ighv3-21基因、SOX11与P53蛋白表达对套细胞淋巴瘤诊断、治疗及预后的价值

姜玲 贾荣飞 侯安继 李斌 贾小力 倪响 杨晓燕

摘 要 目的：探讨ighv3-21基因、SOX11与P53蛋白表达对套细胞淋巴瘤诊断、治疗及预后的价值。方法：通过检测23例套细胞淋巴瘤和10例良性淋巴结增生的ighv3-21基因和SOX11与P53蛋白表达及相关数据的回顾性分析，探讨他们的表达对于套细胞淋巴瘤的诊断、治疗和预后的价值。结果：套细胞淋巴瘤组和良性淋巴结肿大组之间SOX11免疫组化检测的差异有统计学意义，套细胞淋巴瘤多以阳性率低于25%为主。SOX11染色强度≥2的患者，靶向治疗的有效率更高。结论：SOX11免疫组化检测阳性率在套细胞淋巴瘤组中更高。B症状与治疗的有效率有关。全程管理中推荐积极加用靶向药物的应用。

关键词 套细胞淋巴瘤 ighv3-21基因 P53蛋白 SOX11蛋白 预后

中图分类号：R733.4 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2023）07-0046-05

引用本文 姜玲， 贾荣飞， 侯安继， 等. ighv3-21基因、SOX11与P53蛋白表达对套细胞淋巴瘤诊断、治疗及预后的价值[J]. 上海医药， 2023， 44（7）： 46-50.

基金项目：2017年上海市徐汇区医学科研项目（SHXH201707）

Value of the expression of ighv3-21 and SOX11 and P53 in diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma

JIANG Ling1， JIA Rongfei1， HOU Anji1， LI Bin2， JIA Xiaoli2， NI Xiang3， YANG Xiaoyan1

（1. Department of Oncology； 2. Department of Pathology， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 3. Department of Oncology and Pathology， Shanghai Changhai Hospital， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To explore the value of the expression of ighv3-21， SOX11 and P53 in the diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma. Methods： The value of their expression in the diagnosis， treatment and prognosis of mantle cell lymphoma was discussed by the determination of their expression in 23 cases of mantle cell lymphoma and 10 cases of benign lymph node hyperplasia and the retrospective analysis of the related data. Results： The differences in SOX11 immunohistochemical detection between the mantle cell lymphoma group and the benign lymphadenopathy group were statistically significant， and the positive rate of mantle cell lymphoma was less than 25%. Patients with SOX11 staining intensity ≥2 had a higher effective rate when targeted therapy was performed. Conclusion： The positive rate of SOX11 immunohistochemistry detection is higher in the mantle cell lymphoma group. B symptoms are associated with 2-year PFS and 3-year OS. Active addition of targeted drugs is recommended in the whole management process.

KEY WORDS mantle cell lymphoma； gene ighv3-21； protein P53； SOX11； prognosis

套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一种少见的B细胞非霍奇金淋巴瘤，约占B细胞淋巴瘤的3%～10%。MCL既往被认为是一种异质性高的淋巴瘤。多见于老年男性，确诊时多为晚期，Cyclin Dl表达为特征性表现。自从2016年病理学分类的更新，结合ighv、sox11基因表达情况分为3型，改变了临床上对于MCL的认识和治疗理念。对于sox11在MCL中的诊断价值比较公认，近几年来发现Cyclin D1阴性的患者，sox11基因阳性亦能诊断。但对SOX11蛋白表达的相关性没有达到共识，sox11基因对于MCL患者的预后意义存在争议[1]。治疗上以往认为年青患者多选用包含大剂量阿糖胞苷的化疗方案。年老患者可选用中低强度化疗联合利妥昔单抗治疗。中位生存期为3～5年[2-3]。近几年由于靶向药物可及性及作用机制的不同和高效低毒等优势，已替代二线化疗地位，并逐渐推至一线、维持治疗，极大改变了一部分MCL的治疗效果和预后。我们想通过对23例MCL患者的ighv3-21基因的检测，SOX11、P53免疫组化检测，以及临床信息、治疗反应及预后等来分析相关性，探讨ighv3-21基因、SOX11与P53蛋白表达对MCL诊断、治疗及预后的价值。

1 病例及方法

1.1 病例

回顾性分析2013年1月至2020年8月我院病理确诊的23例MCL。临床资料包括：性别、年龄、B症状、ECOG评分、有无脾肿大、骨髓侵犯情况和临床分期。所有病例均经过病理组织活检证实其诊断，且符合2016年WHO淋巴瘤分类诊断标准。所有患者均进行影像学及骨髓检查，按照Ann Abor标准进行临床分期。同时进行ighv3-21基因及SOX11、P53蛋白免疫组化检测。同时选取10例良性淋巴结增生的病例作为对照。

