膝关节镜手术联合活血祛瘀汤治疗膝关节炎的效果

樊峰，李文海，秦红安，张光雪

随着人们年龄的增长，关节逐渐退化，骨关节炎便是人们最常见的一种退行性关节炎，而其中尤以膝关节炎较为多见[1]。膝关节炎患者大多表现为关节红肿、酸胀不舒及活动后加重甚至积液、关节变形等[1-2]。就现阶段而言，临床治疗膝关节炎分为保守治疗与手术治疗，而手术治疗以微创膝关节镜清理手术为主，术后则常规实施玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射治疗，以起到有效的镇痛、消肿、保护关节组织的效果，但由于该药物对于患者的机体恢复并无显著作用，且当机体炎症反应较大时还会加重患者的炎症反应，故而整体的疗效并不是十分理想[3-5]。在中医学中，膝关节炎归属于“痹症”“骨痹”等范畴，其是由于外邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所导致，加之患者经历手术，气血瘀滞，故而对于实施膝关节镜术后患者予以活血化瘀的中药更加有利于患者机体恢复[6-8]。基于此种情况，笔者选取信阳市人民医院与信阳市中心医院近年来收治的膝关节炎患者作为研究对象，分组后分别对其实施差异化的干预方案，旨在分析膝关节镜手术联合活血祛瘀汤治疗膝关节炎的效果及对骨代谢指标的影响，现进行如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021年1月至2022年12月，选取信阳市人民医院与信阳市中心医院收治的膝关节炎患者，样本总量为105例。按照患者治疗方法的不同将收治病例分为两组，分别为对照组(45例，膝关节镜手术+玻璃酸钠注射液)与观察组(60例，膝关节镜手术+活血祛瘀汤)。对组间年龄等相关资料实施统计并利用SPSS 18.0统计学软件进行对比处理后，其结果显示组间对比差异无统计学意义(P＞0.05)，具有较高的可信度，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，(±s)]

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，(±s)]

?组别 例数 性别 平均年龄/岁 平均病程/年 Kellgren-Lawrence分级男性 女性 Ⅱ级 Ⅲ级观察组 60 33(55.00) 27(45.00) 69.84±5.49 5.48±2.03 32(53.33) 28(46.67)对照组 45 24(53.33) 21(46.67) 70.02±8.56 5.39±1.71 27(60.00) 18(40.00)统计值 0.029 0.131 0.240 0.464 P值 0.865 0.896 0.811 0.496

1.2 选取标准 纳入标准：单膝发病；患者均经X线片检查、实验室检查等确诊为膝关节炎，且符合文献[1-2]中的相关诊断标准；患者均符合膝关节镜手术的相关指征；膝关节镜术后存在关节肿胀、疼痛症状；临床治疗及随访依从性较高；患者及家属自愿参与此次研究；本研究经医学伦理委员会审核批准(2023-009)。排除标准：继发性膝关节炎及其他类型关节炎；患者伴有严重的心、脑、肝、肾等重要脏器功能障碍以及凝血功能障碍、免疫性疾病、恶性肿瘤等；对此次研究用药存在较为严重的过敏反应或易敏体质者；临床资料缺失或中途自动退出研究者。

1.3 方法 对照组：膝关节镜手术+玻璃酸钠注射液。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、麻醉后，由膝前内外侧置入关节镜，对患者的患侧膝关节进行检查后，实施微创膝关节镜清理手术，清理干净后使用质量浓度为0.009 g/mL的氯化钠溶液进行冲洗，确认无残留物质且无异常后进行创口缝合并妥善包扎。术后，患者每周进行1次玻璃酸钠注射液(华熙生物科技股份有限公司，国药准字H20143093，2.5 mL∶25 mg)膝关节腔内注射治疗，连续注射2周。

观察组：膝关节镜手术(同对照组)+活血祛瘀汤。术后，患者连续服用2周活血祛瘀汤(丹参30 g、薏苡仁30 g、苍术20 g、当归15 g、桃仁15 g、赤芍10 g、独活10 g、川牛膝10 g、杜仲10 g、木瓜10 g、防己10 g、桑枝10 g、甘草10 g)，1剂/d，水煎煮后早晚各温服200 mL。

