老年脑卒中子女照顾者心理适应影响因素的结构方程模型构建

王 欢,顾 浩,鲁丽杰,宋艳艳

中国是脑卒中发病率较高的国家,其中以老年人为主,70%～80%的老年脑卒中病人出院后遗留有不同程度的功能障碍[1],需要家庭照顾者为其提供长期照顾。在国内由于悠久的儒家孝道传统,近一半老年病人由其成年子女提供居家照顾[2]。既往研究表明,脑卒中病人出院后的康复治疗与长期照护在增加照顾者照顾负担和精神压力的同时,也能够推动其产生积极心理改变[3],帮助其接纳并适应照顾者角色。心理适应是指照顾者在照顾体验过程中萌发的正性生活感悟及心灵成长,有助于其在认知及行为上积极应对照顾挑战,适应照顾生活[4]。研究表明,心理适应不良是子女照顾者角色转换失败以及出现身心健康问题的主要诱因,而良好的心理适应能促进照顾者在照顾经历中发现益处并提升照顾能力[5],因此心理适应的形成机制及影响因素成为近些年心理干预积极心理学研究的热点之一。有研究显示,子女照顾者所持有的孝道价值观能鼓励其将照顾行为视为一种报答父母或符合社会道德的方式[6],这种积极的认知视角有助于提升照顾者的获得感与自我肯定,减轻照顾负担[7],进而促进其心理适应。然而孝道价值观如何影响老年脑卒中子女照顾者的心理适应,其相关机制的研究还未涉及。相依关系反映了照顾者与病人间爱与尊重、共情理解与相互帮助等积极品质,对照顾者心理健康等方面有重要的影响[8]。研究发现,子女照顾者所持有的孝道价值观能促进其与病人之间的相依关系[9],而根据Roy[10]的适应模型,个体间的相互依赖与情感连接在个体的心理适应过程中扮演着关键的角色,能为其心理适应提供情感与关系支持。因此,老年脑卒中病人与子女间的相依关系可能是子女孝道价值观影响其心理适应的中介变量。本研究基于结构方程模型以老年脑卒中子女照顾者为研究对象,调查其孝道价值观与相依关系对其心理适应的影响机制,以期为提升老年脑卒中子女照顾者心理适应提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取2022年2月—2022年10月在漯河市中医院及漯河市第二人民医院就诊的老年脑卒中康复期病人及其成年子女为研究对象。病人纳入标准:①经头颅CT和/或核磁共振成像检查(MRI)确诊脑卒中;②处于康复阶段;③病人年龄≥60岁;④子女担任主要照顾者,年龄≥18岁;⑤照顾者有良好的语言表达和理解能力;⑥病人与照顾者均知情同意。排除标准:①照顾者存在精神疾病或认知功能障碍;②照顾者领取报酬。在结构方程模型中样本数与观测变量数的比例应为(10～20)∶1[11]。本研究建立的结构方程模型共包含10个观察变量,理论样本量应为100～200人,本研究最终收集的有效样本量为232人,满足样本量要求。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 基于相关文献自行设计,包括病人年龄、性别、患病时长等及病人子女照顾者的性别、年龄、子女情况、婚姻状况、受教育程度、家庭人均月收入、是否独生。

1.2.2 中文版孝道价值观评分量表(Filial Values Index,FVI) 该量表由殷荣平等[12]于2017年对其进行汉化修订,可用于测量受试者的孝道水平。FVI共包含12个条目,由照顾(6个条目)和尊重(6个条目)2个维度组成。量表采用Likert 9级评分法,从“完全不同意”到“完全同意”分别赋予1～9分,量表总分范围为12～108分,得分越高表示照顾者对孝道的理解越深刻,拥有照顾患病父母的态度和信念越好。量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.868。

