“四位一体”非专科糖尿病护士培养模式在基层医联体医院中的应用

方国美，陈敏华，刘良红，金丽红，郑晓佳

（丽水市人民医院内分泌科，浙江 丽水 323000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，可导致多系统、多器官的慢性进行性损害，成为糖尿病患者致死、致残的主要原因[1]。2021 年国际糖尿病联盟发布的糖尿病地图显示[2]，预计到2045 年全球患有糖尿病的人数将达到7.83 亿，我国糖尿病患病人数约1.4 亿，位居全球第一，给我国社会和经济发展带来沉重的疾病负担。随着医学的飞速发展，专科越分越细，糖尿病及其并发症的治疗涉及多个学科。据统计，在基层医院入住于非糖尿病专科的糖尿病患者比例高达14.6%，且近1/3 患者为首次发现糖尿病[3]。国内相关文献报道[4]，临床非内分泌科护士对糖尿病的认知普遍不足，教育能力欠缺，胰岛素注射、低血糖处理、静脉胰岛素使用中的血糖管理不规范现象普遍存在，降低整体医疗护理质量的同时存在较大的安全隐患。有关研究显示[5，6]，将培训、考核、认证和使用“四位一体”专科护士培养和管理模式，不仅可以改善其护理技能，有效提升临床护士专科护理水平，有利于专科护理队伍的培养，同时可全方面满足患者需求，服务于临床。目前国内仅有为数较少的大医院在专科护士的培养和管理中引进此模式，取得一定的效果。但关于该模式在专科护士培养和管理实践中的应用效果研究尚不全面，亦缺乏在基层医院应用的研究数据和经验。基于此，我院与下辖基层医联体医院联合实施“四位一体”非专科糖尿病护士培养和管理模式，旨在探讨其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过便利抽样的方式分别选取丽水市人民医院下辖两家医联体医院2019 年3 月-12 月与糖尿病相关性较大的非内分泌科护士各100 例设为试验组和对照组。纳入标准：①中华人民共和国执业护士；②在与糖尿病相关性较大的非内分泌科病房工作的护理人员；③能配合完成各项问卷调查、技能考核、接受质控检查的护理人员。排除标准：①内分泌科护理人员；②无需为糖尿病患者直接提供专科护理服务的门诊、供应室、体检中心等非住院病房护理人员；③因各种原因不能完成问卷、培训课程及各项考核者。

1.2 方法 对照组进行常规培训和指导。试验组由本院护理部牵头实施“四位一体”非专科糖尿病护士培养和管理模式：①人员选拔：○a 选拔条件：热爱本专业，敬业爱岗，乐于奉献，团结协作精神强，具备扎实的护理专业知识，沟通能力强；责任心强，有较强的带教及沟通能力并有意愿从事糖尿病教育工作；工作5 年以上，有一定的临床经验，大专及以上学历；○b 选拔程序：采用个人报名、科室推荐的形式，结合培训前糖尿病专科理论考核成绩、平时工作表现、护理岗位实际需求，择优录取，原则上每个科室1 名。②学员培训：由本院资深糖尿病专科护士团队负责拟定培训大纲、培训课程和目标、培训管理制度、考核细则、认证流程等。由本院护理部负责协调组建培训师资队伍，组建本院专科护士评审委员会进行面试和综合评审，培训的具体实施由3 名省级糖尿病专科护士负责。由医联体医院负责安排具体培训时间、学员通知、培训场地安排等事宜；○a 培训形式：理论培训+技能培训，技能培训包括操作培训、临床实践和模拟演练；○b 培训的内容和目标：理论培训内容涵盖糖尿病概述、糖尿病的治疗与预防、糖尿病急慢性并发症、糖尿病的饮食治疗、营养治疗、口服降糖药物治疗、糖尿病教育理论和技巧、糖尿病患者的自我管理、糖尿病患者常见的心理问题、护理研究的基本原则和程序、论文写作、课堂教育技巧、PPT 制作技巧，操作技能培训包括胰岛素注射技术、血糖监测技术、胰岛素泵操作、动态血糖监测等。通过培训，全方位提升学员的理论知识、技能操作、患者教育、教学、科研等综合能力；○c 培训方法：采用非脱产形式，课堂培训，总时间2 个月，具体安排为每周末1天。临床实践培训总时间1 个月，主要基地为本院内分泌科，总培训时间为3 个月，学员在3 个月（非脱产）内完成120 学时的课程，其中课堂培训2 个月，临床实践1 个月。理论与实践课程的比例为2∶1。理论课程采用多媒体授课、观看录像、案例分析、分组讨论等形式，实践课程采用示教、反示教、观摩、模拟演练和临床实践，并在临床实践后引导学员讨论、老师点评等形式提升学习效果。实践课程分为模拟训练和高级专科护士“一对一”带教。

