颈椎前路椎管减压术后并发早期硬膜外血肿的临床研究

齐昊,顾运涛,许春召,任善武,赵海,付昆

(1.海南医学院第二附属医院骨科,海南 海口 570100;2.海南医学院第一附属医院骨科,海南 海口 570100)

硬膜外血肿是颈椎前路椎管减压术后的少见并发症,其发生率为0.09%～0.41%[1],大多数发生于术后数小时,主要临床表现为进行性加重的神经功能损伤,如处理不及时将导致永久的神经功能损伤。其主要来源于硬膜外间隙丰富的静脉丛,大多数颈椎前路椎管减压术后会形成小的、无症状的硬膜外血肿,本研究所指的是产生神经压迫症状,需要再次急诊手术清除的血肿。颈椎前路椎管减压术后如患者出现进行性加重的神经功能损伤,就要高度怀疑硬膜外血肿的形成。目前对于硬膜外血肿的早期诊断和手术时机尚有争议。海南医学院第二附属医院2010年1月至2021年12月收治并行颈椎前路椎管减压手术的患者共1 685例,并发早期硬膜外血肿5例,发生率为0.29%,5例患者均急诊手术行血肿清除。现就颈椎前路椎管减压术后早期硬膜外血肿的形成原因、早期诊断、临床表现、治疗及预防进行讨论分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例患者均经手术证实为硬膜外血肿,男2例,女3例;年龄55～69岁,平均(62.40±5.27)岁;术前诊断颈椎后纵韧带骨化症2例,脊髓型颈椎病3例;术前采用美国脊髓损伤协会(American spinal injury association,ASIA)神经功能评分系统对患者神经功能进行评估。术前常规行血细胞分析、肝功能、出凝血四项检查均未见明显异常。其中3例患者有高血压病史,1例患者有冠心病病史,长期服用抗凝药物,5例患者入院前均有服用非甾体药物史。4例手术方式为颈椎前路椎体次全切除减压融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF),1例为颈椎前路椎间盘切除减压融合术(anterior cervical discetomy and fusion,ACDF)。手术时间80～150 min,平均(108.00±20.74) min;术中出血量60～350 mL,平均(208.00±112.56) mL。术中使用骨蜡、明胶海绵止血,术后常规负压引流2～3 d。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 临床表现 本组5例患者手术麻醉苏醒后即刻行神经系统查体显示四肢感觉运动良好,术后常规在骨科监护室监护,每2 h对四肢感觉运动功能进行评估,并观察颈部有无皮下血肿及引流管通畅情况。临床症状均于手术后6 h内出现。4例患者首先出现四肢感觉麻木,肌力逐渐下降,腱反射减弱或消失。1例患者首先出现双上肢刺痛,且不能忍受,然后出现四肢麻木无力、腱反射消失。5例患者颈部均无明显肿胀、渗血、气管移位及呼吸困难。5例患者出现上诉症状后立即行颈椎MRI检查显示血肿压迫脊髓,术中证实为硬膜外血肿。

1.3 治疗方法 本组患者均再次急诊手术行血肿清除,术中取出钛板、钛网或Cage后见硬膜外间隙大量的血凝块压迫脊髓,4例脊髓受压节段与减压节段一致,1例脊髓受压节段高于减压节段,使用12号弹性导尿管插入减压上方椎体后方硬膜外间隙,用盐水进行多次冲洗,直到洗涤液清澈为止。1例患者清除血凝块后未见明显活动性出血;2例患者减压范围内骨质渗血,给予骨蜡封堵后未见明显渗血;2例患者为椎管内静脉丛出血,给予双极电凝、明胶海绵填塞后好转。所有患者经充分止血后观察10 min,未见活动性出血及明显渗血,重新放置内固定并留置负压引流管。术中使用甲泼尼龙1 000 mg冲击,术后常规使用激素及甘露醇治疗5～7 d,同时辅以神经节苷脂及高压氧治疗。

1.4 评价标准 采用ASIA神经功能评分系统对患者神经功能进行评估。A级:完全损伤,在骶段无感觉和运动功能。B级:不完全性损伤,神经平面以下无运动功能,骶段(S4～5)在内的神经平面以下感觉功能残留。C级:不完全性损伤,神经平面以下运动功能残留且半数以上的关键肌的肌力<3级。D级:不完全性损伤,神经平面以下运动功能残留且半数以上的关键肌肌力≥3级。E级:感觉和运动功能正常。

