结核性毁损肺行有创机械通气治疗患者死亡相关因素分析

程耀 陈洪德 吴桂辉 赖敏 罗海霞 崔坤平 李玉科

肺结核患者中有40.3%～66.7%的患者会出现广泛的肺损伤[1-2],其中,约1.30%发展成结核性毁损肺(tuberculosis-destroyed lung,TDL)[3]。这类患者表现为肺实质的广泛破坏,不可逆的通气功能障碍及通气/血流比失调,常伴有不同程度低氧、继发感染、反复咯血和气胸,致使其拥有较高的死亡风险,是肺结核患者主要死亡原因之一[4]。约16.81%的TDL患者需要入住重症监护室,其中,约30%需要有创机械通气(invasive mechanical ventilation,IMV)治疗[5-6]。此前仅有少量研究报道TDL-IMV患者死亡情况,并且侧重报道不同IMV模式对患者预后的影响[7]。笔者对2017年1月至2021年12月成都市公共卫生临床医疗中心重症监护室收治的107例TDL-IMV患者进行回顾性分析,探讨TDL-IMV患者临床特征及死亡相关因素。

资料和方法

一、研究对象

采用回顾性研究方法,选取2017年1月至2021年12月成都市公共卫生临床医疗中心重症监护室收治的107例TDL-IMV患者作为研究对象,收集其临床资料进行分析。研究对象中男性64例(59.8%),女性43例(40.2%);平均年龄(42.41±9.83)岁,平均体质量指数(body mass index,BMI)为17.38±1.06。本研究经成都市公共卫生临床医疗中心伦理会员会批准(批件号:YJ-K2022-16-01)。

二、遴选标准

1.TDL诊断标准:参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[8],胸部影像学检查表现为肺组织体积缩小,继发性支气管扩张或多发纤维厚壁空洞及钙化,胸廓塌陷,邻近肺门和纵隔结构牵拉移位,胸膜增厚粘连等。

2.IMV治疗指征[9]:(1)经积极治疗后病情仍持续恶化;(2)意识障碍;(3)呼吸形式严重异常:呼吸频率>35～40次/min或<6～8次/min,节律异常,自主呼吸微弱或消失;(4)严重通气和氧合障碍:充分氧疗或无创机械通气后氧分压(PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或二氧化碳分压(PaCO2)进行性升高,pH动态下降。

3.纳入标准:同时符合TDL诊断标准、IMV治疗指征及进行过IMV治疗的患者。

4.排除标准:(1)年龄<14岁;(2)临床资料缺失。

三、研究方法

通过电子病历系统收集研究对象流行病学资料(年龄、BMI、性别、居住地、文化程度、婚姻情况、吸烟、饮酒、卡介苗接种史、结核病患者接触史等)、并发症(咯血、气胸、肺部感染、慢性肺源性心脏病等)、合并症(AIDS、糖尿病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、慢性肾病等)、急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ评分)、序贯器官衰竭评分(SOFA评分)、IMV原因(急慢性呼吸衰竭、感染性休克、心力衰竭等)、实验室检查(白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数、白蛋白水平、CD4+T淋巴细胞计数、N末端B型钠尿肽前体、C反应蛋白、降钙素原、血气分析、痰液结核分枝杆菌检查等)、临床结局(死亡、存活)等,对比分析不同临床结局患者上述各项指标情况。

四、统计学处理

结 果

一、基本情况

研究对象中农村居民占53.3%(57例),初中及以下学历者占39.3%(42例),已婚者占65.4%(70例),吸烟和饮酒者分别占64.5%(69例)和33.6%(36例);有卡介苗接种史者94例(87.9%),有结核病患者接触史者20例(18.7%)。并发咯血15例(14.0%)、气胸20例(18.7%)、肺部感染94例(87.9%)、慢性肺源性心脏病54例(50.5%);合并AIDS 11例(10.3%)、糖尿病27例(25.2%)、支气管哮喘17例(15.9%)、慢性阻塞性肺疾病35例(32.7%)、慢性肝病21例(19.6%)、慢性肾病18例(16.8%)。IMV主要原因分别为急性呼吸衰竭37例(34.6%)、慢性呼吸衰竭37例(34.6%)、感染性休克14例(13.1%)、急性左心功能不全31例(29.0%)。入住重症监护室后所有研究对象48 h内最高APACHE-Ⅱ评分为15.31(11.00,20.00)分、平均SOFA评分为(6.85±2.34)分。107例研究对象中,有42例(39.3%)死亡,65例(60.7%)存活。

二、TDL-IMV患者死亡的影响因素分析

1.单因素分析:死亡组与存活组在是否吸烟,是否并发慢性肺源性心脏病,是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,是否因急性呼吸衰竭、急性左心功能不全行IMV,以及入住重症监护室24 h内白蛋白、CD4+T淋巴细胞、N末端B型钠尿肽前体、氧合指数(PaO2/FiO2)、PaCO2水平等方面,差异均有统计学意义(表1)。

表1 行有创机械通气的结核性毁损肺患者发生死亡影响因素的单因素分析

2.多因素分析:以临床结局(存活和死亡)为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量,纳入非条件多因素logstic回归分析,变量赋值见表2。结果显示,合并慢性阻塞性肺疾病、因急性呼吸衰竭行IMV、低蛋白血症、高水平N末端B型钠尿肽前体是TDL-IMV患者发生死亡的独立危险因素(表3)。

