从“塞因塞用”论治肺结节

高朗 茶秀艳 李晓华 蔡政 刘红英

摘要：“脾主运化，肺主行水”，人体水湿的运化得益于脾之升清，肺之布散。若脾虚失运，则水湿停聚成痰，上贮于肺器之中，肺气闭阻，不雾精微，则脉道不利，易生瘀血，痰瘀混杂于肺，日久化生成结节。故基于“塞因塞用”这一核心治疗思想，提出治疗肺结节以“培补脾土”为主要治法，配合宣肺、化痰等手段，标本同治，以达到消散结节的最终治疗目的。

关键词：塞因塞用；肺结节；健脾益气；化痰散结

中图分类号：R563 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0021-04

肺结节（pulmonary nodules，PN）是指影像学下肺内单个或多个密度增高、直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形阴影病灶^［1］，其恶性率多与直径大小成正比^［2］。随着影像学技术的发展和大众定期体检意识的增强，肺结节的检出率逐渐增多^［3］，已成为呼吸科、肿瘤科的常见疾病之一。西医认为其病因可分为良性（良性肿瘤、炎症、血管性病变等）和恶性（原发性或转移性恶性肿瘤）^［4］。溯源中医文献尚无相关病名的记载，根据肺结节的病位、临床症状及发病特点，多将其归属“积聚”、“肺积”等范畴^［5］。如《太平圣惠方》中言：“夫积者阴气也……精气蕴蓄在内，不得宣通，结搏于脏腑之间，故为积聚之病也”。中医认为该病多因肺气亏虚、痰瘀凝滞，以扶正祛邪为主要治疗原则^［6］。现代医家姜良铎教授认为若正气亏虚，痰瘀阻滞三焦致有形之物积聚于肺，则发为本病，治疗当以疏利三焦，消补兼施^［7］。国医大师葛琳仪认为肺结节多因肺气亏虚，痰瘀互结所致，治疗上主张用“清法”以顺肺之特性^［8］。现从肺结节产生多因脾湿健运进行论述，进而提出运用“塞因塞用”法辨治本病，以期为临床提供新的思路。

1 运用“塞因塞用”论治肺结节的理论基础

1.1 脾胃一虚，肺气先绝 《素灵微蕴·藏象解》云：“脾阳蒸动，化为云雾，而上升于肺，是为肺气”，阐释了肺气之源为脾阳蒸腾。脾为生气之源，肺为主气之枢^［9］，凡水谷入口，必先归于胃，胃纳谷之气、取谷之味而化精微输于脾，脾升清于肺；肺司呼吸，吐故纳新，脾肺两清之气相合，谓之宗气，宗气盛，输布有力，则人体充实。肺又为华盖，居高位，经鼻窍与外界相通，易受侵袭，也易贮脏物。诚如《本草求真》云：“肺为清肃之脏，处于至高，不容一物”，故肺气的盛衰取决于脾气的强弱，若脾胃虚损，不化精微濡养肺脏，又遇外界浊气侵扰，肺失濡润，痰瘀则深入肺络，奠定了肺结节生成的病理基础。

1.2 清阳不升，浊阴贮肺 《素问》云：“夫胃受水谷，故清阳升而浊阴降，以传化出入，滋荣一身也。”人体一身之气的升降全在脾胃调畅，脾倦少运则清阳不升，胃中不调则浊阴不降。因此，痰、湿、瘀等属阴的病理产物可循行入肺。脾之运化赖于肺之宣降的协助，肺之宣降又依靠脾之运化的滋养，二者相辅相成，调节人体水液的代谢。脾气健运则痰无从生，脾气一弱则痰多而上贮肺器，肺气宣降受阻，水道不通，一则痰湿停聚于肺，二则精微不雾，故见脉道失养，瘀血自生。痰瘀胶着，日久变生结节积聚，此为肺结节形成甚则恶变之关键。

1.3 肺失治节，痰瘀停聚 《灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”，高度概括了肺的主要功能：（1）司呼吸：肺经鼻窍、腠理和皮毛与外界相通，通过宣发肃降完成人体的吸清排浊，正如“宣发者，升而散精，肃降者，沉而敛气”^［10］。（2）朝百脉：肺与心皆居胸膈之上，为心之盖，能助心行血。气足则血行，故肺气通调能使营养精微经脉络循行致人体各部。（3）主行水：肺为水上之源，为体液输布与排泄提供通畅道路。肺气调畅则营卫脏腑无所不治。当前人类生活环境污染，雾霾、尼古丁及油烟等物质使得外界清气浑浊，若再遇人体脾土受损，水谷不化精微，则肺脏散精无源、宣降乖错、脉道痹阻、水道不通，水湿、痰浊及瘀血遂内外搏结于肺，最终导致肺结节的发生。