1.4 观察指标 对比两组疗效以及用药前后的骨代谢指标、炎症因子、视觉模拟评分(VAS)、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分水平差异。①用药2周后评估患者的疗效，参照文献[9]中尼莫地平法，将该指标分为临床控制：WOMAC评分减分率≥95%且患者膝关节不适症状消失，能够正常生活与行走；显效：WOMAC评分减分率在70%～94%，患者膝关节不适症状显著改善，对其日常生活无显著影响；有效：WOMAC评分减分率在30%～69%，患者膝关节不适症状改善，但日常生活与行走受限；无效：未达到上述标准。其中WOMAC评分减分率＝(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%；总有效率=100%-无效率。②用药前及用药2周后，抽取患者的空腹静脉血液5 mL，经3 000 r/min离心处理15 min后取上清液保存待检，利用全自动生化分析仪CS-T180(迪瑞医疗科技股份有限公司，吉械注准20182400051)检测患者的骨代谢指标[骨保护素(OPG)、软骨寡聚基质蛋白(COMP)、Ⅱ-型胶原蛋白C末端肽(CTX-Ⅱ)、核转录因子-κB受体活化因子配体(RANKL)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)]，利用化学发光法检测患者的炎症因子水平[白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]，试剂盒均购自英国西门子医学诊断产品有限公司(IL-1：国 械 注 进20192401863，IL-6：国 械 注 进20192401704，TNF-α：国械注进20162401126)。③用药前及用药2周后，利用VAS评分评估患者的疼痛程度，总分0(无疼痛)～10分(剧烈疼痛)，分数越高表示患者的疼痛程度越重。④用药前及用药2周后，利用WOMAC评分评估患者的膝关节功能，总分0～96分，得分越高表示病情或功能障碍越严重。

1.5 统计学方法 利用SPSS 18.0统计学软件对本次研究所得数据进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，对比采用t检验，计数资料用率[n(%)]表示，对比采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率高于对照组(91.67% VS 73.33%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后骨代谢指标比较 两组治疗前的骨代谢指标对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周后，与对照组相比，观察组患者的OPG升高，而COMP、CTX- Ⅱ、RANKL、MMP-3降低(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后骨代谢指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后骨代谢指标比较(±s)

注：OPG＝骨保护素，COMP＝软骨寡聚基质蛋白，CTX- Ⅱ＝Ⅱ- 型胶原蛋白C末端肽，RANKL＝核转录因子-κB受体活化因子配体，MMP-3＝基质金属蛋白酶-3。

组别 例数 OPG/(pg·mL-1) COMP/(μg·L-1) CTX- Ⅱ/(μg·mL-1)治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后观察组 60 118.76±10.27 238.14±18.56 4.63±0.82 2.74±0.53 2.59±0.88 0.90±0.35对照组 45 121.35±15.68 169.42±20.32 4.52±1.01 3.45±0.47 2.62±1.01 1.71±0.46 t值 1.021 18.026 0.616 7.126 0.162 10.251 P值 0.310 ＜0.001 0.539 ＜0.001 0.872 ＜0.001组别 例数 RANKL/(pg·mL-1) MMP-3/(μg·L-1)治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后观察组 60 84.32±14.06 54.32±11.39 4.27±1.40 2.59±0.46对照组 45 86.69±10.74 72.78±9.86 4.35±1.35 3.01±0.52 t值 0.943 8.697 0.294 4.377 P值 0.348 ＜0.001 0.769 ＜0.001

2.3 两组患者治疗前后炎症因子比较 两组治疗前的炎症因子对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周后，与对照组相比，观察组患者的IL-6、TNF-α、IL-1降低(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后炎症因子比较(±s)

表4 两组患者治疗前后炎症因子比较(±s)

注：IL-6＝白介素6，TNF-α＝肿瘤坏死因子α，IL-1＝白介素1。

组别 例数 IL-6/(ng·L-1) TNF-α/(ng·mL-1)治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后观察组 60 122.32±23.84 26.85±8.62 41.65±9.73 19.14±5.35 79.61±12.96 35.16±8.19对照组 45 121.53±17.95 49.71±10.13 40.38±10.54 28.81±4.14 78.87±17.34 50.30±9.72 t值 0.186 12.471 0.639 10.069 0.250 8.650 P值 0.852 ＜0.001 0.524 ＜0.001 0.803 ＜0.001 IL-1/(ng·mL-1)

2.4 两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较 两组治疗前的VAS评分、WOMAC评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗2周后，与对照组相比，观察组患者的VAS评分、WOMAC评分降低(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后VAS 评分、WOMAC评分比较(±s) 单位：分

表5 两组患者治疗前后VAS 评分、WOMAC评分比较(±s) 单位：分

注：VAS＝视觉模拟评分，WOMAC＝西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数。

组别 例数 VAS WOMAC治疗前 治疗2周后 治疗前 治疗2周后观察组 60 7.82±1.44 1.59±0.51 80.16±8.94 20.78±5.24对照组 45 7.65±1.29 2.84±0.68 81.29±6.85 39.15±7.39 t值 0.626 10.768 0.706 14.905 P值 0.533 ＜0.001 0.482 ＜0.001

