敌草快中毒性脑病一例报道及影像学分析＊

傅琳清 叶梅萍 王正阁 张 鑫, 张 冰,4,5

1.南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科 (江苏 南京 210008)

2.南京大学医学影像与人工智能研究所 (江苏 南京 210008)

3.南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像中心 (江苏 南京 210008)

4.江苏省医学分子技术重点实验室 (江苏 南京 210008)

5.南京大学脑科学研究院 (江苏 南京 210008)

病例：患者女性，16岁，口服敌草快混合液 (敌草快20%浓度，患者将农药与约等量清水混合后口服)约120mL，后有少量呕吐，于当地医院洗胃治疗，服药后5小时转至我院急诊。急诊检查：白细胞计数18.9×109/L↑,中性粒细胞百分率89.2%↑,活化部分凝血活酶时间22.5秒。查体发现患者稍烦躁，部分查体不合作，口角震颤。入院后完善实验室检查，较前出现明显肝肾及凝血功能不全。同时行血液毒物定性及定量分析，血液中检出敌草快，浓度为63.7ng/mL。

入院第3日，患者出现呼吸功能衰竭、浅昏迷，血气提示低氧血症，予气管插管机械通气辅助呼吸。查头颅CT提示：脑干弥漫性密度减低(图1)。入院第9日，患者神志清，血流动力学稳定。入院第17日，拔除气管插管。入院一个月，完善头颅MRI提示：脑干及小脑萎缩，脑桥呈稍长T1短T2信号，DWI、FLAIR呈低信号(图2～图5)；SWI幅值图显示脑干上述异常信号区呈低信号，考虑为大量含铁血黄素沉积表现(图6)。

1 讨论

敌草快是一种非选择性速效灭生性除草剂，与百草枯同属联吡啶类化合物。据报道，美国敌草快中毒以职业相关因素为主(8%～44%)，且病死率低(＜1%～3%)[1-2]。我国是于近年来禁止百草枯后，敌草快才在市场中普及，因此对敌草快中毒的认识不足，病死率显著高于发达国家。根据我国一项43例的多中心数据[3]：院内病死率为18.6%，随访校正后28天病死率为60.0%。另有单中心数据分别显示死亡率为16.7%[4]和28.6%[5]。敌草快有着吸收率低、分布迅速、分布广泛的特点[6]，与其他季铵化合物相比对肺泡上皮细胞损伤不严重[7]。敌草快主要通过氧化应激造成靶器官损害，主要靶器官为肝和肾，对中枢神经系统也有累及[8]。本例患者误服敌草快致肝、肾、肺损害，伴严重的中枢神经系统损伤。

本例患者早期出现了明显的意识障碍、烦躁等脑损伤表现，说明其存在中毒性脑病。既往报道的敌草快脑损伤较为少见，曾有少量报道称患者出现了脑出血、脑梗塞[9]，也有案例报道了患者出现了脑干出血和梗塞[10]。本案例在颅脑的影像学表现上，发现脑干为主要的损伤部位，早期颅脑CT平扫发现脑干密度弥漫性减低，提示脑干损伤、肿胀，而中毒一月后的颅脑MRI上发现脑干出现片状稍长T1短T2信号，DWI、FLAIR呈低信号。中毒40天后的SWI幅值图显示脑干上述异常信号区呈低信号，考虑为大量含铁血黄素沉积表现。这说明患者可能出现了脑干水肿、血脑屏障破坏及微循环出血可能，大脑未显示异常改变，这也与之前的报道相一致。患者病程中出现了呼吸衰竭和意识障碍，考虑是脑干水肿引起的呼吸中枢抑制及网状激活系统受损。这可能由于敌草快在体内的再分布到达脑干部位引起的神经毒性。有趣的是，这同样是季铵类化合物的百草枯并不相同，根据既往的报道，百草枯引起的神经中毒现象影像学表现主要为大脑微循环的出血，或者额叶、顶叶、颞叶的脑实质水肿，而很少有报道出现脑干病变。

多个案例报道了敌草快会造成桥脑髓鞘溶解现象[11]，本例的病变位置酷似脑桥中央髓鞘溶解症。敌草快引起神经损伤的具体机制尚不明确，推测主要为激活氧化应激反应，敌草快有着较高的氧化还原电位，进入机体经NADPHII和CYP450代谢后产生大量的超氧离子自由基，进一步引起大量ROS释放，而GSH等保护性物质则难以承受大量ROS的氧化，失去保护作用，从而引起细胞的氧化应激损伤[8]，导致细胞的凋亡、死亡、自噬等反应的产生，尤其是自噬反应。据报道敌草快可以通过MAPK,ERK,JNK,mTOR通路来调节自噬[12]。细胞自噬被报道在神经脱髓鞘性病变中存在着重要作用[13]，这可能解释本例的病变位置酷似脑桥中央髓鞘溶解症。本例另一影像学特征—出血，也与先前报道中脑桥中央髓鞘溶解症可存在出血病变相符合[14]。另一方面，敌草快会显著降低多巴胺能神经元的活性[15]，而脑多巴胺神经元分布主要在中脑，这也可能解释为什么损伤发生在脑干。

作为和百草枯同类的季铵类化合物，敌草快中毒在我国的认识尚不深入，敌草快中毒后各器官的损伤与百草枯等有明显的区别，这也提示我们需要关注其神经毒性和全身多脏器的状况。本病例的分析为诊疗提供了新的思路，具有一定的指导性意义。

患者，女，16岁，敌草快中毒性脑损伤。图1 为头颅CT，提示脑干弥漫性密度减低。图2～图5 分别为T1WI、T2WI、DWI及FLAIR，提示脑干及小脑萎缩，脑桥呈稍长T1短T2信号，DWI、FLAIR呈低信号。图6 为SWI，提示脑干上述异常信号区呈低信号。