血液病病人PICC置管的现状调查与分析

张 建,张慧敏,洪键雄,黄雪丽,闫泷泽,杨苗苗

血液病病人需长期反复经静脉应用化疗药物,大部分化疗药物具有腐蚀性及刺激性,故血液病病人静脉炎发生率较高[1]。经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)减轻了反复多次静脉穿刺带给病人的痛苦,且避免了刺激性药物经外周静脉输注导致的药物外渗[2],已广泛应用于血液病病人。近几年,国内外发布了很多关于PICC相关的规范、标准以及专家共识,但针对血液病病人PICC置管相关内容少有涉及。为提高血液病病人PICC置管的安全与质量,本研究对中国血液病专科联盟中20所医院50个血液科进行血液病病人PICC置管现状调查,旨在了解血液病病人PICC置管现状和存在的不足,为制定针对血液病病人PICC置管相关规范提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取便利抽样法,选取中国血液病专科联盟中20所医院拥有独立血液科的50个科室,于2022年9月15日—2022年9月20日进行问卷调查。科室纳入标准:专科医院的血液科;综合医院的血液科。科室排除标准:未开展PICC置管的科室。

1.2 调查工具 采用自行设计血液病病人PICC置管现状调研表进行调查,问卷包括两部分。①一般资料情况:包括医院名称、类型、等级、血液科床位、PICC使用情况、PICC置管护士资质、PICC置管形式与环境。②PICC置管现状:PICC置管前评估项目(病人检查化验、既往史),PICC置管中应用置管技术、方法,PICC置管后使用的加压方式、止血敷料种类。

1.3 资料收集方法 研究者将调查问卷生成问卷星形式,通过微信或邮箱发送至各医院血液科的护理管理者,由科室内非常了解本院静脉输液治疗的小组负责人填写问卷;告知其填写方法及调查目的等,每个血液科填写1份问卷。收集问卷后对存在问题进行再次确认,以确保问卷填写的完整性和准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理,定性资料采用例数、百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况 调查中国血液病专科联盟中20所医院50个血液科,发放问卷50份,有效问卷50份,问卷回收率为100%。20所医院均为三级医院,其中综合医院16所,专科医院4所;1 000张床位以上19所,500～1 000张床位1所。调查期间住院的2 516例血液病病人中,使用中心静脉通路1 406例,其中使用PICC 1 203例,占使用中心静脉通路病人的85.6%(1 203/1 406)。不同级别医院中心静脉通路、PICC使用率比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。调查中80%的PICC置管护士具有静脉治疗专科护士资质,38%的科室采取院内置管室集中置管,56%的科室采取科室置管室独立置管,6%的科室采取床旁置管。

表1 20所医院50个血液科病人使用中心静脉血管通路情况 单位:例(%)

2.2 PICC置管现状

2.2.1 PICC置管前的评估 所有被调查科室PICC置管前100%的科室检测评估病人血常规、凝血功能。100%的科室评估病人置管既往史,其中包括置管部位有无放疗史、上臂外伤史、上腔静脉综合征、淋巴结肿大或纵隔肿物、血栓史、静脉化疗史、有无心脏支架、有无心脏起搏器、有无置管史。

2.2.2 PICC置管中使用技术与方法 本研究调查中置管中98%的科室使用超声引导下赛丁格技术,86%的科室PICC置管使用区域置管法,62%的科室使用了心腔内电图定位技术,66%的科室置管扩皮方式为钝性分离。

2.2.3 PICC置管后预防出血护理措施 本研究调查置管后预防使用的加压方式以及止血敷料种类,详见表2。

表2 20所医院50个科室PICC置管后预防出血的敷料选择(n=50)

3 讨论

3.1 PICC成为血液病病人主要的中心静脉血管通路 2016版美国静脉输液指南(Infusion Nurses Society,INS)指出病人需要长时间输注腐蚀性、刺激性以及渗透压大于900 mOsm/L的药物时,应使用中心静脉血管通路进行输注。因此,血液病病人安全可靠的静脉通路最佳选择是建立中心静脉血管通路[3-4]。调查中显示血液病住院病人使用PICC占使用中心静脉通路病人的85.6%,专科医院的血液科病人使用PICC比例更高,占使用中心静脉通路的92.4%,这与专科医院血液病病人数量较多有关。有报道显示PICC具有安全性高、创伤小、穿刺成功率高、使用时间长的特点,可满足血液病病人长期静脉治疗需求[5]。相比其他中心静脉通路,中心静脉导管(central venous catheter,CVC)使用周期在4周左右,仅可满足病人一阶段的治疗需求;输液港(implantable venous access port,PORT)虽然在使用时限和提高病人生活质量等方面占有一定优势,但血液病病人多伴有血小板低下或凝血功能异常等出血高风险因素,植入时不能满足手术指征。本研究结果显示PICC成为血液病病人治疗的首选中心静脉血管通路。

