MRI联合DWI对胃间质瘤与胃癌的鉴别价值分析＊

张晓瑞 申 静 王华锋 杨素君 王玉芳 相世峰 王 涛

1.河北省邯郸市中心医院CT/MR科 (河北 邯郸 056001)

2.河北省邯郸市中心医院核医学科 (河北 邯郸 056001)

3.河北省邯郸市中心医院普外六科 (河北 邯郸 056001)

胃癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤，仍是一个全球性的健康问题，全球每年有超过100万例新病例，且进展期胃癌高达80%以上[1]，虽然早期胃癌的5年生存率可达90%以上，但由于早期诊断率低，大多数患者为晚期胃癌，预后较差[2]。胃间质瘤是一种胃肠道间叶源性的良性肿瘤，其预后与肿瘤大小和有丝分裂指数有关[3]，且其病理表现、临床症状与胃癌等胃肿瘤存在一定相似性，易出现混淆而延误患者治疗[4]，因此，应用科学有效的方法对胃间质瘤与胃癌进行早期鉴别诊断并尽早干预，对于改善预后意义重大。近年来，影像学检查因其独特的优势受到广大胃肿瘤患者的青睐，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)联合扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)可清晰显示胃内病灶组织，具有较高的空间分辨率及软组织分辨率，且无放射性损伤，有助于判断病灶侵袭程度、肿瘤级别、淋巴结转移以及治疗效果等情况，同时可显示出组织病变前的功能性变化[5-7]。基于此，本研究对胃间质瘤患者和胃癌患者进行MRI联合DWI检查，旨在分析其对胃间质瘤与胃癌的鉴别价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月至2022年5月于本院接受手术治疗并行MRI联合DWI检查的65例胃癌患者及21例胃间质瘤患者为研究对象。65例胃癌患者中男40例，女25例；年龄40～83岁，平均年龄(58.75±8.62)岁；病变部位：胃窦38例，胃体、胃底27例。21例胃间质瘤患者中男13例，女8例；年龄40～80岁，平均年龄(57.24±8.06)岁；病变部位：胃窦部6例，胃体、胃底15例。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

纳入标准：首发肿瘤，行根治性手术治疗，经手术病理证实，术前行MRI联合DWI检查；临床资料及影像资料完整，且图像清晰，可明显区分肿瘤边界；检查前均获取患者或家属知情同意并签署知情同意书；符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：心、肝、肾功能严重异常者；术前行化疗、放疗等抗肿瘤治疗者；合并其它部位肿瘤、自身免疫性疾病或感染性疾病者；肿瘤病灶过小，不易勾画病灶者。

1.2 MRI联合DWI检查方法所有研究对象均行MRI联合DWI检查。嘱患者检查前6～8 h禁食；检查前5 min饮用约1 L温开水以保证胃腔充盈。患者保持仰卧位，采用3.0 T磁共振扫描仪(德国西门子公司，Magnetom Skyra)进行扫描，18通道体部线圈和内置的32通道脊柱线圈。扫描序列包括常规T1WI、T2WI及DWI，其中DWI扫描参数为TR=7300.00 ms，TE=55.00 ms，层厚5 mm，矩阵=96×128，FOV=261 mm×360 mm，扩散敏感因子b值为800 s/mm2，自动生成ADC图像。选取病灶最大层面的ADC图像，以DICOM格式导入MaZda软件进行后处理，勾画感兴趣区，测量ADC值，结果由两名有资深经验的影像科医师共同判断，每位医师测量3次以上，取平均值。