1.2.3 相依关系量表(Mutuality Scale,MS) 该量表由刘锦萤[13]于2006年对其进行汉化修订,可用于测量病人与照顾者间的关系质量。MS共包含15个条目,由爱和感情(3个条目)、分享喜悦(4个条目)、共同价值观(2个条目)和互惠性(6个条目)4个维度组成。量表采用Likert 5级评分法,从“一点也没有”到“非常多”,分别赋予0～4分,量表总分范围0～60分,得分越高表示病人与照顾者之间的相依关系越好。量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.882。

1.2.4 心理适应量表(Psychological Adaptation Scale,PAS) 该量表由王梦佳等[14]于2021年对其进行汉化修订,可用于测量照顾者在照顾期间的心理适应情况。PAS共包含20个条目,由应对能力(4个条目)、自强(6个条目)、社交能力(5个条目)和心理成长(5个条目)4个维度组成。量表采用Likert 5级评分法,从“从不”到“几乎总是”,分别赋予1～5分,量表总分范围为20～100分,得分越高表明照顾者的心理适应越好。量表在本研究中的Cronbach′s α系数为0.922。

1.3 调查方法 由研究者本人和课题组经过统一培训的责任护士作为调查人员,在心理干预项目较少的时间段于病人和照顾者空闲时进行。问卷发放前向病人和照顾者解释此次调查目的、保密原则以及填写注意事项,在征得本人知情同意后进行问卷发放。问卷由调查对象自行填写,有疑问处可咨询调查人员,问卷填写完毕后由检查人员检查填答情况,确认完整后当场收回。本研究共发放问卷251份,其中有效问卷232份,有效率为92.43%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0和AMOS 22.0软件进行统计学分析。正态分布检验显示,孝道价值观、相依关系及心理适应得分均不服从正态分布,采用中位数及四分位数间距[M(P25,P75)]表示,采用Spearman秩相关分析孝道价值观、相依关系及心理适应之间的相关性;对非正态分布数据进行转换,后采用AMOS软件建立结构方程模型,参数估计采用极大似然法,以卡方/自由度(χ2/df)≤3.000、近似误差的均方根(RMSEA)≤0.080、拟合优度指数(GFI)≥0.900、比较拟合指数(CFI)≥0.900,表示模型拟合可接受。中介效应的显著性采用非参数百分位Bootstrap进行检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑卒中病人及子女照顾者一般资料 本次调查共纳入老年脑卒中子女照顾者232人,其中男84人,女148人;年龄25～59(45.26±7.70)岁;受教育程度:初中及以下62人,高中103人,专科及本科54人,硕士及以上13人;婚姻状况:已婚201人,未婚20人,离异或丧偶11人;独生子61人,非独生子171人;子女情况:无子女29人,1个子女119人,2个及以上子女84人;家庭人均月收入:2 500元以下52人,2 500～5 000元126人,5 000元以上54人。病人资料:男143例,女89例;年龄60～86(72.36±6.94)岁;脑卒中类型:出血型93例,缺血型139例;患病时长:<3个月107例,3～12个月73例,>12个月52例;医疗费用支付方式:城镇社会保险173例,新型农村合作医疗27例,商业保险8例,自费24例。

2.2 老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系和心理适应得分情况(见表1)

表1 老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系和心理适应得分情况[M(P25,P75),n=232] 单位:分

2.3 老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系及心理适应的相关性分析 Spearman秩相关分析显示,各变量间两两均呈正相关(均P<0.01)。见表2。

表2 孝道价值观、相依关系及心理适应的相关性分析(r值)

2.4 老年脑卒中子女照顾者心理适应的结构方程模型 根据Roy[10]的适应模型,结合表2结果,以相依关系作为中介潜变量,孝道价值观和心理适应分别作为外因及内因潜变量构建结构方程模型。修正后模型拟合结果显示:χ2/df=2.137≤3.000,RMSEA=0.070≤0.080,GFI=0.953≥0.900,CFI=0.986≥0.900,模型拟合可接受。模型的标准化路径系数见图1。基于Bootstrap检验(迭代次数为5 000次数)的结果显示孝道价值观对心理适应直接效应的95%置信区间包含0,间接效应的95%置信区间不包含0,说明相依关系在两者之间介导的是完全中介效应,中介效应占总效应的46.20%(0.158/0.342)。见表3。