2 运用“塞因塞用”论治肺结节的切入点

“塞因塞用”是通过补益药物治疗具有闭塞不通症状虚证的一种中医治疗思路^［11］，又为“以补开塞”之法，属于中医特色疗法中的反治法，多用于因虚致塞的病证，如癃闭、便秘、闭经等^［12］。该法亦是补益之法，适用于脾虚痰瘀导致的疾病。“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，脾胃为人体分金炉，腐熟水谷，化生浊精，精气上输于肺，肺气宣发雾化于全身；肺主肃降，又将糟粕从大小肠、膀胱排出。若脾失健运，不识清浊，升降无序，致肺气闭阻，通调无道，水液不能下输于膀胱，则小便不利^［13］；大肠传导失司，糟粕内停，则大便不畅^［14］。故可从脾论治，健脾益气以利二便排泄。“塞因塞用”法也常用于脾虚痰瘀型閉经，《世医得效方》云：“妇人以血为本，心生血，肝行血……灌注百脉，余者为月候”，脾为气血生化之源，脾盛则奉心化赤，血归胞中，月事以时下。《素问绍识》云：“凡血枯经闭，固属虚候，然必有瘀积”，若脾气虚损，新血不生，旧血不散，瘀滞胞中，则经血不行。气为血之帅，气行则血行，诚如《素问》云：“月事不来者……治脾养血气也。”治血首重治气，故健脾益气也是治疗闭经的重要方法之一。“癃闭”、“便秘”、“闭经”皆可因下焦脾失健运，致肺气郁闭或胞中闭阻，治当健脾以助运化。肺结节与中医文献中记载的“积聚”相似，如《内经》云：“五脏之气虚，而内外诸邪所侵，故留稽不行，遂成积聚。”因此脾虚失运，致痰瘀互结于肺是肺结节值得重视的病机之一，故施以培土益气法，以复脾胃化痰之力、肺脏调畅气机之功。散精输布有力，升降出入有序，则痰浊血瘀排泄有道，方可结散痰消。因此，从“塞因塞用”论治肺结节切实可行。

3 “塞因塞用”论治肺结节的临床思路

3.1 益气健脾，宣发肺气为基本治则 《丹溪心法》云：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”故提出从补益脾土论治肺结节，重视脾气之运化，强调肺气之宣发。《素问·经脉别论篇》云：“水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾以健为运，肺以宣为用，脾土健运，可升清降浊，水湿升降出入有道，痰浊瘀血自生化无源。若脾之为病，多运化失职，不辨清浊，水湿停聚易生痰湿，上阻于肺，气机被遏，不布精微，脉道不利则生瘀血，痰瘀二者混杂，日久而变生肺结节。《证治准绳》云：“痰之生由于脾气不足，不能致精于肺，而瘀以成者也，治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”。故治疗本病，应以益气健脾，宣发肺气助痰瘀气化而出为基本治则。

3.2 化痰散结为最终治疗导向 肺结节实为虚实错杂之证，痰瘀互结于肺为其标实，脾虚失运为其本虚，健脾益气之时，化痰散结也应贯穿其治疗的始终，以达标本同治。现代医学对于肺结节的临床干预多以8 mm为界，大于8 mm者且符合手术指征后可行手术治疗，而小于8 mm者依据指南多为定期影像学随访^［15］。在临床中，肺结节患者多因体检检出，无明显手术指征，虽结节本身所表现的临床症状并不明显，但由于现代医学无干预措施，性质确定受限，患者常伴有不同程度的焦虑、失眠、甚至抑郁，大部分患者还存在过度医疗的问题^［16］。因此，肺结节最终治疗目的是消散结节，痰瘀既是肺结节的致病因素，又是肺结节的病理产物，故化痰散结是辨治本病的最终治疗导向。肺结节为有形之痰，若单予健脾化痰之法不能达到较好的临床效果，故治疗时可佐以浙贝母、猫爪草、牡蛎等化痰散结药物，以助消散结节之力。

4 “塞因塞用”法辨治肺结节与西医治疗的耦合点

目前，现代医学治疗肺结节的干预措施较少，临床研究发现，经常锻炼是减少肺结节发生发展的有效措施，故而对于无手术指征的患者，临床多建议其加强有氧运动，增强机体免疫力^［17］。脾为后天之本，脾气散精的过程与人体各种免疫细胞的生成存在许多相识之处，通过补益脾土，必然可以帮助人体免疫功能的正常发挥^［18］，同时，补益脾气，还可以促进肺部血液循环，从而有利于炎症的吸收^［19］。现代研究发现，益气健脾，燥湿化痰的经典方——六君子汤，在治疗肺炎、支气管炎中可起到较好的抗炎作用^［20-21］。因此基于“塞因塞用”的治疗思路，通过健脾益气，助力痰湿气化，可达到化痰祛瘀以散结的目的。

5 小结

“见痰治痰，见瘀治瘀，不顾正气，则易致邪盛正衰，徒伤他脏”，临床上多数肺结节患者，结节本身所表现的临床症状并不明显，但病机明确，在辨证清楚的前提下应牢牢抓住健脾益气、化痰散结之法，再根据不同患者的病情，四诊合参进行个性化用药，必要时加用西医药物或建议手术治疗，以期获得最佳治疗效果。

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（收稿日期：2022-07-18）