2 结 果

5例患者早期硬膜外血肿均发生于术后6 h内,在确诊血肿后均急诊行血肿清除术,术中发现主要为静脉丛出血和骨面渗血。本组患者麻醉苏醒后4例即刻恢复四肢感觉运动,四肢肌力较术前提升1级以上;1例患者术后肌力较术前下降1级,3 d后复查,四肢肌力达术前水平。5例患者均获得随访,随访时间11～22个月,平均随访(17.20±4.32)个月。末次随访4例患者神经功能完全恢复,1例患者双上肢功能完全恢复,残留双下肢部分功能障碍。采用ASIA神经功能评分系统分别于入院时、第1次手术后、再次手术前、再次手术后3 d和末次随访时5个时间点进行评估(见表2)。

表2 5例患者再次手术情况和预后

典型病例为一63岁女性患者,入院后诊断C3～4、C4～5脊髓型颈椎病,在全麻下行颈椎前路C4椎体次全切除减压融合术,术后3 h发生早期硬膜外血肿,再次手术行血肿清除术,术后神经功能恢复良好。手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前颈椎正侧位X线片示颈椎骨质增生,退行性变

图2 术后颈椎正侧位X线片示C4椎体次全切除,钛网植骨,C3～5钛板螺钉内固定

图3 再次手术前MRI T2WI示C3～4、C4～5椎间盘突出伴相应节段脊髓受压变性

图4 再次手术前颈椎MRI T2WI示减压区及以上椎管内血肿达C2水平,脊髓受压向后移位

图5 再次手术后第2天颈椎MRIT2WI示血肿清除,脊髓水肿严重

3 讨 论

颈椎前路椎管减压术后并发早期硬膜外血肿是颈椎术后少见并发症,发生率低,如发现及处理不及时将导致永久的神经功能损伤。Güzel等[2]报道其发生率为0.2%,宋小虎等[3]报道为0.34%,本组发生率为0.29%。

3.1 颈椎前路术后早期硬膜外血肿的定义 颈椎前路椎管减压术后在钛网或Cage后方硬膜外间隙常有渗血、血肿形成,术后常因麻醉苏醒后拔管、疼痛等因素导致血压升高,引起硬膜外出血增加,大部分硬膜外出血是自限性的,随着硬膜外压力升高出血会自行停止,并不产生神经症状。本研究所指的是产生神经压迫症状,需要再次急诊手术清除的血肿。其与颈椎前路术后发生的颈部软组织血肿有着本质区别,后者主要表现为切口渗血、局部肿胀、呼吸困难等血肿压迫症状,不会产生神经损伤症状。

Yin等[4]报道1例行颈椎前路手术的患者,于术后0.6 h即出现四肢麻木、运动功能障碍,急诊行血肿清除术,术后神经功能恢复良好。Jankowski等[5]报告1例行C5椎体次全切除术的患者,术后6 h即出现上下肢运动功能完全丧失,颈椎MRI显示硬膜外血肿压迫脊髓,急诊行手术清除血肿,术后24 h神经功能恢复。Amiri等[6]通过多中心病例对照研究发现硬膜外血肿多发生于颈椎前路术后4 h内。本组5例患者硬膜外血肿均发生于术后6 h内。我们认为早期硬膜外血肿多发生于术后6 h内,在此时间段内应密切观察患者四肢感觉及运动功能。

3.2 颈椎前路术后早期硬膜外血肿的临床表现、诊断及治疗 卢发太等[7]认为颈椎术后硬膜外血肿患者多表现为颈部切口针刺样疼痛或沿神经根放射的剧烈刺痛,进行性加重的四肢感觉运动障碍;同时也有部分患者无神经症状,只表现为神经功能损伤。Li等[8]报告颈椎前路术后患者即刻感觉症状好转,随后出现进行性加重的四肢麻木无力、腱反射减弱或消失是硬膜外血肿的典型症状。本组研究4例患者首先出现四肢感觉麻木,肌力逐渐下降,腱反射减弱或消失;1例患者首先出现双上肢刺痛,且不能忍受,然后出现四肢麻木无力、腱反射消失。硬膜外血肿的典型临床表现为根性放射痛,进行性加重的四肢麻木无力、腱反射减弱或消失等神经损伤症状。