3.2 血液病病人PICC置管护士资质以及置管环境有待提高 美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)于2011年要求只允许接受过培训且取得资质的人员进行中心静脉通路装置的置入和维护[6]。国内相关专家共识及相关研究[7]均提出具有专业资质的人员,可提高中心静脉血管通路置入的安全性,从根本上提高护理质量,保障病人安全。本研究调查中80%的PICC置管护士具有静脉治疗专科护士资质。中心静脉血管通路置入需应用外科无菌非接触技术进行时间较长的复杂操作,需采用屏障防护措施并使用个人防护物品,在操作前需对环境进行有效管理[8]。调查中38%的科室采取院内置管室集中置管,56%的科室采取科室置管室独立置管,6%的科室采取床旁置管。血液病病人多存在免疫力低下的情况,具有PICC资质的人员在操作技术上经验丰富,可提高置管成功率,保证置管病人护理安全;同时独立的置管环境利于有目的的净化,以减少病原微生物的传播、减少感染的发生。

3.3 血液病病人PICC置管前评估较为完善,但对血液病病人PICC置管时血小板及凝血功能指标无统一要求 血小板低下、凝血功能异常是置管的相对禁忌证,血小板低下程度严重者被认为不适宜行置管[9]。出血高风险血液病病人因治疗需要必须建立中心静脉通路时,做好置管前的评估并采取适当的预判措施,可提高置管成功率减少并发症的发生。调查中100%的科室在PICC置管前检测病人血常规、凝血功能。文献报道凝血功能轻度异常和血小板计数>50×109/L病人实施PICC置管相对安全[10]。调查中各科室对血液病病人必要PICC置管时血小板、凝血功能并无统一要求,因此根据病人置管前血常规、凝血功能化验指标给予支持治疗有效减少置管出血的发生。调查中100%的科室置管前评估病人既往史,其中包括置管途径、部位、有无放疗史、上臂外伤史、上腔静脉综合征、淋巴结肿大或纵隔肿物、血栓史、静脉化疗史、有无心脏支架、有无心脏起搏器、有无置管史。

3.4 血液病病人PICC置管技术有待提高 《中心静脉血管通路装置安全管理专家共识(2019版)》[11]中建议使用超声引导下进行PICC置管,有效提高置管成功率。本调查中98%的科室PICC置管使用超声引导下置管,提高了置管的安全性,减少了并发症。同时该共识指出使用PICC区域置入法(zone insert ion method,ZIM)以及PICC置管中选择心腔内电图技术可提高置管成功率。调查中86%的科室PICC置管采用区域置入法,因穿刺区域远离肘部,不易受手臂运动的影响,减少了病人导管移位和对穿刺点的刺激,进而减少出血的发生。应用心腔内电图定位技术其优越性在于可实时判断导管尖端位置,对于原发性导管异位可在无菌状态下及时调整,避免反复调管造成的穿刺点出血。调查统计中62%的科室PICC置管开展了心腔内电图定位技术。

3.5 血液病病人PICC置管使用钝性分离扩皮方式有待提高 采用超声引导下改良塞丁格技术(modified seldinger technique,MST)行上臂PICC置管可提高置管成功率,减少机械性静脉炎等并发症,但由于MST有一扩皮过程,如扩皮深度及大小控制不当,导致穿刺点渗血渗液的概率升高[12]。使用钝性分离操作,可避免损伤血管、神经,防止组织过度扩张,减少组织机能破坏,明显提高了置管安全性,可有效弥补传统手术刀扩皮的不足[13-14]。李娟等[15]的研究结果发现,置管过程中使用钝性分离技术,在置管后24 h穿刺点出血量、渗液率明显低于常规扩皮。本研究中66%的科室采用钝性分离,在三向瓣膜PICC置管时可使用导管材料中备用的传统14号穿刺针外鞘与钢针分离,将血管鞘中可撕裂扩张器与导管内鞘分离,重新组装14号穿刺针外鞘与血管鞘中内鞘,待穿刺成功后将组装好的套件穿过导丝,逐步缓慢全部推进血管,此方法完全实施钝性分离,穿刺点损伤小,避免因扩皮刀口大小深浅不一出现的渗血。临床中PICC置管中并非全部应用钝性分离,这与操作护士的技术水平以及常规操作理念有关,建议血液病病人在置入三向瓣膜PICC应用钝性分离技术,可有效减少穿刺点损伤和渗血发生。

3.6 止血加压敷料在预防血液病病人PICC置管后出血中广泛应用 调查中62%的科室使用藻酸盐敷料预防置管后出血,52%的科室使用纱布块加压止血。藻酸盐可有效预防和减少血小板低下病人置管后渗血,减少更换敷料频次,提高护理质量[16]。随着临床中多种止血敷料和止血措施的使用,减少了血液病病人PICC穿刺点渗血的发生。冯丽娟等[17]研究指出应用组织胶水封闭血小板低下病人PICC置管后穿刺点,可有效降低渗血发生率。在本次调查研究中未开展使用,建议新型止血敷料在临床中开展使用,如组织胶水等。

4 小结

综上所述,本研究调查了中国血液病专科联盟中20所医院50个血液科2 516例病人PICC置管现状情况,发现PICC成为血液病病人主要的中心静脉血管通路,但PICC置管护士资质、置管环境、置管技术等均有待提高;PICC置管前评估较完善,但对置管时血小板及凝血功能指标无统一要求,止血加压敷料在预防血液病病人PICC置管后出血中广泛应用。本研究通过中国血液病专科联盟平台发放问卷,存在一定的局限性,医院样本量较小,调研区域也较为局限,未来应开展大样本,以全面了解血液病病人PICC置管情况。