图1 老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系与心理适应的关系模型

表3 中介效应模型路径系数

3 讨论

3.1 老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系与心理适应现状 孝道自古以来是我国的优良传统,同时也是儒家思想重要的文化和精神传承,对父母的孝顺理念是支撑子女履行照顾义务的内在驱动力。本研究结果显示,老年脑卒中子女照顾者孝道价值观得分较高,与顾蓉等[7]针对慢性心力衰竭病人子女的调查基本一致,但高于胡安妮等[15]针对普通成年人的调查结果。究其原因可能和不同研究调查人群的总体年龄差异有关,相比较于本研究(平均45.26岁)以及顾蓉等[7]的研究(平均49.57岁),胡安妮等[15]的研究样本总体年龄更偏小(平均35岁)。调查结果显示,尽管国内子女对履行赡养父母的义务表现出高度认同,但总体上孝道水平随着子女年龄的减少而呈降低趋势[6]。产生这一现象的原因可能和不同年龄段人群所处的经济及社会环境不同有关[16]。近30年中国经济一直处于高速发展的状态,与之相对应的是年轻人的思想趋于开放与个人主义化,这种由经济所推动的文化转变对传统的孝道价值理念形成侵蚀,使得年轻人对孝顺义务的认同感减弱。加之80后、90后年轻人中独生子女占比较大,这部分群体需要同时担负养育年幼孩子以及照顾父母的责任,家庭负担更重,因此会削弱其赡养父母的意愿与能力。提示医护人员应重点关注青年子女照顾者的孝道价值观水平与心理健康状况,帮助其建立“养亲”的传统孝道文化理念,改善其照顾期间的焦虑、抑郁问题,以降低负性情绪对其孝道价值观的削弱作用[15]。

相依关系作为子女照顾者与病人之间特殊的情感连接形式,承载着他们在康复治疗期间的相互帮助与理解,能够让关系中的各方体验到爱和愉悦的感受[9]。本研究结果显示,子女照顾者与卒中病人之间的相依关系处于中等水平(中位数25分),低于唐雪鸿等[17]针对脑卒中照顾者的调查结果(平均32分),可能与他们的研究中父母及配偶照顾者占比较高有关。综述研究表明,照顾者与病人之间的相依关系水平与照顾者年龄密切相关[18],相比于年轻照顾者,年长者更容易与病人建立紧密的关系。究其原因可能是年长照顾者具有丰富的人生阅历,更善于与他人相处,且配偶照顾者与病人通过婚姻关系的形式相伴已久,因此较容易与病人形成一种相互帮助与理解的二元关系。因此,临床医护人员可基于现有成熟的照顾者相依关系干预性方案,如基于家庭的干预[18],以增强年轻照顾者的相依关系,进而提升护患之间协同应对照顾压力的能力。个体的心理适应是对创伤或压力事件的正向反应,可有效缓冲照顾者的照顾负担,帮助其以一种积极的方式去适应照顾过程。本研究显示,老年脑卒中子女照顾者心理适应得分中位数为66分,高于武晓红等[19]针对乳腺癌病人家庭照顾者的调查结果(中位数58分)。究其原因可能是,相比于脑卒中,癌症需要经历手术、化疗等复杂的治疗环节,是一个更大的家庭应激源,家庭照顾者在此期间还需承担繁重的照顾任务,心理压力较大,心理健康易受到影响。不仅如此,癌症治疗所需的高昂费用能对家人造成更严重的经济毒性,使家庭照顾者孤独无助和疾病不确定感更为强烈,同时易感到极度的焦虑与疲劳,导致心理适应不佳[5]。尽管如此,老年脑卒中子女照顾者的心理适应总体仍处于中等水平,提示有继续提升的空间。因此,临床医护人员还需重视卒中病人子女的心理适应状况,可采用同伴支持、基于技术的干预和以家庭功能为导向的干预[5,20]帮助解决其在照顾过程中面临的各种适应不良问题,以便更好地履行照顾者的角色。

