2014—2020年广东省儿童肺结核耐药特征分析

卓文基 张晨晨 陈珣珣 魏文静 余美玲 彭柯皓 徐镠粤 陈燕梅

近年来,儿童结核病发病率大幅上升。2022年全球结核病报告显示,14岁以下儿童结核病患者约占全人群结核病患者估计数的11%和实际发现数的7%,但儿童结核病患者的实际发现数不及估计数的40%[1],因此,儿童结核病在病例发现、诊断治疗和预防控制等方面均存在严峻挑战[2]。结核病及其后遗症对儿童患者身心健康的危害和长久影响[3-4]已众所周知,且随着耐药结核病尤其是耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)的全球传播[5],儿童耐药结核病问题也日渐凸显。因此,加强儿童耐药结核病控制、了解其流行情况刻不容缓。广东省作为我国改革开放前沿的经济发达省份,监测结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)耐药谱对了解儿童结核病耐药特征和现状、提供基础防治数据和实施准确治疗具有重要意义。

对象和方法

一、菌株来源

从广东省32个肺结核耐药监测点收集2014年1月1日至2020年12月30日39 046例肺结核患者耐药监测资料。排除年龄>18岁、痰抗酸杆菌染色和分枝杆菌培养均为阴性、无药物敏感性试验(简称“药敏试验”)检测结果和样本被污染的患者后,获得符合条件的年龄为18岁及以下的1274例(3.3%)儿童肺结核患者MTB分离株耐药监测资料。

1274例儿童肺结核患者年龄范围为0～18岁,其中,15岁及以下(除高中阶段)儿童肺结核占0.7%(287/39 046);男性749例(58.8%),女性525例(41.2%);汉族1184例(92.9%),其他少数民族90例(7.1%);珠江三角洲地区患者758例(59.5%),粤东西北地区患者516例(40.5%);城市居住688例(54.0%),农村居住586例(46.0%)。

二、研究方法

1.全省32个肺结核监测点的分布:(1)珠江三角洲地区:包括广州市的增城区、越秀区、番禺区,以及中山市、珠海市的斗门县、台山市、惠州市的惠城区、东莞市、深圳市宝安区、佛山市的顺德区和佛山市;(2)粤西地区:包括肇庆市的广宁县、湛江市的遂溪县、雷州市、信宜市、茂名市的电白区、高州市、罗定市、阳江市的阳西县;(3)粤北地区:包括南雄市、韶关市的仁化县、英德市、河源市的源城区和连平县;(4)粤东地区:包括潮州市的潮阳区和潮安区、梅州市的梅江区和五华县、揭阳市的揭西县、普宁市、汕尾市的汕尾城区。

2.分枝杆菌分离培养和菌种鉴定:应用改良罗氏培养基进行分枝杆菌的分离培养,应用对硝基苯甲酸(PNB)培养法进行结核分枝杆菌复合群和非结核分枝杆菌的初步菌种鉴定。

3.结核分枝杆菌复合群体外药敏试验:应用罗氏固体培养基比例法进行,检测药品包括异烟肼(INH)、链霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、利福平(RFP)、卡那霉素(Km)、丙硫异烟胺(Pto)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)和对氨基水杨酸钠(PAS),其药物浓度分别为 0.2、40、2、40、30、40、40、4和1 μg/ml,具体操作及结果判读严格按照《结核病实验室检验规程》[6]进行。

4.质量控制:各监测点定期(1～2次/月,专人专车)将分离培养的MTB菌株送至监测点所在地级市结核病防治机构结核病实验室进行药敏试验,地级市结核病实验室将药敏试验结果等信息向监测点反馈,同时报送省结核病控制中心参比实验室。监测期间各地级市结核病防治机构结核病实验室每年度均接受国家结核病参比实验室组织的药敏试验熟练度测试1次,且成绩均为合格及以上。