1.2 基因及免疫组化检测方法

1.2.1 免疫组化检测方法

用链霉素抗生物素蛋白过氧化物酶（SP）二步法检测SOX11及P53蛋白的表达。

1.2.2 RNA提取及实时荧光定量PCR检测

采用石蜡包埋组织切片总RNA提取试剂盒提取总RNA（天根生化科技有限公司）。以oligodT为引物采用M-MLV逆转录酶（Promega公司）将RNA逆转录成cDNA。采用SYBR Master Mixture试剂盒（Takara公司）在罗氏LightCycler480荧光定量PCR仪进行实时荧光定量检测。

1.3 治疗方案及疗效判定

16例患者初始治疗接受过1个疗程以上的R-CHOP方案化疗。3例患者初治接受CHOP方案化疗。1例患者初治接受R-Hyper-CVAD方案。1例高危患者的初治接受VR-CAP方案。1例初始OP诱导无效的老年患者改用伊布替尼的方案治疗。解救化疗选用的是FC、R-ESHAP、GDP等化疗，联合来那度胺或者米那度胺方案、伊布替尼单药等靶向治疗等。患者完成2～6个疗程治疗后，参照NCCN指南进行短期疗效判定，达到完全缓解（complete response，CR）或者部分缓解（partial response，PR）的为有效，化疗有效率定义为有效化疗治疗方案的个数除以化疗总有效方案个数×100%。靶向治疗定义为包含伊布替尼、来那度胺或者米那度胺的方案。靶向有效率定义为有效靶向治疗方案的个数除以靶向总有效方案个数×100%。随访截止时间为2021年3月，中位随访时间47.8个月；总生存期（overall survival，OS）定义为治疗开始至因任何原因导致死亡的时间或者至最后一次随访时间；无进展生存期（progression free survival，PFS）定义为治疗开始到患者出现肿瘤进展或死亡的时间。

1.4 统计方法

所有数据存入计算机，采用SPSS 23.0进行统计学分析。计数资料采用例数（%）描述，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法；组间生存分析采用log-rank检验，并绘制生存曲线。所有统计学检验均采用双侧检验，P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良性淋巴结肿大与MCL的ighv3-21基因、SOX11与P53免疫组化检测

SOX11免疫组化检测阳性率在MCL组和良性淋巴结肿大组之间差异有统计学意义（P<0.05）。P53免疫组化检测结果在MCL组和良性淋巴结肿大组之间差异无统计学意义（表1）。

2.2 MCL组ighv3-21基因、SOX11与P53免疫组化与化疗、靶向治疗有效率的相关性结果

ighv3-21基因检测根据表达丰度分为低、中、高。我们发现基因的丰度与化疗无相关性。SOX11免疫组化染色强度与靶向治疗有效率有相关性（P<0.05），染色强度≥2的患者，靶向治疗的有效率更高。阳性率与化疗、靶向治疗均无相关性。P53免疫组化的染色强度和阳性率与化疗、靶向治疗均无相关性（表2）。ighv3-21低表达患者的化疗有效率为100%、高表达患者的化疗有效率和靶向有效率分别为71.73%和93.33%。

2.3 MCL臨床、免疫组化和ighv3-21基因与2年PFS、3年OS的相关性

临床数据中除B症状与治疗的有效率有关外，其他的如年龄、性别、ECOG评分、伴脾肿大、骨髓是否侵犯、临床分期等均与MCL患者的2年PFS、3年OS无关。常见的免疫组化CD5、Bcl-6、PAX5、SOX11、P53均与MCL患者的2年PFS、3年OS无关。ighv3-21基因表达的丰度与MCL患者的2年PFS、3年OS也无关（表3）。

2.4 化疗联合靶向治疗组与单化疗组的生存曲线

对单化疗组和化疗联合靶向治疗组的生存时间进行log-rank检验表明，两组生存时间差异有统计学意义（P=0.032），化疗联合靶向治疗组的疗效优于单化疗组（图1）。

