脾动脉栓塞对肝移植术后脾动脉盗血综合征的疗效及其安全性

杨天，梁婷，宋梦晨，韩汝坤，李建勋，叶圣利，曹国洪

树兰（杭州）医院 放射科，浙江 杭州 310000

肝移植术（liver transplantation，LT）术后的并发症主要包括血管并发症、胆道并发症以及排斥反应等[1-2]，其中血管并发症是较为危险的并发症之一[3]，因为LT术后移植功能丧失多与动脉相关的术后并发症相关[4]。脾动脉盗血综合征（splenic artery steal syndrome，SASS）主要是指原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OTL）术后，患者肝总动脉（common hepatic artery，CHA）通畅，但由于脾动脉（splenic artery，SA）“争夺”血流致使肝动脉向肝血流下降、移植物低灌注、肝组织缺氧。SASS是LT术后常见的主要并发症，其发病率为3%～10%[5]，危险性和处理难度较大。目前治疗SASS基本原则是恢复正常的肝动脉血流灌注、防止后续并发症继续发生，主要方法包括脾脏切除、脾动脉结扎、脾动脉干截流术及脾脏部分栓塞术[6]。动脉栓塞术对患者的伤害较小，可以有效减少脾动脉血流量，避免脾梗塞以及脾脓肿等栓塞术后后遗症。临床上将脾动脉钢圈栓塞术作为治疗SASS的首选方法[7-8]。由于SASS脾亢患者的症状差异较大，结合具体情况，较为严重者可联合脾脏射频消融术等方法治疗[9]。目前脾动脉栓塞术对肝移植术后SASS的疗效及其安全性的综合评价对于临床治疗及其推广使用十分重要[10]，相关研究报道相对较少。本研究对树兰（杭州）医院40例OTL后SASS进行脾动脉栓塞术的情况进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年7月13日至2022年3月31日于我院行OTL患者临床资料。纳入标准：经腹腔动脉造影确诊为SASS的OTL患者。排除标准：（1）术前接受脾切除或脾栓塞；（2）儿童肝移植；（3）原发病非肝硬化门静脉高压；（4）肝动脉外科技术相关并发症；（5）全身血流动力学紊乱；（6）围手术期非肝动脉低灌注死亡；（7）临床资料不完整。最终纳入40例患者中，男性38例，女性2例，年龄21～75岁，平均（47.0±12.3）岁。术前合并肝硬化27例，其中乙型肝炎后肝硬化22 例，酒精性肝硬化2 例，肝豆状核性变肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化、隐源性肝硬化各1 例。术前合并肝细胞肝癌23 例，合并胆管细胞癌2例。改良背驮式肝移植37例（92.5%），经典肝移植3例（7.5%）。

1.2 SASS的诊断

脾动脉栓塞术后7 d内，每日1～2次超声监测移植物血流，术后8～30 d内每周超声监测，此后5个月内每月行超声检查1次。其中左、右肝动脉峰值流速异常降低且肝动脉灌注不足时，行肝动脉CTA了解肝动脉显影情况及脾动脉直径，再采用腹腔动脉造影确诊SASS。腹腔动脉造影的诊断标准：脾动脉扩张（直径≥4 mm或1.5倍肝动脉），肝动脉通畅，脾动脉提前显影，肝动脉血流延迟或微弱，肝内细小动脉充盈延迟，分支显示稀疏，脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。

1.3 SASS的治疗

脾动脉栓塞术中采用的弹簧圈规格为MWCE-18-14-（8，10）-nester（COOK公司，美国）。血管塞的型号和直径为Amplatzer Vasculai Plug Ⅱ（Abbott Medical，美国）长径均7 mm，内径为8、10、12、14、16 mm。

超声及CTA怀疑并腹腔动脉造影确诊SASS后，即行腹腔动脉造影及脾动脉栓塞术治疗。33例经股动脉入路，7例采用桡动脉入路。根据CTA测量的脾动脉直径选择对应的血管塞，根据血管塞选择相应的动脉鞘，先将造影导管置入腹腔动脉造影显示脾动脉明显增粗，肝动脉显影缓慢，动脉纤细，末梢分支稀疏。交换导引导管进入脾动脉近段主干内，经导引导管引入对应尺寸血管塞，避开胰腺动脉后释放。再次置入造影导管至腹腔动脉造影脾动脉血流大部分阻断，肝动脉血流明显增快，肝实质灌注改善。其中采用金属弹簧圈栓塞者24例，采用血管塞栓塞者16 例，合并胃左动脉栓塞者7 例，合并胃十二指肠动脉栓塞者7例。脾动脉栓塞的程度为：脾动脉流速减慢，脾脏实质灌注明显减少，肝动脉及胃十二指肠动脉流速增快，肝实质灌注明显增多。

1.4 分析指标

患者术前、手术当日、术后1周和术后1个月的肝右动脉（right hepatic artery，RHA）最大流速、肝左动脉（left hepatic artery，LHA）最大流速、总胆红素（TBIL）、肌酐、白细胞、血小板和凝血酶原时间。

1.5 统计学分析

本次研究采用R（4.2.0版；https://www.r-project.org/）和R Studio进行统计分析，‘haven’包导入数据，采用‘tidyverse’包整理数据。由于大部分计量资料数据为非正态分布，采用M（P25，P75）表示。两组比较采用函数Kruskal.test（R 4.2.0版）进行Kruskal-Wallis检验，多组比较采用函数wilcox.test（R 4.2.0版）进行Mann Withney Wilcoxon检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后血流情况

