两种术式治疗退变性腰椎滑脱的疗效比较

罗志剑,孙良业,丁 旗,汪昌林,王鹏飞,左传宏,谢 威

退变性腰椎滑脱(DLS)多见于40岁以上人群,好发于L4～5节段,其发生率为5%～7%,女性更多见[1]。腰椎融合术既可对受压神经根、硬膜囊进行彻底减压,又能实现滑脱复位、脊柱稳定性重建、腰椎生理弧度恢复,是治疗DLS的标准术式[2]。由于DLS合并腰椎管狭窄常表现为双侧下肢根性症状,一般需双侧减压[3]。后路椎体间融合术(PLIF)作为治疗退变性腰椎滑脱的经典术式,具有切除范围广、减压彻底的优势。传统椎间孔腰椎间融合术(TLIF)联合对侧椎板开窗减压不仅能对双侧神经根进行减压,而且可有效减压椎管。2015年6月～2019年6月,我科采用TLIF联合对侧椎板开窗术减压和PLIF治疗156例DLS患者,本研究比较两种术式的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组156例,临床均表现为伴双侧根性症状,其中腰背痛122例,臀部疼痛58例,下肢疼痛、麻木酸胀94例,间歇性跛行63例,无大小便障碍,经X线及MRI检查确诊为单节段DLS。根据手术方式不同将患者分为TLIF开窗组(采用TLIF联合对侧椎板开窗减压治疗,75例)和PLIF组(采用PLIF治疗,81例)。① TLIF开窗组:男19例,女56例,年龄52～82(65.6±8.9)岁。滑脱Meyerding分度:Ⅰ度58例,Ⅱ度17例。滑脱节段:L311例,L438例,L526例。病程18～36个月。② PLIF组:男18例,女63例,年龄50～79(63.4±9.3)岁。滑脱Meyerding分度:Ⅰ度59例,Ⅱ度22例。滑脱节段:L39例,L439例,L533例。病程18～36个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。手术均由同一组医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。① PLIF组:C臂机透视定位责任节段,取后正中切口,沿骨膜下剥离至显露椎板、横突及关节突。术者按人字嵴定位法徒手置入椎弓根螺钉固定,行全椎板切除减压,扩大双侧侧隐窝。选择症状较重的一侧,小心牵拉保护硬膜囊和神经根,切除椎间盘,用绞刀、刮匙将残余的椎间盘组织及上、下终板软骨清除。撑开椎间隙并复位滑脱椎体,拧紧螺帽固定,椎间隙内置入切除椎板的松质骨,再放入合适尺寸的椎间融合器,松开螺母行抱紧加压。探查双侧神经根无压迫,C臂机透视螺钉及融合器位置合适、滑脱复位满意后,充分止血,放置1根负压引流管,逐层关闭切口。② TLIF开窗组:显露、置钉方法同PLIF组。选择症状较重的一侧,凿除下关节突和部分上关节突,咬除部分椎板,保留棘突及大部分椎板,扩大侧隐窝,经椎间孔扩大后小心牵拉保护神经根,依次切除椎间盘,处理椎间隙,复位滑脱椎体,置入切除椎板的松质骨,放入合适尺寸的椎间融合器,再将对侧部分椎板咬除,根据椎管狭窄情况咬除上关节突部分内侧或尖部,松解神经根。余下操作同PLIF组。

1.3 术后处理两组术后处理相同。常规给予抗生素48 h预防感染。引流量<50 ml/d时拔除引流管。术后第2天患者在床上开始下肢功能锻炼;术后3～7 d可佩带腰围逐渐坐起并开始下床行走活动;3个月内避免过度弯腰及负重活动。

1.4 观察指标及疗效评价① 手术时间,术中出血量,住院时间,术后并发症发生情况。② 影像学资料:椎间隙高度(DH)、腰椎前凸角(LL)、滑脱率(SP,椎体滑移距离/椎体下缘矢状径长度×100%)、滑脱复位率[RR,(术前滑脱率-术后滑脱率)/术前滑脱率×100%]。③ 采用腰、腿痛VAS评分及ODI评价生活质量。

