支架取栓术联合替罗非班及丁苯酞治疗急性脑梗死的效果

孙 军,张丽阳,陈 笛,温昌明,时彩丽,兰端云

1)南阳市中心医院神经内科 河南南阳 473009 2)南阳市中心医院优诊室门诊 河南南阳 473009 3)南阳市中心医院护理部 河南南阳 473009 4)南阳市中心医院内分泌科 河南南阳 473009

急性脑梗死(acute cerebral infarction,ACI)为临床常见脑血管疾病,通常由脑血管狭窄或闭塞性病变引起,最终导致脑组织缺血、缺氧,继而坏死[1]。Solitaire AB支架取栓术因能快速开通血管、恢复缺血区脑组织血流及改善患者预后而广泛用于ACI的治疗[2],然而在取栓过程中破碎的小栓子极易进入远端血管,有造成血栓再次形成的可能。针对该问题,有学者[3]提出联合替罗非班治疗,通过抑制血小板聚集,降低血栓形成风险。但作者根据临床经验和实践,认为上述治疗方法有待进一步完善;考虑到患者神经功能缺损,不利于预后恢复,故建议在上述治疗方法的基础上加用丁苯酞,通过抑制神经元凋亡和减轻脑水肿,改善神经功能缺损,进一步促进患者康复、改善患者预后。本研究分析了支架取栓术联合替罗非班及丁苯酞治疗ACI的应用效果,以期为临床治疗该病提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2020年6月至2021年12月南阳市中心医院诊治的306例ACI患者的临床资料。纳入标准:①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中的诊断标准,经颅脑CT或MRI确诊。②发病时间<6 h。③入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥6分。④头部CT未见出血灶。⑤发病前改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分<2分。⑥年龄≥18岁。⑦舒张压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),收缩压<140 mmHg。排除标准:①合并恶性肿瘤。②凝血功能障碍。③精神性疾病。④低血压。⑤有DSA检查禁忌。根据治疗方式的不同将患者分为A、B、C 3组,每组102例。

1.2 治疗方法所有患者术前均口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,取平卧位。①A组给予支架取栓术联合替罗非班及丁苯酞治疗。支架取栓术:于术前行全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)明确闭塞部位;进入手术室后采用20 g/L利多卡因行局部麻醉,在患者颈内动脉置入8F导引导管,并在Avigo微导丝引导下将微导管送达闭塞段血管,到达血栓远端后通过微导管造影明确闭塞血管远端是否通畅及血栓部位,经微导管置入Solitaire AB支架(美国EV3公司;型号:4 mm×20 mm),释放后等待5 min,回撤支架和微导管,同时采用注射器抽吸血液,取栓结束后经DSA检查血管通畅情况。支架释放后经动脉鞘管注射替罗非班(8 μg/kg),3 min内推完后改为静脉泵入0.1 μg/(kg·min),持续24 h。术后静脉滴注丁苯酞100 mL/次(石药集团恩必普药业有限公司,国药准字H20100041),滴注时间不少于50 min,2次/d;用药间隔6 h,持续治疗14 d。对于疏通效果不佳者可重复取栓,但取栓次数≤3次;若取栓3次后仍未疏通,则终止手术。②B组给予支架取栓术联合替罗非班治疗,支架取栓术操作步骤和替罗非班应用同A组。③C组给予支架取栓术治疗,操作步骤同A组。

1.3 观察指标

1.3.1血管再通情况 于术后14 d行脑部DSA检查,采用脑梗死溶栓分级(TICI)[4]评估血流灌注情况:无灌注为0级;血管闭塞处有1/3造影剂通过,但远端血管无法充盈为1级;血管闭塞处超过2/3有造影剂充盈为2a级;闭塞远端完全充盈,但灌注速度较慢为2b级;灌注正常,远端闭塞处完全充盈,且速度快为3级;其中,2b、3级判定为血管再通,0、1、2a级判定为血管未通。

1.3.2血清学指标 于术前和术后14 d采集患者静脉血5 mL,3 000 r/min离心15 min,取上清液,采用ELISA法测定神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、6-酮-前列腺素-F1a(6-keto-prostaglandin-F1a,6-k-PGF1a)、钙结合蛋白(S100-β)、血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)。

1.3.3神经功能 于术前和术后14 d采用NIHSS和mRS量表评估患者神经功能。NIHSS量表包括11个条目,总分值为0～42分,得分越高表示神经功能缺损越严重。mRS量表包括3个维度,总分值0～5分,得分越高表示残疾程度越重;0～2分为预后良好,3～5分为预后不良。

