前交叉韧带重建术后胫前动脉假性动脉瘤1例报告

张爱华,徐圣康,肖彭剑

[湖北医药学院附属医院(十堰市太和医院)创伤骨科,湖北 十堰 442000]

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是人类常见的膝关节韧带损伤,膝关节镜下ACL重建是其标准手术方式,手术并发症主要包括移植物松动、移植物断裂、关节僵硬、肌肉萎缩、关节内囊肿、关节腔积液、关节腔感染等[1-2]。但目前对关节镜下ACL重建术后假性动脉瘤报道很少。2021年3月19日湖北医药学院附属太和医院对1例关节镜下ACL重建术后4个月并发胫前动脉假性动脉瘤患者行开放手术切除瘤腔修补,术后疗效明显,现报告如下。

1 病例资料

49岁女性患者,因“右膝ACL重建术后小腿肿胀4个月余”入院。既往:2020年11月6日因右膝ACL撕裂行右膝关节镜下ACL重建术(具体不详),阅片见股骨端行袢钢板固定,胫骨端行螺钉固定。于2020年11月10日双下肢静脉彩超:右小腿肌静脉血栓;予以抗血栓等对症治疗。于2020年11月22日患者出院,出院时患者右小腿肿胀,院外继续行利伐沙班抗血栓治疗约1个月后自行停药,患肢仍肿胀,未行进一步治疗。

2021年3月10日就诊本院。专科体检:右膝关节可见交叉韧带断裂修复术后陈旧性手术瘢痕,右腘窝下缘内侧可扪及包块,右小腿肿胀明显,无压痛,右小腿感觉较对侧差,右下肢肌力4级,患肢末梢血循尚可,感觉、运动欠佳。下肢CT血管造影术(computed tomography angiography,CTA):右下肢假性动脉瘤并周边血栓形成(见图1～2)。诊断:右下肢假性动脉瘤并周围血栓形成,右膝ACL重建术后。

图1 术前CTA三维重建示右下肢假性动脉瘤与周围结构关系 图2 术前侧位、横断面CTA示右下肢假性动脉瘤及周围血栓关系 图3 术前DSA示右胫前动脉假性动脉瘤

入院完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等未见明显异常。下肢静脉彩超:右膝关节下缘胫腓动脉干假性动脉瘤并周边血栓形成;下肢数字减影血管造影机(digital subtraction angioyraphy,DSA):右侧腘动脉远端(三分叉处)见一造影剂充填影,大小约46 mm×27 mm,胫前动脉近端以远未显影,胫前动脉残端似与造影剂充填囊腔相连;邻近血管受压移位;右侧股动脉、腘动脉、胫后动脉及腓动脉形态、走行正常,未见明显狭窄及扩张,足部动脉网显示正常(见图3)。考虑患者假性动脉瘤瘤体过大,且患肢肿胀明显,拟行开放性手术治疗,告知患者及家属治疗方案及手术风险,患方同意后,术前与麻醉科及血管外科沟通,切除动脉瘤时需高年资麻醉医师及血管外科医师各一位协助,若术中动脉瘤切除失败,积极进行抢救,同时,术前完善备血。

于2021年3月19日在手术室行椎管内麻醉,患者取俯卧位,右大腿上段上止血带,下肢常规消毒铺巾。取右腘窝及小腿后方切口,逐层切开,探查腘窝处股动脉、腘动静脉、胫前动脉、胫后动脉、坐骨神经、胫神经及腓总神经并予以保护;探查右腘动脉,于腘动脉远端(三分叉处)可见大小约50 mm×30 mm×20 mm搏动性包块,有完整外膜,瘤体有一蒂部与胫前动脉近端相连,其下方可见胫骨端螺钉钉尖露出骨面约2 mm。沿瘤体外膜钝性分离,完整剥除,瘤体内见大量血栓样组织形成,胫前动脉近端有一长约1 mm左右破口,予以无损伤缝线缝合破口后,行明胶海绵压塞止血,松开止血带,缝合处未见明显出血,检查足背动脉搏动良好。留置1根引流管,逐层缝合伤口。变更患者体位为仰卧位,于胫ACL螺钉固定处,沿原切口逐层切开,显露螺钉,拧松约2个螺纹后,冲洗伤口,止血,逐层缝合。患肢行长腿石膏托外固定,术后患者安返病房。