颈椎前路术后患者出现进行性加重的神经功能损伤,应高度怀疑硬膜外血肿的形成,术后神经功能能否恢复的决定性因素是尽早的清除血肿[9]。然而术中的操作不当及钛网的移位也会导致术后神经功能损伤。因此Yonenobu等[10]认为再次手术成功的先决条件是准确的影像学检查。目前对于再次手术前是否必须行颈椎MRI检查仍存在争议。MRI对血肿的显影具有特殊性:急性期T1WI可见等信号影,T2WI可见高信号影;亚急性期T1、T2WI均可见高信号影。随着时间推移T1WI的信号动态具有诊断意义。李明豹等[11]认为颈椎术后硬膜外间隙会存在少量血肿,加之术中使用明胶海绵等止血材料会影响MRI信号,导致假阳性;同时MRI检查会推迟再次手术时间,影响患者术后神经功能恢复。Kim等[12]认为颈椎前路术后出现进行性加重的神经损伤时,必须在0.5 h内完善颈椎MRI检查。Hans等[13]作者报道了1例患者行颈椎前路C6～7椎间盘切除手术,术后出现呼吸窘迫和弛缓性四肢瘫,在没有任何影像检查的情况下,急诊行颈椎前路探查手术未在原手术部位发现明显血肿形成,遂行MRI检查发现血肿从C3延伸到T3,行颈椎后路椎板切除术以清除血肿,患者术后5 d神经功能恢复。Yin等[4]报道2例患者术后出现进行性四肢瘫痪,考虑硬膜外血肿,给予行MRI检查未发现血肿,诊断为癔症,认为MRI检查是术后硬膜外血肿诊断所必须的。本组5例患者再次手术前均经MRI检查证实为硬膜外血肿形成。我们认为MRI检查是硬膜外血肿确诊手段,可以精准定位血肿位置和范围,同时排除其它疾病干扰。

Kao等[14]研究发现硬膜外血肿患者在第1次症状出现后7.4 h内行血肿清除术,术后神经功能恢复较好。张宏其等[15]研究结果显示术后第1次出现症状至确诊硬膜外血肿的时间越长,确诊时神经功能损伤越重,出现症状至清除血肿的时间越长,术后神经功能恢复越差,血肿清除前的神经功能情况影响最终神经功能的恢复情况。李野等[16]报道6例颈椎术后硬膜外血肿形成的患者,2例于确诊血肿后6 h内行血肿清除术,术后神经功能完全恢复,4例超过6 h行血肿清除术的患者最终神经功能未能完全恢复。本组确诊血肿至手术时间小于6 h的4例患者,末次随访ASIA分级均恢复至E级,大于6 h的1例患者末次随访ASIA分级只恢复至D级。由此可见早期硬膜外血肿早期发现、早期诊断及早期治疗的重要性。

血肿清除术中需取出钛板、钛网或Cage,取出后见硬膜外间隙大量的血凝块积聚,脊髓受压节段同减压节段一致的血凝块较易取出,对于减压节段超出原减压范围的血肿取出比较困难。黄显华等[17]报道1例C3～6椎间盘突出合并后纵韧带骨化的患者术后出现硬膜外血肿,复查MRI显示血肿范围C2～7,超出原有前路手术范围,二次颈前路血肿清除术未能完全清除血肿,再次行后路单开门椎管扩大成形术,导致手术创伤增加。李野等[16]使用较细的脑室引流管连接吸引器插入减压空间上下方椎体后方进行吸引,以清除超出前路减压范围的血凝块,术后良好。对于硬膜外血肿范围超过前路减压范围的血肿,我们使用12号弹性导尿管插入减压上方或下方椎体后方硬膜外间隙,用盐水进行多次冲洗,直到洗涤液清澈为止,取得良好效果,避免了再次行后路手术导致创伤增加。如果减压范围内骨质渗血,给予骨蜡封堵后多能止血。如为椎管内静脉丛出血,使用双极电凝、明胶海绵填塞止血,必要时可使用纤维蛋白胶原。所有患者经充分止血后需观察10 min,未见活动性出血及明显渗血后再重新放置内固定。