5.相关诊断和定义:儿童结核病及耐药结核病参照《WS 196—2017结核病分类》[7]进行诊断,其中耐药结核病分类如下:(1)单耐药结核病:对1种一线抗结核药物耐药;(2)多耐药结核病:对1种以上的一线抗结核药物耐药,但不同时耐异烟肼和利福平;(3)MDR-TB:同时耐异烟肼和利福平;(4)广泛耐药结核病(extensive drug-resistant tuberculosis,XDR-TB):对氟喹诺酮类药物中至少1种,以及3种注射剂药物(如卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星等)中至少1种耐药的MDR-TB。

三、统计学处理

使用Excel 2019和SPSS 23.0软件整理数据并进行统计分析。计数资料以“例(百分率/构成比,%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、儿童肺结核患者MTB分离株耐药种类检出情况

表1 2014—2020年广东省儿童肺结核患者结核分枝杆菌分离株耐药情况

二、儿童肺结核三间分布特征

将1274例儿童肺结核患者分为学龄前+小学组(0～12岁组)和中学组(13～18岁组)。结果显示,0～12岁组和男性儿童MTB分离株的广泛耐药率分别明显高于13～18岁组和女性儿童,差异均有统计学意义;珠江三角洲地区儿童MTB分离株的单耐药率明显高于粤东西北地区,差异有统计学意义,具体见表2。

表2 2014—2020年广东省不同特征儿童肺结核患者结核分枝杆菌分离株耐药情况

三、儿童肺结核患者MTB分离株对9种抗结核药物的耐药情况

1274株MTB分离株对Sm、INH、RFP、EMB、Ofx、PAS、Pto、Km和Cm的耐药率依次为14.8%、7.7%、6.3%、6.0%、3.5%、3.5%、2.9%、2.5%和2.2%,且各种抗结核药物在不同年度间的耐药率差异均无统计学意义,具体见表3。

表3 2014—2020年广东省儿童肺结核患者结核分枝杆菌分离株对抗结核药物的耐药情况

四、初治和复治儿童肺结核患者MTB分离株耐药情况

初、复治儿童肺结核患者MTB分离株对9种抗结核药物的耐药率及单耐药率、多耐药率、耐多药率、广泛耐药率和总耐药率的差异均无统计学意义(表4,5)。

表4 2014—2020年广东省初治和复治儿童肺结核患者结核分枝杆菌分离株对9种抗结核药物的耐药情况

表5 2014—2020年广东省初治和复治儿童肺结核患者结核分枝杆菌分离株不同耐药类型情况

讨 论

耐药结核病尤其是MDR-TB已成为实现“2035年终结结核病流行”目标的拦路虎,如何有效应对已成为世界棘手难题[8-9]。儿童结核病的基本病理变化虽然仍是炎性渗出、增生改变和干酪样坏死,但由于儿童免疫功能尚未健全,其结核病临床表现常呈现高度变态反应性、淋巴系统广泛受累、早期血行播散等特点,对儿童健康造成重大损伤,若为MDR-MTB所致,则会因为MDR-TB治疗成功率低、死亡率高导致更为严重的后果,因此,必须加强对儿童耐药结核病的监测。

本研究结果显示,2014—2020年广东省儿童肺结核占全人群的3.3%,且总体呈下降趋势(从2014年的4.3%下降至2020年的3.1%),均低于此前数学建模估计我国儿童结核病6%的构成比[10],认为主要原因有:儿童肺结核多为非特异性表现,且难以获得病原学确诊证据,诊断多基于专家意见,导致漏诊误诊较多;其次,由于难以获得有效痰液,进一步降低了实验室检测的敏感度和特异度[11]。

本研究显示,2014—2020年广东省儿童耐药肺结核占26.0%,高于Tao等[12]和Song等[13]的报道(分别为8.9%和13.59%),但接近四川省[14]报告的24.3%的耐药率;耐多药率为3.1%,低于Tao等[12]、Song等[13]和四川省[14]的报道(分别为6.9%、3.72%和5.4%)。由此可见,广东省儿童肺结核耐多药率虽然低于其他地区,但总耐药率处于较高水平,应予以高度警觉和密切关注,并拿出切实可行的举措。