3 讨论

膝关节炎是一种由膝关节退行性改变和慢性累积损伤引起的疾病，其主要病理特点是膝关节软骨的病理改变与破坏、软骨下骨硬化与其他结构的破坏与修复之间的不平衡[10]。近年来，伴随着人口老龄化结构加剧，膝关节炎的患病率有上升的趋势。膝关节炎的发病机制较为复杂，创伤、骨质疏松、慢性劳损等均可诱发其病[11-12]。膝关节炎作为一种与关节软骨破坏程度有关的疾病，对其实施微创膝关节镜清理手术的疗效较好，经较多研究证实，该手术方式对患者造成的创伤较小，且可有效缓解患者的关节疼痛、弹响等不适症状，但其不足之处是术后易诱发局部水肿、滑膜粘连等不良状况[13-14]。因此微创膝关节镜清理手术后需常规进行玻璃酸钠注射液膝关节腔内注射治疗，以有效改善患者术后发生的关节水肿、粘连等情况，但由于该药物对于患者的机体恢复并无显著作用，且当机体炎症反应较大时还会加重患者的炎症反应，另外，该药物一旦发生药液外漏，会引起患者的疼痛反应，因此对于注射的准确性要求较高。

近年来，中医药在膝关节炎的治疗中取得了令人较为满意的效果。在中医学中，膝关节炎归属于“痹症”“骨痹”范畴，随着年龄的增长，身体机能下降，易致肝肾不足，进而筋骨不得养，经络不通，易感染外邪，并留滞于关节，最终诱发疾病，且患者经历膝关节镜手术后，创伤也易导致机体产生瘀血，故而针对此类患者，笔者认为应以活血祛瘀为主要用药原则，兼之补肝肾、强筋骨，进而促进患者的术后恢复[15-17]。本研究中，丹参、当归、桃仁、赤芍可消肿活血、化瘀止痛，川牛膝、杜仲补肝肾，薏苡仁、苍术、防己可利水祛湿，独活通痹止痛，木瓜、桑枝可舒筋活络、通利关节，甘草调和诸药。本研究结果显示：观察组总有效率高于对照组(91.67% VS 73.33%)，P＜0.05；两组治疗前的VAS评分、WOMAC评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗2周后，与对照组相比，观察组患者的VAS评分、WOMAC评分降低(P＜0.05)。上述结果提示，膝关节镜手术联合活血祛瘀汤治疗有助于患者的术后恢复，缓解患者疼痛情况，改善关节功能。

任何手术都会对机体造成一定程度的损伤，导致机体出现炎症反应。IL-6、IL-1、TNF-α是患者实施微创膝关节镜清理手术后较常应用的机体炎症反应观察指标，其水平异常升高，则表示患者术后炎症反应较高，不利于其预后恢复[18-19]。本研究结果显示：两组治疗前的炎症因子对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗2周后，与对照组相比，观察组患者的IL-6、TNF-α、IL-1降低(P＜0.05)，提示膝关节镜手术联合活血祛瘀汤治疗可有效调节异常炎性细胞因子水平，减轻炎症反应对机体的刺激，促进患者病情恢复。

有研究学者指出，膝关节炎发病机制中骨代谢相关指标的表达失衡是导致关节疾病发生发展的重要因素，尤其是患者实施微创膝关节镜清理手术后，骨代谢相关小分子多肽水平与机体的软骨流失量增加，导致体内骨代谢异常，如MMP-3、COMP、CTX-Ⅱ等呈现高表达水平，对患者的预后恢复产生一定的不良影响[20]。本研究结果显示：两组治疗前的骨代谢指标对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗2周后，与对照组相比，观察组患者的OPG升高，而COMP、CTX- Ⅱ、RANKL、MMP-3降低(P＜0.05)，提示活血祛瘀汤应用于膝关节镜术后KOA治疗中，可有效调节患者机体的骨代谢，改善临床患肢疼痛、肿胀等症状，促进关节功能的恢复，进而达到治疗效果。

综上所述，膝关节镜手术联合活血祛瘀汤治疗膝关节炎的效果较好，可有效改善患者的骨代谢指标，抑制由于膝关节镜手术诱发的炎症因子升高，进而降低患者的疼痛程度，提高患者的膝关节功能，故而具有较高的临床应用价值。