1.3.4复发率和病死率 3组患者出院后均进行为期3个月的随访,每个月随访1次(采用电话、回院复查的方式),统计复发率和病死率。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析。应用秩和检验和χ2检验比较3组患者血管再通情况、复发率和病死率的差异,应用重复测量数据的方差分析比较3组患者治疗前后血清学指标、神经功能评分的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较见表1。由表1可知,3组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组血管再通情况比较见表2。由表2可知,A组的血管再通率高于B组和C组(P<0.05)。

表2 3组血管再通情况比较 例(%)

2.3 3组患者血清学指标比较见表3。由表3可知,术后A组血清中NSE、S100-β、TXB2水平均低于B组和C组,而6-k-PGF1a高于B组和C组(P<0.05)。

表3 3组患者血清学指标比较

2.4 3组患者神经功能评分比较见表4。由表4可知,术后A组的NIHSS评分、mRS评分均低于B组和C组(P<0.05)。

表4 3组患者神经功能评分比较 分

2.5 3组患者复发率和病死率比较见表5。3组患者均无颅内出血、皮肤出血、消化道出血等并发症。A组的复发率低于B组和C组(P<0.05);A组的病死率与B组、C组相比差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 3组患者复发率和病死率比较 例(%)

3 讨论

ACI为脑卒中常见类型之一,具有起病急、病情进展快、治疗时间窗短及预后差等特征[5]。据临床统计[6],ACI发病后致残率和病死率分别高达34.5%～37.1%和9.0%～9.6%,故尽早实施有效治疗十分重要,也是控制病情和改善预后的关键。现阶段,临床认为治疗ACI关键在于开通闭塞血管,故常采用溶栓药物治疗,如重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA),但其对治疗时间窗具有较高的要求,发病4～6 h内溶栓才能有效挽救脑组织缺血半暗带[7];另外,对于大血管闭塞患者,其疗效欠佳,血管再通率相对较低。Solitaire AB支架取栓术为临床治疗ACI的常用办法,通过将支架引导至血管闭塞部位,使血流恢复[8];与药物溶栓相比,可以更快开通血管和恢复缺血区脑组织血流,且操作过程可视化,从而确保支架展开位置良好。但取栓操作会损伤闭塞的血管内膜,支架释放也会损伤斑块,造成其破裂[9],破裂的小栓子极有可能随血液流到其他地方,增加血栓再次形成的风险[10-11]。有研究[12]报道,血管内膜损伤程度会随取栓次数而增加,而内膜的过度损伤又会进一步增加血栓形成的风险。

6-k-PGF1a和TXB2为前列环素、血栓素的稳定代谢产物,前者具有扩张血管作用,而后者具有收缩血管和促血小板聚集作用[13]。在正常情况下,6-k-PGF1a与TXB2保持动态平衡;当内皮细胞受损及血小板活化时,TXB2水平则会明显升高,6-k-PGF1a水平明显下降,打破其动态平衡,并通过加重血管收缩和促使血小板聚集,形成血栓[14-15]。在ACI患者中,GPⅡb/Ⅲa受体能与纤维蛋白原结合,通过使血小板发生交联,致血小板活化、聚集[16]。替罗非班是一种可逆性非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,能阻止GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合,降低血栓形成风险;同时该药物也具有溶解新鲜血栓的效果[17]。丁苯酞为主治急性缺血性脑卒中的常用药物,具有抑制氧自由基释放、提高抗氧化酶活性、降低线粒体ATP酶活性,从而减轻氧化应激对脑组织损伤及改善神经功能的作用;同时还能促进脑血管新生,通过增加缺血区毛细血管数量,改善缺血脑区的微循环,促进侧支循环的形成;而脑循环的改善又能增加脑血流量,降低血栓形成风险和提高血管再通率[18]。本研究结果显示,给予支架取栓术联合替罗非班治疗的B组,其6-k-PGF1a、血管再通率高于单纯实施支架取栓术治疗的C组,而TXB2低于C组,提示替罗非班的加用有利于降低血栓形成风险和促进血管再通;实施支架取栓术联合替罗非班及丁苯酞治疗的A组血管再通率更高,6-k-PGF1a和TXB2的改善更为明显。另外,脑循环的改善也能进一步加快患者神经功能恢复和保护神经细胞,继而减轻神经功能缺损症状,改善患者预后[19-20]。术后A组NIHSS评分、mRS评分均低于B组和C组,提示支架取栓术联合替罗非班及丁苯酞治疗可有效改善患者神经功能。此外,术后A组血清NSE、S100-β水平均低于B组和C组,提示A组治疗方案可更有效减少对脑组织的损害,从而改善患者神经功能,并降低复发率。

综上所述,支架取栓术联合替罗非班及丁苯酞治疗效果显著,有利于提高ACI患者的血管再通率和改善神经功能。