3 讨论

免疫球蛋白重链可变区（immunoglobulin heavy chain variable region，IGHV）基因突变主要发生在生发中心且依赖抗原刺激及T细胞的作用。临床上常表现为惰性，预后较好，一旦合并p53突变则预后差。ighv未突变的MCL目前被认为预后不良。Walsh等[4]发现MCL中ighv3-21突变较为多见，占19%。该类突变患者的中位生存期比其他患者长（53 vs 34个月，P=0.03）。 Pouliou等[5]针对慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）老年患者的Ⅲ期研究，分伊布替尼和苯丁酸氮芥2组，PFS获益持续年估计：70% vs 12%；5年OS估计：83% vs 68%。伊布替尼在高预后风险（p53突变，未突变ighv）PFS的HR：0.083[0.047～0.145]；OS的HR：0.366[0.181～0.736]。对于存在p53突变、ighv未突变等高危因素的患者，伊布替尼同样存在可以改善其生存预后[6]。我们观察的23例患者均为ighv基因突变，一线均未使用靶向药物。

sox基因家族是在哺乳動物中发现的一类性别决定基因-睾丸因子SRY/sry（sex determination region of Y chromosome）基因家族[7]。SOX11蛋白是胚胎发育中促进中枢神经系统细胞分化的一种转录因子，对于调节神经元细胞的存活和细胞突起的生长有重要作用[8-9]。sox11基因在正常淋巴细胞或其他成熟B细胞淋巴瘤中不表达，在常规MCL中高表达[7]。有学者发现sox11基因可以辅助诊断cyclin D1阴性的MCL[10]。我们对比23例确诊的MCL和10例良性淋巴结增生的患者，SOX11免疫组化检测有助于两者的鉴别诊断，为后续低成本的SOX11免疫组化检测用于临床带来思路。sox11被认为是可以诱导细胞增殖的致癌基因，加强PAX5的表达并抑制终端B细胞通过BCL6分化为浆细胞[11]。sox11基因过度表达可使B细胞受体信号转导增加，影响MCL细胞的生存、增殖和功能，最终发展为母细胞样MCL或多形性MCL[12]。伊布替尼作为布鲁顿型酪氨酸激酶（Brutons tyrosine kinase，BTK）抑制剂，能抑制异常的B细胞受体信号模式[13]。我们观察到SOX11蛋白染色强度≥2的MCL中，靶向治疗包括BTK抑制剂治疗有效率上有明显优势。

p53基因是常见的预后不良的基因，会导致细胞周期上调、抑制细胞凋亡和促进细胞生长。这些突变显然与MCL不同亚群的侵袭性病程和较差的结果相关[14]，与接受强化化疗和接受一线自体干细胞移植的患者的治疗抵抗和较差的生存密切相关[15]。p53突变和蛋白表达有相关性，但并不重叠，两者均对MCL患者预后产生影响，提示我们应同时检测突变和蛋白表达来判断患者的临床预后。Cohen等[16]描述了p53突变的患者中位生存仅1.8年，远远差于野生型患者，即使通过强化化疗或者干细胞移植也无法逆转。Burger等[17]研究发现，对于复发/难治性MCL的患者，伊布替尼联合Venetoclax后随访16周完全缓解率42%，其中一半患者伴有p53突变；而伊布替尼联合Venetoclax（n=24）或来那度胺和利妥昔单抗（n=50）患者的CR率为50%～64%。提示伊布替尼联合用药有利于克服p53突变不良预后。由于我们观察的病例少的缘故并未体现出差异。

从生存曲线可以看出，化疗联合靶向治疗的患者的生存明显优于单接受化疗的患者。我们看到两例患者经过两程化疗后评价疗效均为疾病稳定（stable disease，SD），均改成靶向治疗后，获得了39个月和43个月的PFS。5例生存期长达5年以上的患者，在靶向治疗中获得15～55个月的PFS。因此我们认为有条件使用靶向治疗的患者，在全程管理中需要考虑加用靶向药物。

2020年美国血液协会（ASH）年会上报道了MCL根据遗传特征的新分型[18]。一般认为ighv未突变而p53突变是不良预后因素。分型提示了不同特征的MCL的不同预后。我们观察到化疗联合靶向治疗的患者明显优于单使用化疗的患者，虽然受限于时代的局限性，无法作出所有患者的遗传学特征，从而分析哪些患者更有利于靶向治疗。但从中也说明了有条件使用靶向治疗的患者全程治疗中应包含靶向治疗；对于预后差的，比如ighv未突变或者p53基因突变的患者，更早地使用靶向治疗可能可提高疗效。

根据基因改变、蛋白表达等进行的精准治疗的理念逐渐被广泛的接受。随着多基因检测的广泛应用，使根据遗传学特点预测预后和指导临床决策变为可能。在治疗前中我们也迫切地想知道患者的遗传学特征，以便给出准确的治疗方案和预期。

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