3.2 老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系与心理适应间的相关性 老年脑卒中子女照顾者的孝道价值观与其相依关系及心理适应呈正相关(均P<0.01),即病人子女的孝顺观念越强,其与病人间的相依关系水平越高,并且能够更好地适应照顾过程。对于孝道价值观不高的子女来说,照顾患病父母可能只是为了完成社会规范的责任与义务,相比之下持有孝道理念的子女则会出于关爱与尊重的动机给予病人更多的情感投入,使他们在经受疾病困扰的同时能够获得子女的爱与关怀。研究表明,与经济或工具性照顾相比,国内老年慢性病病人对诸如尊重和关心等情感支持的期望与需求更高[16]。此外,对子女孝道的感知与接受是老年人心理健康的保护因子[21],能增加其幸福感与心理韧性,更是维系父母与子女之间亲情关系的重要因素。不仅如此,子女照顾者持有的孝顺观念使其关心病人福祉的意愿发自内心,而不是外在法律或舆论的强加,这能够帮助子女在照顾过程中感觉到“我被父母需要”,得到父母的感激,进而产生自我认同以及满足感等积极情感体验,有助于其内在的心灵成长。此外,本研究还发现相依关系与心理适应呈正相关(P<0.01),即子女与病人之间的相依关系越强,其心理适应就越好。相依关系作为亲子关系的一种正向品质,是子女照顾者心理支持的重要来源。照顾者与病人之间高水平的相依关系能够增进双方的共情理解与亲密度,这种正向情感反馈能够在照顾者付出时间和精力的同时收获爱与满足感,有助于缓冲照顾负担对其心理健康的不良影响[22],促进其心理适应。

3.3 孝道价值观与相依关系对老年脑卒中子女照顾者心理适应的影响模型 本研究结果显示,在将老年脑卒中子女照顾者孝道价值观、相依关系与心理适应纳入同一个关系模型后,孝道价值观对心理适应的直接效应变得不显著,与之相比,相依关系在孝道价值观及心理适应间则发挥着完全的中介作用,中介效应占总效应的46.20%,即子女孝道价值观主要借由提升与病人的相依关系间接影响其心理适应,验证了本研究的假设。孝道价值观是影响病人子女照顾动机以及照顾方式选择的重要因素[16],基于孝顺理念的子女更倾向于在照顾过程中流露出爱、包容、关心和尊重等正向情感,并与父母营造融洽、亲近的关系氛围;处于脆弱状态的病人也能够敏感地感知到来自子女的这种情感互动与支持,因此更容易与子女建立分享爱和愉悦、相互理解的二元关系。不同于夫妻之间的亲密关系,相依关系是子女与父母之间积极关系品质的重要特征及表现形式,是子女的心理支持资源。在融洽的相依关系中,父母倾向于给予子女更多的理解与情感回应,有助于子女实施日常的照顾任务,减轻其照顾负担,与此同时照顾者的焦虑、抑郁等消极情绪也能够在充满亲情的家庭氛围中得到缓解[23],进而促进其益处发现、心灵成长与自强等心理适应元素的获得。因此,在心理干预实践中,孝道价值观以及相依关系可作为老年卒中病人子女常规心理评估的一部分,并基于这两方面来制定有针对性的干预措施,帮助提高老年卒中病人子女的心理适应。

4 小结

本研究结果显示,老年脑卒中子女照顾者孝道价值观可以正向预测其相依关系和心理适应,相依关系能够正向预测心理适应,且相依关系在照顾者孝道价值观和心理适应之间起完全中介作用。临床医护人员可通过实施基于病人-子女照顾者二元的干预方案,提升子女与病人间的相依关系,帮助子女照顾者建立“养亲”的传统孝道文化理念,以促进其心理适应。本研究仅对漯河市2所医院的老年脑卒中子女照顾者进行调查,样本的代表性不足,且由于横断面设计,变量间的因果关系无法得到确认,未来可尝试进行大样本多中心的纵向设计研究,进一步验证本研究结果。