1.3 评价指标 比较两组一般资料以及干预前及干预后6 个月非专科糖尿病护士糖尿病知识问卷和质控专科监测指标得分情况。

1.3.1 一般资料 包括科室、学历、职称、工作年限、对糖尿病治疗和护理的了解程度、过去12 个月内参加糖尿病知识继续教育培训次数。

1.3.2 非专科糖尿病护士糖尿病知识问卷得分 糖尿病知识问卷包含8 个方面，共25 道题，总分100 分，患者满意度调查问卷包括84 个维度，25 个子条目，总分100 分。

1.3.3 质控专科监测指标 质控专科监测指标共5项：①非专科护理人员胰岛素规范注射合格率（合格率≥95%）；②质控检查中低血糖规范处理知晓率（知晓率≥95%）；③静脉使用胰岛素中血糖管理合格率（合格率≥95%）；④糖尿病患者饮食管理符合率（符合率≥80%）；⑤非专科糖尿病患者满意度（≥90 分）。①～④项专科监测指标采用自制问卷，经3名资深糖尿病护理专家审核；非专科糖尿病患者满意度采用冯志英等研制的住院患者护理工作满意度量表，该量表的信度（Cronbach's a）系数0.86，包括护士服务态度、主动性、工作能力、关爱与沟通、病区管理、健康教育等5 个维度22 个条目，总分100 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组糖尿病知识问卷得分比较 试验组干预后糖尿病知识问卷得分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组糖尿病知识问卷得分比较（，分）

表1 两组糖尿病知识问卷得分比较（，分）

2.2 两组一般资料比较 两组所在科室、学历、职称、工作年限、对糖尿病治疗和护理的了解程度、过去12 个月内参加糖尿病知识继续教育培训次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组一般资料比较[n（%）]

2.3 两组质控专科监测指标比较 试验组干预后胰岛素规范注射合格率、低血糖规范处理知晓率、静脉使用胰岛素中血糖管理合格率、糖尿病患者饮食管理符合率、非专科糖尿病患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)，见表3。

表3 两组质控专科监测指标比较（）

表3 两组质控专科监测指标比较（）

3 讨论

3.1 “四位一体”非专科糖尿病护士培养模式可提高基层医院非专科护士糖尿病知识水平 当今社会，医疗技术日新月异，护理人员面临的不仅仅是患者全方位、多面化的需求，同时也是社会快速发展、对医疗服务质量要求越来越高背景下的机遇和挑战，护理要与医疗同步发展，必须为患者提供更高质量的护理服务。因合并症或并发症入住非专科的住院糖尿病患者往往病情复杂、护理难度大、专科护理要求高、护理隐患多，这对非专科护理人员提出了极大的挑战。非专科护理人员往往缺乏糖尿病专科护理知识和技能，在临床护理中难以满足患者多元化和专科化的护理需求，同时存在较多安全隐患，影响专科护理质量。丘友谊等[7]研究表明，非内分泌科护士对糖尿病知识的认知情况不容乐观，尤其是低护龄、低职称护士，医院需加强对非内分泌科护士的糖尿病知识专科培训，以增强其糖尿病知识认知和糖尿病管理能力。朱小玲等[8]研究显示，非内分泌科糖尿病专科护士的培训能有效提高护理人员的综合素质及专科技术水平，有利于使更多的糖尿病患者得到及时、专业、规范的护理服务，提高护理人员的综合素质及专科技术水平。本研究结果显示，试验组干预后糖尿病知识问卷得分高于对照组（P＜0.05），说明“四位一体”非专科糖尿病护士培养模式可提高基层医院非专科护士糖尿病知识水平，从而进一步提升其临床护理服务能力。

