腹腔穿刺置管引流在肝脾外伤非手术治疗中的效果分析

余曦 范伟 张磊冰

(贵州省人民医院,(1.急诊外科;(2.肝胆外科,贵州 贵阳 550002)

肝脏、脾脏是腹部外伤中最常受累的器官,占腹部闭合性损伤50%,肝、脾损伤患者所面临的主要威胁是腹腔大出血,既往观念认为,肝破裂、脾破裂的治疗首选剖腹探查止血[1],随着近年医学影像学、外科手术技术、手术器械的发展,可根据患者病情选择剖腹探查、腹腔镜探查、介入血管栓塞、和非手术治疗等治疗措施[2]。本文探讨腹腔穿刺置管引流在肝脾损伤非手术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2015年1月至2022年1月收治的肝、脾损伤患者185例,随机分为对照组及腹腔穿刺置管组。对照组68例中男38例,女30例;年龄17～70岁,平均年龄(39±2.65)岁;损伤部位:肝脏41例,脾脏25例,肝脾联合伤2例;损伤分级:Ⅰ52例,Ⅱ16例,Ⅲ0例;是否多发伤:是9例,否58例。腹腔穿刺置管组70例中男41例,女性29例;年龄15～68岁,平均年龄(34±3.21)岁;损伤部位:肝脏38例,脾脏26例,肝脾联合伤6例;损伤分级:Ⅰ 32例,Ⅱ 34例,Ⅲ 4例;是否多发伤:是11例,否59例。纳入标准:有明确腹部外伤史,入院后均行腹腔诊断性穿刺、腹部CT/B超检查明确肝脾损伤;按照美国创伤外科协会(AAST)的肝脏及脾脏外伤分级标准,均为Ⅲ级或者Ⅲ级以内的肝脏、脾脏外伤;本研究已取得医院伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。排除标准:多发伤患者创伤严重程度评分(ISS)大于16分;存在严重基础疾病如心血管疾病者、精神病和恶性肿瘤者;血流动力学不稳定,持续出血者;CT/B超提示合并消化道穿孔;中途退出者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者均采用非手术治疗方法。对照组入院后密切监测患者血压、心率、血氧饱和度,入院后立即及入院前三天每日监测血常规、肝肾功能、电解质,后根据病情复查,入院后第一个24 h予禁食、补液等治疗,后根据患者一般情况、腹痛情况等酌情恢复饮食,血红蛋白低于70 g/l予悬浮红细胞输注改善贫血。腹腔穿刺置管组:在对照组基础上,以中心静脉置管行经皮腹腔穿刺置管引流,具体操作如下:患者取平卧位,对患者左侧或右侧腹部消毒、利多卡因局部浸润麻醉,选择肝、脾损伤的同侧麦氏或反麦氏点为进针点,置入导丝后再置入中心静脉导管,拔除导丝,置管深度10～15 cm,连接引流袋并固定。每日记录引流量及性状。

1.3观察指标 记录两组患者禁食时间,腹部疼痛评分(入院当天D1及第三天D3),住院时间,血常规白细胞(入院当天D1及第三天D3)、C反应蛋白(入院当天D1及第三天D3)等情况。

2 结 果

两组185例患者均治愈,腹腔置管引流组患者的恢复饮食时间、腹部疼痛评分、住院时间、白细胞、C反应蛋白恢复时间均较低对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者观察指标比较

3 讨 论

腹部闭合性损伤中肝破裂及脾破裂发生率最高,既往肝破裂及脾破裂以外科手术探查止血为主要手段[3],随着外科手术及影像学技术的发展,目前肝破裂、脾破裂的外科治疗原则以损伤控制为核心[4],血流动力学稳定的情况下,越来越多的肝破裂、脾破裂病例采取非手术治疗手段来治愈[5],在本研究中,所有经腹腔置管引流的患者均好转出院。

肝、脾血流丰富,若肝破裂、脾破裂处理不及时,常常危及生命,多数病例在入院时存在休克,依照输血指南在患者血红蛋白下降至70 g/l时,选择成分输血,若腹腔出血持续增多,仍需毫不犹豫的剖腹探查或者腹腔镜探查止血,避免丧失手术时机[6-7]。在本研究中,通过卧床、止血、输血、补液等治疗措施,患者腹部症状通常都能好转,在腹腔置管引流组,在结合患者心率、血压、血红蛋白等情况评估腹部情况的同时,还可通过置管引流的液体的性状、数量,来判断是否存在持续出血,然而参照现有指南及专家共识并未明确提及,我们参照胸部损伤进行性血胸行胸腔探查手术指征,若每小时引流量超过200 mL,持续3 h以上,或者1 h引流量超过500 mL,需考虑手术探查。在本研究中,腹腔置管组短时间内出血量突然增加的病例不在少数,但我们考虑到胸腔与腹腔的解剖差异,腹腔内可能存在较多的间室,因为患者咳嗽、体位变动等因素,短时间内引流量可能达到以上标准,然而,部分患者其血红蛋白、血压、心率仍无明显变化,所以,引流量的多少需结合患者循环情况来综合判断手术探查时机,尽管如此,我们仍然认为,腹腔引流量、性状是我们判断腹腔内是否存在持续出血的重要参数,其较未行腹腔置管引流的病例,腹腔内是否有活动性出血的情况掌握的更充分,手术探查的时机更加有把握。

肝破裂可能出现胆汁瘘,并发胆道出血、胆汁肝脓肿、腹膜炎、腹腔脓肿等情况,临床表现为腹痛及发热等,一旦发现,需行手术治疗[8],在本研究中,腹腔穿刺置管组入院当日及时腹腔置管,置管后第三天其腹部疼痛评分及发热均较对照组为低,且置管后第3天白细胞及C反应蛋白亦下降明显,表明腹腔置管引流不仅减少了腹腔积液、积血,亦可减轻腹腔内炎症反应,减少腹腔感染的发生,避免开腹手术。

本研究中,腹腔置管引流组恢复饮食时间早,住院时间缩短,提示置管引流后患者辅助治疗效果良好。在腹腔置管引流组中,我们所采用的是中心静脉穿刺置管针,对患者的创伤小,引流腹腔积血的同时,可减少腹腔内压力,更为重要的是,肝脏、脾脏受到手术和外伤等刺激后器官内组织细胞受到破坏,释放多种细胞因子,引起组织内炎症反应、氧化应激、组织纤维化等,同时,也可刺激干细胞分泌多种细胞因子,如肝细胞生长因子等,在组织修复中可促进干细胞DNA合成、有丝分裂、台阶炎症反应,促进血管再生等效应[9-10],多聚集在组织裂伤创面附近被血凝块所覆盖,所以腹腔引流措施不影响肝、脾裂伤肝、脾组织的修复。而在腹腔内非受损器官如胃肠道周围,因引流而减少因肝脾受损而释放的多种细胞因子引起的过渡炎症反应等,可促进胃肠道功能的恢复。

综上,经皮腹腔穿刺置管操作简单,并发症少,是临床观察腹腔内情况的重要参数,可为判断病情提供重要依据,可减少腹腔内压力,减轻腹痛,减少腹腔感染的风险,促进肠道功能的恢复,缩短患者住院时间,是肝脾外伤非手术治疗有效的治疗措施。