值得注意的是,在本次分析的菌株中,MDR-MTB 和XDR-MTB菌株分别有39株和10株,意味着在MDR-TB中XDR-TB的发生率为25.6%(10/39),远高于全国耐药性调查数据(7.2%)[15]和Diriba等[16]的Meta分析结果(9%),这提示我们必须从临床诊疗和流行控制这两方面进行全面探索。目前已经发现XDR-TB的治疗会留下比MDR-TB更多更严重的后遗症[17]。因此,在临床诊疗方面,必须在消除结核病和防止后遗症两个方面齐抓共管;而从流行病学层面来看,如此高的XDR-TB流行率很难从家庭密切接触这一独立途径进行解释,因此,应建立全面有效的社区干预和主动监测策略[18],并应从传播机制入手,深刻剖析高流行的原因,以科学制定相关防控策略。

本研究尚未发现低龄组儿童(0～12岁)与高龄组儿童(13～18岁)耐药率和耐多药率之间的差异,但低龄组儿童的广泛耐药率明显高于高龄组儿童,这可能与低龄儿童与外界接触少,在家庭环境中的暴露风险更高[19],更容易感染MTB,加之低龄患儿免疫机能发育不全,免疫力低下,更易进展为广泛耐药结核病有关,也可能是低龄儿童中存在着一定比例的先天性结核病患者,这部分患者也是发生广泛耐药的高危人群。本研究还发现男童患者广泛耐药率明显高于女童,这与埃塞俄比亚[20]及国内贵州省[21]的研究结果一致。究其原因,可能与不同性别儿童的生理特征、卫生习惯、社交特征等有关,提示应关注男性患儿耐药问题。由于MDR-TB和XDR-TB的范围、规模及其死亡率会给卫生和社区系统带来新的严重的额外负担,可能会逆转结核病防治所取得的进展,成为一个新的巨大的挑战。另外,儿童肺结核的疾病表现多发生在初次感染后的6～12个月[19],因此,笔者认为一旦在儿童群体中检出肺结核,应迅速开始恰当的干预治疗和积极的耐多药肺结核患者接触者调查,以防止结核病在家庭或社区中的进一步传播。

本研究结果显示,珠江三角洲地区儿童肺结核的检出率及耐药率均高于粤东西北地区,与广东省全人群报告结果一致[22]。这可能是珠江三角洲地区经济较发达、人口密度大、流动人口多[23],导致感染MTB的机会也增大;也可能是珠江三角洲地区医疗水平较高,医疗机构的救治能力相对于粤东西北地区好,不排除外区域患者就诊于珠江三角洲地区的可能。因此,广东省仍需重点关注珠江三角洲地区,尤其是流动人口密集区域的儿童肺结核报告和防控工作措施的实施,并及时评价防控效果。

本研究也存在以下不足或局限:首先,本研究儿童肺结核患者耐药数据来源于广东省32个监测点,未对各市、县级儿童医院/妇幼保健院进行监测,可能导致获得的数据代表性欠佳。其次,我国结核病防治服务体系尚未完全纳入儿童结核病的诊治,这使得儿童结核病疫情包括耐药疫情的登记报告及规范诊疗本底不清。但本研究对广东省32个肺结核监测点耐药监测数据的分析,基本上展示了我省儿童结核病耐药现状,对丰富我国儿童结核病流行病学数据具有一定的公共卫生学意义。另外,世界卫生组织已将XDR-TB定义修改为对任何氟喹诺酮类药物耐药且至少对贝达喹啉或利奈唑胺两种药物中的1种耐药的MDR-TB[24],但本文根据当时监测项目的药物设计,依然采用既往概念进行了分析,可能会影响广泛耐药率的可比性。

综上所述,广东省儿童群体耐药肺结核流行形势严峻,应对珠江三角洲地区和0～12岁男性儿童肺结核患者的耐药问题予以足够重视,并进行持续的追踪。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献卓文基:数据采集及分析/解释、起草及修改文章;张晨晨、陈珣珣和魏文静:数据采集;余美玲:对文章的知识性内容作批评性审阅;彭柯皓和徐镠粤:数据采集及统计分析;陈燕梅:对文章的知识性内容作批评性审阅及工作支持、指导