1.3 统计学分析运用SPSS 25.0统计软件包进行数据分析，经Shapiro-Wilk检验服从正态分布的计量资料以均值±标准差()表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数(n)表示，组间比较采用χ2检验。绘制ROC曲线分析MRI联合DWI检查中的ADC值鉴别诊断胃间质瘤与胃癌的价值，采用Kappa检验评价MRI联合DWI检查中的ADC值诊断结果与手术病理检查结果的一致性。P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃间质瘤和胃癌在MRI联合DWI检查中的影像学表现胃间质瘤和胃癌典型病例在MRI联合DWI检查中的影像学表现如图1、图2所示。86例研究对象中T1WI压脂、T2WI压脂、DWI图像上均呈不同程度的高信号，虽然胃癌的图像信号强度总体上略高于胃间质瘤，但二者征象特征并不易准确区分。此外，可见胃间质瘤多发于胃体、胃底，胃癌多发于胃窦。

图1 胃间质瘤在MRI联合DWI检查中的影像图(胃组织一块，一端有闭合线，体积5×4×4 cm，周围带脂肪组织，切面查见一肿物，体积4×3×3 cm，灰白灰红质脆，周围脂肪组织内查见淋巴结4枚，大者1×0.5×0.5 cm)。图1A T1WI压脂。图1B T2WI压脂。图1C DWI。图1D ADC。图2 胃癌在MRI联合DWI检查中的影像图(胃窦大弯侧溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小5×4×3 cm，癌组织侵及胃壁浆膜下层)。图2A T1WI压脂。图2B T2WI压脂。图2C DWI。图2D ADC。

2.2 胃间质瘤和胃癌患者MRI联合DWI检查中的ADC值比较对65例胃癌患者和21例胃间质瘤患者ADC图像量化并统计分析显示，胃癌患者ADC值为(1.05×10-3±0.27×10-3)s/mm2，显著低于胃间质瘤患者ADC值[(1.43×10-3±0.21×10-3)s/mm2](t=5.891，P＜0.05)。

2.3 MRI联合DWI检查中的ADC值鉴别诊断胃间质瘤与胃癌的ROC曲线如图3所示，以胃间质瘤患者为阴性样本，胃癌患者为阳性样本，同时以MRI联合DWI检查中的ADC值为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，ADC值鉴别诊断胃间质瘤与胃癌的曲线下面积为0.865(95%的置信区间：0.755-0.929)，约登指数为0.688，临界值为1.26×10-3s/mm2，此时对应的敏感度为83.08%，特异性为85.71%，准确度为83.72%，误诊率为14.29%，漏诊率为16.92%，阳性预测值为94.74%，阴性预测值为62.07%。

图3 MRI联合DWI检查中的ADC值鉴别诊断胃间质瘤与胃癌的ROC曲线。

2.4 MRI联合DWI检查中的ADC值诊断结果与手术病理检查结果的一致性评价如表1所示，MRI联合DWI检查中的ADC值诊断结果与手术病理检查结果比较，Kappa值为0.609(P＜0.05)，说明一致性较高。

表1 MRI联合DWI检查中的ADC值诊断结果与手术病理检查结果的一致性评价(n)

3 讨论

胃癌是一种起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，常发于胃窦，其发病率和死亡率居我国全部消化系统恶性肿瘤的首位[8]。胃间质瘤是发生在胃内的一种良性肿瘤，起源粘膜肌层或者粘膜下层，好发于胃体或者胃底，具有潜在恶性[9]。目前，手术治疗是胃间质瘤和胃癌的主要临床治疗方法，但二者早期一般无明显症状，往往导致诊治的延误，且二者在治疗方案选择以及疾病转归方面存在明显差异，故而术前明确诊断至关重要[10-11]。目前，穿刺活检仍是胃间质瘤和胃癌术前诊断的金标准，但活检时常难以正好取到肿瘤组织，且不适当的术前活检会导致肿瘤扩散和出血，同时也存在部分患者不能接受活检。因此，仍急需一种检查过程简便，组织评价较全面的影像学检查方法，以实现无创、高效、安全、及早检出，并进行个性化指导治疗。

