肿瘤患者免疫治疗的生活质量管理及不良反应护理

■谷晓月 张红 通讯作者 刘芳（北京肿瘤医院）

作为一种新型抗肿瘤治疗方法，肿瘤免疫治疗已成为肿瘤治疗研究领域中一大热点[1]，逐步发展为继手术、化疗、放疗之后的第4 种肿瘤治疗模式。肿瘤免疫治疗指通过激活患者自身免疫系统，重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。近几年，很多研究表明肿瘤免疫治疗具有良好的治疗效果，但同时免疫治疗也可能导致免疫相关的不良事件（irAEs）。irAEs 临床表现多样，可累及全身多个系统，如对皮肤、肝脏、肾脏、内分泌组织甚至中枢神经系统造成损伤，从而影响患者生活质量及治疗依从性，严重者甚至可导致死亡[2]。早期识别免疫不良反应，进行系统化分级管理，有助于提高治疗依从性，改善患者生活质量，确保良好的治疗效果。本研究选取2020 年7 月29 日～9 月5日来我科进行免疫治疗的肿瘤患者282例，对日间病房肿瘤患者免疫治疗症状及生活质量的真实世界数据进行调查研究，为临床护理人员个体化管理免疫治疗相关症状、改善患者生活质量提供理论依据。

问卷设计

一般资料问卷由研究者自行设计，包括性别、年龄、疾病类型、用药名称、剂量、用药周期等。免疫治疗相关症状调查问卷按照百时美施贵宝公司制定的患者检测清单自行设计，包括6个方面，41 个条目。分别为：一般症状（20 个条目）、肺部症状（3个条目）、胃肠道症状（8 个条目）、神经系统症状（4 个条目）、皮肤症状（2 个条目）、输注反应（4 个条目）。每个条目答案设为有和无两个选项。问卷的信效度为：总体Cronbach’sα 系数为0.798，内部一致性信度系数为0.81-0.90，结构效度分析显示模型与实测数据拟合好，该问卷具良好的信度和内容效度。

生活质量量表采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30），该量表共30 个条目，由5 个功能领域（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能）、9 个症状领域（疲劳、疼痛、恶心/呕吐、呼吸困难、失眠、食欲下降、便秘、腹泻和经济困难）和1 个整体健康状况领域构成。生活质量量表各条目均采用等级评分，第29～30 条目为7个等级，计为1-7 分；其它条目分为4 个等级，计为1-4 分。各领域的得分是将各个领域的条目得分相加后除以条目数即可得到。为使各领域得分能相互比较，采用极差化方法将上述得分化为在0-100 内取值的标准化分数。功能领域和总体健康状况领域得分越高说明功能状况和生命质量越好，症状领域得分越高表明症状或问题越多（生命质量越差）。该量表经临床验证，具有较好的信度、效度及内部一致性信度，可较好评估肿瘤患者的生活质量[3]。

免疫治疗相关不良反应

282 例患者的免疫治疗相关不良反应发生率从高到低依次为：一般症状450 例（60%）、胃肠道症状130 例（17.33%）、皮肤问题99 例（13.2%）、肺部症状58 例（7.73%）、输注反应8 例（1.07%）、神经系统症状5 例（0.67%）。各系统irAEs 又包括许多不同的条目，在免疫治疗期间，282 例患者报告了750 次irAEs。各条目irAEs 发生率分别为：

一般症状：乏力、虚弱95 例（12.67%），体重增加或减少61 例（8.13%），重度或持续的肌肉关节疼痛55 例（7.33%），嗓音变深沉39 例（5.20%），情绪或行为改变如性欲减退，易怒或健忘34 例（4.53%），视力改变28 例（3.73%），感到极度口渴24 例（3.20%），头晕或晕厥20 例（2.67%），发热19 例（2.53%），脱发18例（2.40%），感到困倦、极度疲劳或精力不足15 例（2%），持久或不同寻常的头痛11 例（1.47%），血尿、深色尿或茶色尿8 例（1.07%），进行日常活动有困难6 例（0.8%），脚踝部肿胀5 例（0.67%），重度肌肉无力4 例（0.53%），感觉发冷3 例（0.4%），尿量增加或减少3 例（0.4%），易出血或淤青2 例（0.27%）。

胃肠道症状：水样便或恶臭便50 例（6.67%），食欲减退或无饥饿感35 例（4.67%），排便次数增加24 例（3.20%），肠蠕动增加伴有疼痛9 例（1.2%），黑便、柏油样便或黏滞便5 例（0.67%），严重恶心和/ 或呕吐4 例（0.53%）、排便时腹痛或腹部压痛2 例（0.27%），血便或黏液便1 例（0.13%）。

