线尚可,达到功能复位,其中3例存在<10°的内翻成角,2例存在骨折断端短缩,3例存在骨折断端旋转,3例存在骨折断端2 mm左右的分离。观察组24例骨痂形成时间3～7(4.21±1.1)周,有1例未出现骨痂;对照组22例骨痂形成时间3～8(4.27±1.2)周,有3例未出现骨痂。观察组24例骨折愈合时间12～19(14.87±2.13)周, 有1例骨折不愈合(骨折移位出现明显髋内翻畸形),行人工股骨头置换术;对照组22例骨折愈合时间12～20(15.59±2.23)周, 有3例骨折不愈合(其中1例骨折移位出现明显髋内翻畸形,2例内固定松动出现退钉),均行人工股骨头置换术。

2.3 两组疗效比较术后1年髋关节Harris评分:观察组78～93(87.46±3.62)分,对照组71～92(81.26±4.81)分,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,观察组22例弃拐完全负重行走, 3例仍需扶拐行走;对照组20例弃拐完全负重行走,5例仍需扶拐行走。

2.4 两组典型病例见图1～10。

图1 患者,男,80岁,跌倒伤致右股骨转子间骨折,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1年X线片,显示骨折愈合良好,内固定无松动断裂 图2 患者,女,65岁,跌倒伤致左股骨转子间骨折,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位尚可;C.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好,骨塑形良好,内固定无松动断裂 图3 患者,女,78岁,跌倒伤致右股骨转子间骨折,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位尚可;C.术后1年X线片,显示骨折愈合良好,内固定无松动断裂 图4 患者,女,78岁,车祸伤致右股骨转子间骨折,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位尚可;C.术后3个月X线片,显示骨折处骨痂丰富,内固定位置良好;D.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好,骨塑形良好,内固定无松动断裂 图5 患者,女,77岁,跌倒伤致右股骨转子间骨折,采用InterTan髓内钉治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位尚可;C.术后6个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定位置良好;D.术后7个月X线片,显示骨折愈合良好,骨塑形良好,内固定无松动断裂

图6 患者,女,85岁,跌倒伤致左股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后8个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定无松动断裂 图7 患者,女,89岁,跌倒伤致左股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定无松动断裂 图8 患者,女,75岁,坠落伤致右股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1个月X线片,显示骨折处骨痂形成,内固定位置良好;D.术后9个月X线片,显示骨折愈合良好,骨塑形良好,内固定无松动断裂 图9 患者,女,89岁,跌倒伤致左股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后3个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定无松动断裂 图10 患者,女,86岁,跌倒伤致左股骨转子间骨折,采用PFNA治疗 A.术前X线片,显示股骨转子间骨折,Evans-Jensen分型Ⅳ型;B.术后X线片,显示骨折复位良好;C.术后1个月X线片,显示骨折处骨痂形成,内固定位置良好;D.术后5个月X线片,显示骨折愈合良好,内固定无松动断裂

3 讨论

目前对于老年股骨转子间骨折的手术方式主要有髓外固定系统和髓内固定系统。髓外固定系统以动力髋螺钉、股骨近端锁定钢板为代表;髓内固定系统以Gamma钉、PFNA、InterTan髓内钉为代表。髓外固定需要切开复位,切口大、手术时间长、术中出血多,对患者创伤较大,并且髓外固定为偏心固定,术后患者下床时间延长。而髓内固定为闭合复位,切口小、手术时间短、术中出血少,同时髓内固定为轴性固定,符合人体生物力学性能,可以让患者早期下床活动,利于患者术后功能恢复。临床报道[2-3]髓内固定疗效优于髓外固定。但是关于髓内固定中InterTan髓内钉与PFNA治疗Evans-Jensen Ⅳ 型股骨转子间骨折的疗效比较,临床报道并不多见。

Evans-Jensen Ⅳ 型伴有小转子或股骨距骨折,内侧缺乏支撑,闭合复位后骨折断端稳定性不足,处理不当就可能导致髋内翻畸形,这就需要更强的抗旋转稳定与角稳定的内固定装置。PFNA为单枚螺旋刀片置入,直接锤击进入股骨头颈部,对头颈部骨质有填压作用,通过将螺旋刀片拧紧对骨折断端起一定的加压作用。但是Evans-Jensen Ⅳ 型股骨转子间骨折闭合复位后骨折断端稳定性相对不足,在PFNA螺旋刀片锤击的过程中,因冲击力导致骨折断端的部分分开或移位,通过螺旋刀片拧紧很难起到辅助复位的效果,同时对骨折断端的加压作用有限。InterTan髓内钉优势:① InterTan主钉近端横断面采用梯形设计,类似关节假体柄,增加了钉体和股骨内侧壁的接触面积,具有很好的内侧支撑稳定性。② InterTan头颈部拉力钉为逐步拧入,骨折断端无需承受锤击时产生的冲击力,并且通过下方加压钉的拧入,与拉力钉的螺纹产生交锁咬合,具有更强的断端加压作用,同时在加压的过程中还能促进骨折断端的复位。③ 虽然置入2枚螺钉会牺牲部分骨质,但2枚螺钉形成的组合钉具备更强大的抗旋转以及抗内翻作用,有利于患者术后髋关节功能恢复。本研究结果显示,术后1年髋关节Harris评分观察组高于对照组(P<0.05)。

本研究中,手术时间观察组长于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量观察组多于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。究其原因:① PFNA为单钉固定,术中仅置入1枚螺旋刀片,操作步骤简单;而InterTan髓内钉为双钉固定,术中需要置入拉力钉和加压钉,操作步骤繁琐,延长了手术时间并增加了术中出血量。② InterTan髓内钉在打入导针要求上比PFNA高,打入股骨头颈的导针需给下方加压钉的置入留下空间,术中打入该导针调整的次数较PFNA多,手术时间增加。③ 在InterTan操作过程中经常发生在顺上方拉力钉导针扩孔时将导针随扩孔钻头一起带出,为了确保导针在原来的位置,需要重新插入拉力钉导针套筒,将导针敲击至股骨头软骨下方,配合C臂机透视确认,再拧入拉力钉,这无疑增加了手术时间。

综上所述,对于老年股骨转子间骨折,采用InterTan髓内钉固定关节功能恢复更好,而PFNA固定手术时间更短。但老年人情况复杂,影响术后疗效的因素很多,对于最优手术方式的选择,还需做进一步的研究。