既往主要从病变的形态学改变、生长方式及周围组织情况等方面对胃间质瘤和胃癌进行定性或定量诊断和鉴别诊断，CT、超声、MRI检查是常用的影像学检查方法，但各自具有优势的同时也均存在一定的自身局限性[12-14]。目前，常规MRI检查即可实现多方位成像、无辐射且高软组织分辨率，但其易受胃肠道蠕动、呼吸、扫描速度等因素影响，使得胃肠道疾病存在较多漏诊和误诊[15]。而随着MRI技术发展及完善，动态增强MRI和DWI MRI常用于肿瘤发生、淋巴结转移和分期诊断，在临床上具有较高的可行性和实用性[16-17]。DWI通过反映水分子扩散运动方向及能力，可显示出与组织含水量变化有关的形态学和生理学早期变化，此外，其扫描时间短、不需使用对比剂、对病变检出率高且可有效确定病变范围[20-21]。本研究结果显示，86例研究对象中T1WI压脂、T2WI压脂、DWI图像上均呈不同程度的高信号，虽然胃癌的图像信号总体上略高于胃间质瘤，但二者征象特征并不易准确区分；此外，可见胃间质瘤多发于胃体、胃底，胃癌多发于胃窦。提示MRI联合DWI检查虽然可鉴别诊断出部分胃间质瘤和胃癌，但单从MRI的T1WI压脂、T2WI压脂、DWI图像上准确鉴别诊断胃间质瘤和胃癌可能存在一定难度。

此外，MRI联合DWI检查除提供ADC图像外，还可给出量化指标ADC值，ADC值能够通过数值量化在分子水平鉴别不同性质的肿瘤，有效补充了常规MRI检查的缺陷[18-19]。ADC值与活体内水分子扩散运动有关，同时精确ADC值的获取离不开扩散敏感因子b值的正确选择，且b值越大，ADC值越小，越接近真实的扩散系数[20-21]。本研究DWI中采用的b值为800 s/mm2，可较好地抑制胃腔内的自由水，基本消除T2透射效应，获取较稳定的DWI图像[6]。本研究对65例胃癌患者和21例胃间质瘤患者ADC图像量化并统计分析显示，胃癌患者ADC值[(1.05×10-3±0.27×10-3)s/mm2]显著低于胃间质瘤患者ADC值[(1.43×10-3±0.21×10-3)s/mm2]，提示ADC值可能作为鉴别诊断胃间质瘤与胃癌的重要指标。进一步绘制ROC曲线发现，ADC值鉴别诊断胃间质瘤与胃癌的曲线下面积为0.865，当ADC值≤1.26×10-3s/mm2时，敏感度为83.08%，特异性为85.71%，准确度为83.72%。此外，MRI联合DWI检查中的ADC值诊断结果与手术病理检查结果比较，Kappa值为0.609(P＜0.05)，说明一致性较高。提示MRI联合DWI检查中的ADC值对胃间质瘤与胃癌具有一定鉴别诊断价值。ADC值作为根据DWI图像上信号强度计算出来的量化指标，主要反映水分子扩散运动的速度和范围，可能是由于胃癌细胞排列更紧密、细胞外间隙较小及细胞内外水分子运动受限程度大等原因，导致其ADC值较胃间质瘤降低。因此，MRI联合DWI检查可作为鉴别诊断胃间质瘤和胃癌的有效方法。

综上所述，MRI联合DWI检查可有助于区分胃间质瘤与胃癌，在二者鉴别诊断中具有一定的应用价值，为临床提供一定参考。但本研究样本量较小，可能导致研究结果的偏倚，结果的真实性有待进一步开展大样本的研究进行验证。此外，MRI联合DWI虽然具有成像速度快、图像质量高、定位准确、扫描覆盖范围大、无电离辐射、诊断率高等优越性，但同时也存在价格昂贵、不适用于体内有金属植入物或金属异物者以及漏诊和误诊等缺点，因此在临床中应因人而异，结合临床病史等患者资料选择较优的影像学检查方式，以真正实现早检查、早发现、早诊断、早治疗。