2 结果

患者均获得随访,时间24～67(32.3±11.5)个月。

2.1 两组围手术期资料比较见表1。手术时间、术中出血量、术后引流量TLIF开窗组均明显短(少)于PLIF组(P<0.01)。

表1 两组围手术期资料比较

2.2 两组影像学资料比较见表2。末次随访时DH、LL、SP:两组均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.01);两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。末次随访时RR:PLIF组为67.8%～96.5%(81.4%±7.4%),TLIF开窗组为69.0%～98.2%(83.9%±6.7%),两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组影像学资料比较

2.3 两组腰、腿痛VAS评分和ODI比较见表3。末次随访时腰、腿痛VAS评分及ODI:两组均较术前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.01);两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组腰、腿痛VAS评分及ODI比较

2.4 两组并发症发生情况比较两组均未发生融合器移位、下沉及钉棒内固定松动、断裂等并发症。PLIF组:3例术中硬脊膜破裂并发术后脑脊液漏,经体位调整、延长引流管放置时间及切口换药等方式治疗,切口均愈合;2例切口浅表感染,经抗感染、换药等治疗后痊愈;并发症发生率6.17%(5/81)。TLIF开窗组:3例术后再次出现下肢放射痛,考虑神经根水肿,给予甘露醇和小剂量激素治疗后好转;1例术后第5天出现连续3 d的发热,但切口愈合良好,血培养阴性,考虑深部感染可能,经积极抗感染治疗后好转;并发症发生率5.33%(4/75)。并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P=0.12)。

2.5 两组典型病例见图1～6。

图1 患者,女,61岁,L4椎体退变性滑脱,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治疗 A.术前X线片,显示L4～5椎间隙明显变窄,L4椎体退变性滑脱,LL为21°,SP为19%;B.术前MRI,显示L4椎体前移,L4～5椎间盘退变并突出,相应节段硬脊膜及神经根受压;C.术后X线片,显示滑脱复位满意,LL为30°,DH及生理曲度恢复良好,RR为86%;D.术后2年X线片,显示滑脱复位未见明显丢失,椎间植骨融合良好 图2 患者,男,55岁,L5椎体退变性滑脱,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治疗 A.术前X线片,显示L5～S1椎间隙明显变窄,L5椎体退变性滑脱,LL为26°,SP为14%;B.术前MRI,显示L5椎体前移,L5～S1椎间盘退变;C.术后X线片,显示滑脱复位满意,LL为31°,RR为78%;D.术后2年X线片,显示椎间植骨融合良好

图3 患者,女,65岁,L4椎体退变性滑脱,Meyerding分度Ⅰ度,采用PLIF治疗 A.术前X线片,显示L4椎体退变性滑脱,LL为52°,SP为19%;B.术前MRI,显示L4椎体前移,L4～5椎间盘退变并突出,相应节段椎管狭窄明显;C.术后X线片,显示滑脱复位满意,LL为37°,腰椎生理曲度恢复良好,RR为86%;D.术后2年X线片,显示椎间植骨融合良好 图4 患者,女,54岁,L4椎体退变性滑脱,Meyerding分度Ⅱ度,采用TLIF联合对侧椎板开窗减压治疗 A.术前X线片,显示L4～5椎间隙明显变窄,L4椎体退变性滑脱,LL为27°,SP为21%;B.术前MRI,显示L4椎体前移,L4～5椎间盘退变并突出,相应节段硬脊膜及神经根受压;C.术后X线片,显示腰椎生理弧度恢复良好,LL为31°,RR为90%;D.术后2年X线片,显示椎间植骨融合良好 图5 患者,女,62岁,L4椎体退变性滑脱,Meyerding分度Ⅰ度,采用TLIF联合对侧椎板开窗减压治疗 A.术前X线片,显示L4椎体退变性滑脱,LL为25°,SP为20%;B.术前MRI,显示L4椎体前移,L4～5椎间盘退变并突出,相应节段硬脊膜受压;C.术后X线片,显示腰椎生理弧度恢复良好,LL为33°,RR为89%;D.术后2年X线片,显示椎间植骨融合良好 图6 患者,女,54岁,L4椎体退变性滑脱,Meyerding分度Ⅰ度,采用TLIF联合对侧椎板开窗减压治疗 A.术前X线片,显示L4椎体退变性滑脱,LL为24°,SP为16%;B.术前MRI,显示L4椎体前移,L4～5椎间盘退变并突出,相应节段硬脊膜受压;C.术后X线片,显示腰椎生理弧度恢复良好,LL为29°,RR为96%;D.术后2年X线片,显示椎间植骨融合良好