皮肤反应：皮疹或瘙痒75 例（10%），皮肤水泡、口腔黏膜炎24 例（3.2%）。

肺部症状：新发咳嗽或咳嗽加重28 例（3.73%），胸痛21 例（2.8%），呼吸急促9 例（1.2%）。

输注反应：头晕、心悸5 例（0.67%），寒战、发热2 例（0.27%），潮红、皮疹、瘙痒1 例（0.13%）。

神经系统反应：颈部僵硬4 例（0.53%），意识错乱或丧失1 例（0.13%）。

免疫相关不良反应中发生率最多的为一般症状，其次为胃肠道症状、皮肤问题、肺部症状及输注反应，发生率最少的为神经系统症状。提示我们在临床护理工作中应重视患者的一般反应及皮肤、胃肠道的不良反应，及时宣教，提前预防，及早识别，早期处理。

免疫治疗患者生活质量

282 例免疫治疗患者总体健康状况低于Norwegian 常模；各功能领域得分均高于常模，除躯体功能外，其余功能领域得分均具有统计学意义；症状领域除经济困难外，其余症状领域得分均低于常模，具有统计学意义；经济困难得分高于常模，具有统计学意义。

282 例免疫治疗患者总体生活质量及各维度生活质量得分情况分别为：总体健康状况72.92±20.25；功能领域得分分别为：躯体功能90.52±14.66，情绪功能92.26±12.80，角色功能95.80±13.08，社会功能91.72±17.63，认知功能91.72±17.63。

症状领域得分分别为：疲倦14.34±18.18，恶心呕吐2.48±7.56，疼痛7.09±16.30，气促8.83±16.02，食欲丧失10.16±19.26，经济困难25.60±28.37，失眠8.63±18.24，腹泻4.26±11.14，便秘4.02±11.58。

原因分析

本研究皮肤毒性反应发生率为13.3%，这与Michael.Postow 的研究不一致。这可能是由于本研究收集的患者平均治疗周期约4 周期有关系。有研究表明，免疫治疗皮肤毒性反应为最常见反应，但是其常见于治疗的第5 周期左右，且在2 至3 个月会自行缓解。而本研究患者治疗周期已不属于皮肤毒性反应的高发时段，皮肤反应发生率相对较低。但是皮肤反应如皮疹或瘙痒等会影响患者日常生活，降低患者生活质量，需要规范管理。因此，应持续对患者的皮肤反应进行评估，同时进行分级处理。

本研究患者的总体健康状况低于Norwegian 常模。这可能与患者大多是黑色素瘤和肺癌患者有关，该类疾病往往在出现症状时被发现，疾病分期较晚，且疾病预后相对较差，因此患者自我评价总体健康状况较差。

本研究中患者生活质量的功能领域和症状领域得分除经济困难外优于常模，这与Thierry Andre 等的研究结果一致。这可能是由于免疫治疗是一种新的肿瘤治疗方法，其在黑色素瘤、肺癌、胃肠道肿瘤等实体瘤中治疗效果良好，患者肿瘤得到一定程度的控制，使其生活质量得到有效改善。

肿瘤免疫治疗作为一种新的治疗手段，改变了肿瘤的治疗模式。近几年肿瘤免疫治疗取得突破，在临床中被广泛应用，免疫治疗日益成熟，延长了患者的生存期，提高了患者的生活质量。但其在临床应用中会出现免疫相关不良事件，免疫治疗不良反应最常见的为一般症状、胃肠道症状和皮肤症状，掌握这些最常见的症状，早期识别及干预，对免疫治疗不良反应的治疗至关重要。

在临床工作中，我们还需进一步深化认识免疫治疗相关不良反应，总结经验，形成系统的护理管理规范，更加合理、有效地处理不良反应，减轻药物不良反应给患者带来的损害，避免患者因药物不良反应而遭受痛苦甚至死亡。

[1]倪军等,非小细胞肺癌围手术期免疫治疗相关不良反应管理的临床诊疗建议.中国肺癌杂志,2021.24(03):第141-160 页.

[2]龚钰等,脑瘤患者生活质量测定量表EORTCQLQ-C30、QLQ-BN20 的中文版评价.护士进修杂志,2020.35(06):第490-494+500 页.

[3] 刘光德与吕志诚, 免疫检查点抑制剂的消化系统不良反应及其治疗.新医学, 2019.50 (11): 第809-812 页.