3.2 “四位一体”非专科糖尿病护士培养模式可提高基层医院非专科糖尿病护理水平 当今，糖尿病已成为危害人类健康的主要杀手。其发病人群覆盖婴儿、幼儿、少儿、少年、青年、中年和老年各个年龄段；需要面对生长发育、妊娠、哺乳、手术或其他疾病等特殊状态，需要接受健康教育、饮食运动、口服降糖药物、胰岛素注射、血糖监测、并发症防治等护理措施。在糖尿病治疗过程中，低血糖成为影响患者血糖达标的主要障碍，严重低血糖发作会给患者带来巨大危害。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，同时胰岛素也是最危险的药物之一，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等[9]。有研究表明[10]，规范注射胰岛素有助于患者减少并发症的机率并使血糖尽早达标，如何指导患者掌握正确的注射技术，获得最佳治疗效果，是广大糖尿病医护人员亟待解决的问题。在本研究中，试验组干预后胰岛素规范注射合格率、低血糖规范处理知晓率、静脉使用胰岛素中血糖管理合格率、糖尿病患者饮食管理符合率、非专科糖尿病患者满意度高于对照组（P＜0.05），这说明“四位一体”非专科糖尿病护士培养模式通过对试验组学员进行专科理论、专科技能、健康教育、护理教学、科研等全方位培训，同时帮助建立糖尿病专科护理小组并指导运行，通过小组的二次培训，提高了基层医院非专科糖尿病护士临床护理能力，进一步完善了糖尿病专科护理质量监督和评价体系，强化了非专科护理人员的糖尿病风险管理意识，规范了糖尿病护理管理，从而使专科护理质量得到有效提升。

3.3 “四位一体”培养模式是基层医院非专科糖尿病护士培养的有效途径 发展专科护理是我国临床护理实践发展的重要战略方向，加强专科护士培养和管理是新医改背景下培养高素质护理人才和提升护理质量的有效途径。研究表明[11]，在实施健康中国战略和推进深化医疗改革进程的新形势下，糖尿病专科护士在维护和促进健康中的重要性越来越明显，未来应加大糖尿病专科护士培养的投入；但经省级认证的专科护士需进行脱产学习，培养周期长、费用高，人力资源不足的基层医院更是存在困难，故应积极探索、开拓全新的适合基层医院的专科护士培养模式，以及围绕以临床需求为导向，建立多种糖尿病专科护理工作模式，如开设糖尿病专科护理门诊、主导成立糖尿病专科护理小组、组织全院糖尿病护理会诊，参与全院血糖管理团队建设、组织全院糖尿病护理同质化培训、进行全院糖尿病专项护理质量控制管理等[12]，为患者提供同质化护理，降低患者平均住院时间、住院费用及并发症发生率，为患者和医疗机构带来双重获益。

本研究积极探索了由三甲医院主导、医联体医院联动推进的以“培训-考核-认证-使用”的“四位一体”非专科糖尿病护士培养的有效模式，为基层医院培养了一支能解决糖尿病专科护理问题、能为患者提供高品质护理服务的临床专科护士队伍，构建了医联体模式下基层医院专科护理质量控制同质化管理体系，通过促进三甲医院优质护理资源辐射和下沉，切实提升了基层医院非专科糖尿病护理质量和患者满意度，推动了医联体医院糖尿病专科护理的同步发展，为建立区域优质高效专科护理服务体系进行了有益的尝试和最佳实践。项目实施中，培训地点均设在相应医联体医院，由三甲医院组建优质培训师资团队定期下医联体单位为学员提供培训，大大节约了医联体医院人力资源和人才培育成本，减轻了基层医联体医院人才培养所面临的压力。

本研究的局限性在于研究中纳入样本量较少，仅为三甲医院下属为数较少的医联体医院，研究时间仅6 个月，该模式的长期效果仍有待进一步验证。在今后的研究中将扩大样本量，可联合多家三甲医院开展多中心研究，延长研究时间，不断优化研究方案，关注基层医联体医院已培养非专科糖尿病护士后续的使用和管理，积极探索助推基层医联体医院专科护理服务能力提升的有效机制。