3 讨论

3.1 PLIF与TLIF联合对侧椎板开窗术式的比较PLIF可以切除椎板、关节突、黄韧带、椎间盘等组织,使硬膜囊和神经根双侧充分减压,对于各种程度的DLS均适合。但术中减压范围广、出血多,合并椎管内粘连时减压容易造成硬膜囊破裂,并发术后脑脊液漏,且棘突及椎板全切除,后方骨和肌肉被广泛破坏,可能导致坏死面积及需要填充的空腔增加,术后引流量及感染风险增加,而且硬膜囊和神经根周围形成的瘢痕组织有导致继发性神经受压的潜在风险[4]。Liu et al[5]比较了TLIF和PLIF治疗DLS的疗效,其认为2种术式的短期临床效果基本一致,但PLIF组有更高的神经根损伤、硬膜囊撕裂、输血发生率,且手术时间延迟、再手术发生率升高。因此,选择PLIF行DLS治疗时应谨慎。TLIF联合对侧椎板开窗创伤相对较小[6],避免了PLIF全椎板切除和椎管内减压对硬膜囊、圆锥的牵拉损伤及术后粘连的发生,能保留棘突、棘间韧带等结构,这些结构在腰椎活动稳定上起着关键作用。即使对于有双侧症状的DLS患者,行TLIF联合对侧椎板开窗减压同样能达到融合和双侧减压的目的。Cheng et al[7]比较了单侧入路双侧减压TLIF与PLIF治疗DLS的疗效,结果显示,单侧入路双侧减压TLIF组术后腰痛发生率更低,患者恢复更快。本研究中,手术时间、术中出血量、术后引流量TLIF开窗组均明显短(少)于PLIF组(P<0.01);DH、LL、SP、ODI、术后并发症发生率及腰、腿痛VAS评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.2 术中操作要点本研究中两组均完成双侧减压,术中操作要点如下:① 腰椎长时间的不稳定会导致应力失衡从而发生滑脱,所以术中应尽可能通过椎间融合器的支撑作用恢复正常椎间隙高度,这不仅有助于恢复正常的脊柱序列及神经根出口面积,而且能改善出孔根尤其是肩部的压迫。但注意不可过度撑开及提拉,否则会导致神经根和硬膜囊的刺激及损伤。② 本研究两组均于症状较重侧置入椎间融合器,因术中体位摆放问题,C臂机难以透视正位,医师应凭经验尽量将椎间融合器放在横轴中心,防止因跷跷板效应导致对侧椎弓根下沉而压迫出孔根。退行性下腰椎滑脱的患者LL小于正常人群[8],对于术前影像学检查评估关节活动度大、矢状面活动范围≥9°、LL过小的腰椎滑脱患者,椎间融合器应置于超椎间盘纵轴中线以减少并发症的发生[9]及改善LL,维持脊柱矢状面平衡。③ 置入滑脱椎体的椎弓根螺钉应略深,通过连接棒的提拉力复位滑脱椎体,良好的复位有助于恢复正常生理曲度、减少滑脱椎体向下的剪切力、增加植骨面积。④ 对于侧隐窝狭窄、椎间盘突出明显偏向一侧及SP高的患者,可预防性切除上关节突尖部和松解出口神经根,避免由于单侧入路显露有限导致减压不充分,或术后继发同侧或对侧上位神经根症状。

综上所述,TLIF联合对侧椎板开窗减压和PLIF均是治疗DLS的有效方法,但TLIF联合对侧椎板开窗减压具有手术时间短、术中出血量少、创伤小的优势,更利于患者术后早期康复。本研究的不足:病例数较少,且均为Meyerding Ⅰ、Ⅱ度滑脱患者,伴有双侧根性症状,这可能导致结果的偏倚。后期需扩大样本量并进行前瞻、双盲、随机对照研究以进一步验证结果的准确性。