患者行脾动脉栓塞术后肝动脉直径增粗，其远端分支增多，血流速度加快，肝实质灌注增加，脾动脉直径无明显变化，但其血流速度减低，脾脏实质灌注减少。如1 例患者OTL术后肝脏CTA容积重建显示肝总及肝固有动脉粗细不均、显影欠连续，肝左动脉显影不清，肝内动脉远端分支稀疏（图1A）；肝动脉及分支纤细，远端分支稀疏，肝实质灌注不良，脾动脉增粗（图1B）。而脾动脉栓塞经治疗后，肝动脉及分支增粗，远端分支明显增多，肝实质灌注增加，脾动脉显影浅淡并实质灌注明显减少（图1C）。

患者脾动脉栓塞术前肝动脉及分支纤细，血流速度减低，远端分支稀疏并显影欠清，右、左动脉血液最大流速分别为16.65（0，34.98）cm/s和21.00（0，30.00）cm/s，行栓塞术当日移植肝低灌注当日即得到明显改善，右左肝动脉血流速度分别提升至39.5（24.82，53.00）cm/s（Z=0.61，P＜0.001）和32.00（22.75，40.75）cm/s（Z=0.32，P＜0.001），之后相对稳定，术后1周及1个月的血流速度差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，脾动脉栓塞术后，患者的总胆红素呈明显降低趋势，说明肝功能明显好转。详见表1。

表1 脾动脉栓塞术前后患者门脉血流速度及总胆红素含量对比（n=40）

采用弹簧圈和血管栓塞患者手术当日RHA（Z=2.72，P=0.44）和LHA（Z=2.25，P=0.17）及术后1个月RHA（Z=3.12，P=0.94）和LHA（Z=3.42，P=0.31）差异无统计学意义，详见表2。

表2 两种栓塞患者动脉血流速度比较（n=40，cm/s）

2.2 患者术后血液指标情况

术后1个月内患者血液肌酐在未发生明显变化，但血小板显著上升，凝血酶原时间显著降低，总体说明患者的凝血功能上升（表3），可在一定程度上减少患者术后的出血症状。

表3 脾动脉栓塞术前后肌酐、白细胞、血小板含量及凝血酶原时间对比（n=40）

2.3 患者术后并发症

本组患者性脾动脉栓塞术后，移植肝动脉血流恢复，肝功能得到改善。术后10 例出现部分脾梗死（25%），经对症治疗后好转；1 例出现全脾梗死（2.5%），后行脾切除术。均无明显肝脏血管及血流动力学异常。

3 讨论

肝移植后SASS最早由德国Langer等[11]于1990年报道，刘全达等[12]于2004年首次报道了国内病例，已有研究介绍了4D核磁影像技术在SASS诊疗过程中的应用情况和技术优势[13-14]。当患者发生SASS时，脾动脉与肝动脉竞争腹腔干来源的动脉血流，从而造成移植肝的动脉血流灌注不充分并导致肝组织缺氧，最终引起肝脏或胆管缺血性损伤[15]。肝移植以各种终末期肝病为主要适应证，移植患者术前多存在不同程度的肝硬化及门脉高压、代偿性脾大等，并可呈现肝动脉与脾动脉不同程度的扩张[16]。本研究40 例OTL后发生SASS的患者均采取脾动脉栓塞术，术后肝动脉血流恢复正常，肝功能得到明显改善，且未观察到其他动脉并发症或高凝导致的血栓形成相关并发症。同时，患者术后脾动脉血流得到有效抑制并使门静脉血流恢复到正常水平。脾动脉栓塞可以选择颗粒性栓塞剂、弹簧圈和血管塞等。颗粒性栓塞剂主要是末梢栓塞，一般在脾功能亢进下使用，由于患者术后脾脏部分坏死将出现不同程度发热、局部疼痛等症状，甚至出现脾脓肿等严重并发症，因此较少在脾脏盗血中使用。脾脏盗血较为理想的栓塞方法是脾动脉近端阻断，不仅可减少脾脏血流、增加肝动脉血流，而且脾脏可通过近脾门处脾动脉与胃、胰腺等交通支供血，减少脾脏坏死几率。

我们认为，血管塞封堵脾动脉近段相对更加安全，不易引起脾脏坏死，且选择血管塞直径应大于脾动脉直径40%左右，更容易封堵脾动脉。但放置血管塞位置应避免影响胰背动门开口。根据我院临床经验，脾动脉主干阻断，选择弹簧圈的规格可稍大于脾动脉直径，越过胰背动脉后进行栓塞。通常情况，脾动脉窃血时脾动脉流速较快，弹簧圈放置时有被血流冲刷至远端脾门甚至脾动脉分支内的概率，会增加脾脏栓塞坏死的风险。但弹簧圈与血管塞的安全性差异还需要进一步验证。当然，弹簧圈栓塞也存在一些缺点，如由于脾动脉流速快，弹簧圈难以在主干成形，进而被血流冲至脾动脉远端或者分支导致脾脏梗死血管塞。因此，要根据脾动脉直径选择相应型号的血管塞，放置位置为脾动脉主干近端，并避开胰腺动脉，以便更易控制血管塞位置，实现快速阻断，且不会导致脾脏梗死。而对于脾动脉直径较粗的患者，则需用到直径大于14 mm的血管塞，对应的血管鞘及导引导管需要8 F以上，操作难度也随之增加。同时，术中视情况合并胃左动脉栓塞或胃十二指肠栓塞可使手术达到理想效果，且未增加术后并发症风险。SASS患者脾动脉栓塞术后白细胞、肌酐数值无显著差异，说明未增加感染风险、未对肾功能造成影响，具有较高安全性。