表2 多因素logisitic回归分析变量赋值表

表3 行有创机械通气的结核性毁损肺患者发生死亡影响因素的多因素logisitic回归分析

讨 论

TDL系晚期继发性肺结核,属于重症活动性结核病[10],需要IMV治疗的TDL患者为重症监护室收治范围,由于缺乏相关诊疗指南及管理专家共识,因此,重症监护室对此类患者的诊治及管理有极高的难度。

本次回顾性分析纳入的107例研究对象,虽然经积极治疗,但死亡比例仍高达39.3%,明显高于Wang等[11]报道的重症监护室中需要IMV治疗的结核病患者的死亡率(25.61%),与Thomas等[12]报道的结果相似(42.00%)。本研究中,吸烟虽然不是TDL-IMV患者死亡相关的独立危险因素,但研究对象中死亡组吸烟所占比例明显高于存活组,差异有统计学意义,这与Sailaja和Rao[13]报道的一致。同时,Hsu等[14]研究发现,吸烟是TDL患者并发肺部感染的独立危险因素,因此,吸烟可能仅是TDL患者需要IMV治疗的危险因素,对此类患者预后没有影响。本研究中,死亡组并发慢性肺源性心脏病比例明显高于存活组,差异有统计学意义,但多因素分析后并未显示并发慢性肺源性心脏病与患者预后相关。Gayathri[15]的研究也认为并发慢性肺源性心脏病提示TDL患者病情更重,但对比未合并慢性肺源性心脏病TDL患者并未增加其死亡风险。Kumar等[16]在对印度和巴西合并糖尿病的肺结核患者研究中发现,合并糖尿病的肺结核患者持续存在高水平炎症因子,而持续存在高水平的炎症因子可能更易造成永久性肺损伤。本研究中,死亡组合并糖尿病的比例明显高于存活组,差异有统计学意义,但进一步多因素分析后,合并糖尿病并不是TDL-IMV患者死亡的独立危险因素,推测合并糖尿病可能会增加发生TDL的风险,与TDL-IMV患者预后无关。慢性阻塞性肺疾病是发生TDL的独立危险因素,TDL合并慢性阻塞性肺疾病的患者肺功能更差、全因死亡率更高[17],在TDL-IMV患者死亡相关多因素分析中,笔者观察到合并慢性阻塞性肺疾病的TDL-IMV患者死亡风险是未合并者的4.999倍。

Tiberi等[18]报道,急性呼吸衰竭行IMV治疗是TDL患者主要的死亡原因。因急性呼吸衰竭行IMV治疗也是本研究发现的患者死亡相关的变量,纳入的患者中有37例(34.6%)因急性呼吸衰竭行IMV治疗,其中22例死亡。多因素分析显示,因急性呼吸衰竭行IMV治疗者的死亡风险增加7.548倍,与其他研究结果基本一致[19-20]。

对患者入住重症监护室24 h内的首次抽血检查结果分析观察,死亡组和存活组的CD4+T淋巴细胞计数有明显差异,且大多低于正常值,但在纳入多因素分析后,CD4+T淋巴细胞计数<400 个/μl并非TDL-IMV患者死亡的危险因素。在对研究对象IMV治疗前最近1次的动脉血气分析中发现,死亡组比存活组的氧合指数更低、PaCO2更高,但多因素分析中均未显示其影响患者的预后。但Park等[21]对38例TDL-IMV患者研究发现,较高的PaCO2水平与患者存活率增加相关。究其原因,可能与其研究是纳入所有TDL患者后再做亚组分析有关。白蛋白作为体内重要的蛋白组分,既参与免疫调节、抗氧化、与多种化合物结合,还是维持有效血容量及组织修复的重要成分,其半衰期长,在严重疾病状态下也会迅速下降。因此,白蛋白水平既可以反映患者的基础情况,也可以反映患者疾病严重程度[22]。本研究发现,TDL-IMV死亡患者白蛋白水平明显低于存活患者,多因素分析显示,低蛋白血症患者的死亡风险是非低蛋白血症患者的13.069倍,可能与死亡患者基础情况更差,再并发严重疾病有关。笔者还观察到,虽然因急性左心功能不全行IMV治疗并不是TDL-IMV患者死亡的独立危险因素,但N末端B型钠尿肽高水平者死亡风险增加。因此,纠正TDL-IMV患者心功能不全不仅能降低其死亡风险,还可能会降低TDL患者需要IMV治疗的风险。

本研究存在一定的局限性。首先,由于TDL-IMV患者治疗时间较短,抗结核治疗在其中的有效性无法评估。第二,本研究为回顾性研究,在资料收集准确性方面存在一定的欠缺,如部分患者于早期即积极行IMV治疗,而部分患者可能待已呼吸微弱或者消失方才插管上机,因此导致死亡风险相应升高。这些因素的混杂,会导致研究结果存在一定的偏倚。第三,由于本研究纳入研究对象的数量不多,因此,未能进一步做亚组分析。

综上所述,TDL-IMV患者死亡风险大,尤其是合并慢性阻塞性肺疾病、因急性呼吸衰竭需要IMV治疗、低蛋白血症和高水平N末端B型钠尿肽的患者。笔者建议,对TDL患者早期的管理和干预(控制基础疾病、预防肺部感染、加强营养支持等)可能将此类患者阻挡在IMV治疗前,从而降低其死亡风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献程耀:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析、获取研究经费;陈洪德:实施研究、分析/解释数据、起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析、行政/技术/材料支持;吴桂辉:酝酿和设计实验、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅、行政/技术/材料支持;赖敏和李玉科:实施研究、采集数据、统计分析;罗海霞:实施研究、采集数据、分析/解释数据;崔坤平:实施研究、采集数据、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析