3.3 颈椎前路术后早期硬膜外血肿的形成原因 颈椎前路术后早期硬膜外血肿的形成与多种因素有关。陈永杰等[18]研究显示患者年龄>60岁、高血压、Rh阳性血型、术前血红蛋白<100 g/L、术中出血>1 000 mL、多节段手术等都是术后发生硬膜外血肿的高危因素。Masato等[19]研究认为硬膜外血肿形成的主要原因是长期饮酒、长期使用非甾体止痛药、术前肝功能及凝血功能异常。Kou等[20]认为广泛的减压会增大硬膜外静脉丛破裂出血的风险,而大量的出血会发展成压迫性血肿。关于手术方式,李野等[16]研究发现ACCF术后血肿的发生率是ACDF术后的6倍,同时后纵韧带的切除也使术后硬膜外血肿发生的风险增加。Leonardi等[21]研究结果显示术中骨切除量的多少对硬膜外血肿的形成有明显影响,骨切除量越多其发生风险越高。Lee等[22]个案报道显示麻醉苏醒后的咳嗽会增加硬膜外出血的风险。

本组5例患者术前血细胞分析、肝功能、出凝血四项检查均未见明显异常。其中有4例患者年龄>60岁,3例患者有高血压病史,1例患者有冠心病病史,长期服用抗凝药物,5例患者入院前均有服用非甾体药物史。4例行ACCF手术,1例行ACDF手术,5例患者术中均行后纵韧带切除。ACCF手术比ACDF更易发生硬膜外血肿,分析其原因与ACCF术中骨量切除更多、硬膜暴露更广泛有关。虽然切除颈椎后纵韧带会增加术后硬膜外血肿形成的风险,但为了减压更彻底,我们仍建议切除后纵韧带,因为不切除后纵韧带,很难深入椎体后方减压。结合本组患者情况及文献[16-22]我们认为颈椎前路术后早期硬膜外血肿的形成原因有以下几点:(1)术前因素。患者年龄>60岁、长期饮酒、Rh阳性血型、血红蛋白<100 g/L、肝功能异常、出凝血功能异常、长期服用非甾体药物及抗凝药物。(2)术中因素。ACCF手术方式、广泛减压、手术节段多、后纵韧带切除、术中出血>1 000 mL、钛网植入。(3)术后因素。麻醉复苏过程中躁动、术后引流不畅等。

3.4 颈椎前路术后早发硬膜外血肿的预防 针对硬膜外血肿的形成原因采取有效的预防措施是避免术后发生硬膜外血肿的关键。结合我们的经验及文献总结出以下几点预防措施:(1)术前完善如血细胞分析、肝功能及出凝血四项等相关检验,停用阿司匹林等抗凝药物,如有异常及时治疗,待相关指标正常后再择期手术治疗。(2)颈椎前路手术不建议过多暴露硬膜外间隙,避免静脉丛破裂导致的隐匿性出血。对于椎管内静脉丛出血建议使用双击电凝止血。椎体咬除后的骨面渗血多使用骨蜡止血。经上述止血处理后需观察10 min,未见活动性出血及明显渗血再放置内固定。彻底止血是防止术后硬膜外血肿的关键措施。(3)在放置钛网等融合器后应观察其与椎体两侧的间隙,如无间隙可给予手术节段的椎间盘向左右两侧多咬除部分以形成引流通道,保持引流通畅,减少硬膜外血液积聚。(4)适当给予镇静及镇痛药物,避免麻醉苏醒后的躁动。术后即给予颈托固定,避免搬运过程中的过度颈部活动。颈部的过度活动可能导致已凝固的血痂脱落,再发新的出血。(5)术后常规在骨科监护室监护,每2 h对四肢感觉运动功能进行评估,并观察颈部有无皮下血肿及引流管通畅情况。一但发现神经功能损伤情况立即行颈椎MRI检查已明确诊断,做到早发现、早诊断、早治疗。

综上所述,颈椎前路椎管减压术后早期硬膜外血肿发生的高峰期是手术后6 h内。早期硬膜外血肿的主要临床表现是进行性加重的神经功能障碍,诊断主要依据临床表现和颈椎MRI检查。早期发现、早期诊断和早期手术是影响预后的关键因素。对于硬膜外血肿范围超过前路减压范围的血肿,使用弹性导尿管插入减压上下方椎体后方硬膜外间隙,用盐水冲洗去除未暴露的血凝块是一项行之有效的技术,避免了再次行后路手术对患者造成的创伤。