术后患者右小腿肿胀明显缓解,腘窝处未触及明显包块,患肢末梢血循、感觉、运动正常。术后2周复查下肢CTA示假性动脉瘤已切除(见图4),拆除石膏并拆线后出院。院外定期随访,定期复查患肢下肢静脉彩超,随访7个月均未见明显异常。

图4 术后2周侧位、横断面CTA见右下肢假性动脉瘤已切除

2 讨 论

假性动脉瘤多由创伤导致动脉血管壁破损,血液随破口渗漏到血管壁外并被周围组织包裹而成。这些存在湍流的血液积聚在纤维囊中,导致在假性动脉瘤的自然演变过程中,其大小可能会增加[3]。

查阅相关文献,膝关节镜下假性动脉瘤的机制尚不清楚,并结合本研究患者,引起胫前动脉假性动脉瘤的原因可能为:(1)胫骨端植入的螺钉过长,钉尖长期刺激血管导致的血管损伤;(2)术中多次调整内植物导致血管损伤;(3)钻头及导针建立骨隧道位置不当,对血管造成的损伤;(4)术中膝关节屈曲导致动脉前移,刨刀行关节清理时导致血管损伤;(5)术中器械进入计划外的位置对血管造成的损伤[4-5]。本例患者损伤机制虽未完全明确,但这些可能因素可为临床医生提供参考。

假性动脉瘤的主要临床症状为,搏动性肿物及疼痛,当血栓形成发生时,一些小的假性动脉瘤通常可以无症状并完全消退。但如果其大小逐渐增加,相邻的动脉、静脉以及周围神经受压,接着肢肿胀、感觉异常和神经痛便会不断出现[6]。对于早期假性动脉瘤的诊断,患肢疼痛可能被误诊为膝关节术后导致的局部疼痛;早期微小的假性动脉瘤及患肢肿胀,可能被误诊为下肢深静脉血栓或术后血肿,而且深部假性动脉瘤难以触及搏动感,若未引起重视,当明确诊断时可能伴有神经及周围血管受压,甚至出现更严重并发症[7-8]。本例患者即将局部疼痛误以为术后疼痛,同时患者术后下肢静脉血栓形成,误以为下肢静脉血栓导致患肢肿胀,导致病情加重,入院时患者出现下肢神经血管受压症状。因此对于怀疑术后假性动脉瘤患者,多普勒彩色超声作为一种无创及简易的工具,可优先考虑;但出现微小假性动脉瘤伴有血栓形成需要与单纯血栓形成相鉴别时,需要进一步完善血管造影,以利于明确诊断。

对于假性动脉瘤的治疗包括开放手术切除瘤腔修补术、单纯局部压迫、超声引导下压迫、超声引导下注射凝血酶、弹簧圈封堵、覆膜支架植入等。目前假性动脉瘤的整体治疗策略尚缺乏系统性报道,治疗方式的选择不仅受瘤体大小和位置的影响,且与患者的临床表现及身体状况相关[9]。目前,血管内介入治疗是治疗外周动脉疾病的主要方式,但介入手术伴有外周动脉栓塞、肺动脉栓塞及周围神经损伤等风险;开放性手术仍是在其他方法出现治疗无效、感染、瘤体体积增大迅速、周围皮肤坏死、神经压迫等情况时的首选方法[10]。本例患者由于瘤体较大伴有周围血栓形成,患肢明显肿胀导致神经血管压迫症状,血管内介入难以有效缓解症状,最终决定行开放性手术,同时也起到了对患肢切开减压效果,获得较好的疗效。

假性动脉瘤是关节镜下ACL重建术后罕见并发症,尽管疾病的发生率很低,但因为病情隐匿易导致病情延误,进而引起严重后果。所以,对于骨科医师来说,临床中遇到需行交叉韧带重建患者,术前需要评估患者血管条件,术中需要做到精细操作,避免过度损伤膝关节周围软组织;术后出现患肢持续性疼痛、肿胀、怀疑假性动脉瘤的患者,建议完善下肢静脉彩超、动脉CT、动脉造影等,尽早明确诊断。