大承气汤保留灌肠联合腹腔热灌注化疗在腹腔镜胃癌术后的应用

罗俊峰 胡军 李包根 周文斌 黄小娟

【摘要】 目的：觀察大承气汤保留灌肠联合腹腔热灌注化疗（HIPEC）在腹腔镜胃癌术后的应用价值。方法：选取2020年3月-2022年4月宜春市人民医院收治的68例腹腔镜胃癌术患者，利用随机数字表法分为对照组、治疗组，各34例。对照组于腹腔镜术后进行HIPEC，治疗组在腹腔镜术后HIPEC基础上，联合大承气汤保留灌肠治疗。比较两组术后胃肠功能恢复时间及住院费用；于术后第1、7天，比较两组胃肠功能评分（症状自评量表评估）。结果：治疗组首次排气时间、排便时间、进食半流质时间及肠鸣音恢复时间均早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第1天，两组胃肠功能各条目评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第7天，两组恶心呕吐、腹胀、腹痛、纳呆4个症状评分均较术后第1天显著下降，且治疗组术后第7天胃肠功能评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：大承气汤保留灌肠联合HIPEC应用于腹腔镜胃癌术患者中，能够促进患者术后胃肠功能恢复，减轻胃肠功能不良反应症状，缩短住院时间。

【关键词】 腹腔镜胃癌术 腹腔热灌注化疗 大承气汤保留灌肠 胃肠功能

[Abstract] Objective： To observe the application value of Dachengqi Decoction retention enema combined with hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy （HIPEC） in laparoscopic gastric cancer surgery. Method： From March 2020 to April 2022， 68 patients with gastric cancer undergoing laparoscopic surgery in Yichun People's Hospital were selected and randomly divided into the control group and the treatment group， with 34 cases in each group. The control group was treated with HIPEC after laparoscopic surgery. The treatment group was treated with Dachengqi Decoction retention enema on the basis of HIPEC after laparoscopic surgery. The recovery time of gastrointestinal function and hospitalization cost were compared between the two groups. Gastrointestinal function scores were compared between the two groups on the 1st and 7th day after operation （assessed by Symptom Checklist）. Result： The time of first exhaust， time of defecation， time to eat semiliquid， recovery time of bowel sounds in the treatment group were earlier than those in the control group， postoperative hospital stay in the treatment group was shorter than that in the control group （P<0.05）. On the first day after operation， there were no significant differences in the scores of gastrointestinal function items between the two groups （P>0.05）; on the 7th day after operation， the scores of nausea and vomiting， abdominal distension， abdominal pain and anorexia in the two groups were significantly lower than those on the 1st day after operation， and the gastrointestinal function scores in the treatment group were lower than those in the control group on the 7th day after operation， with statistical differences （P<0.05）. Conclusion： Dachengqi Decoction retention enema combined with HIPEC can promote the recovery of gastrointestinal function of patients after laparoscopic gastric cancer surgery， reduce the adverse reaction symptoms of gastrointestinal function， and shorten the hospital stay.

[Key words] Laparoscopic gastric cancer surgery Hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy Dachengqi Decoction retention enema Gastrointestinal function

First-author's address： Yichun People's Hospital， Jiangxi Province， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.022

胃癌是常见恶性肿瘤，多发于中老年群体，是由多种因素导致，主要包括幽门螺杆菌感染、遺传、不良饮食习惯等，主要症状是腹痛，危及患者生命安全。手术是治疗胃癌主要方法，因腹腔镜具有微创、恢复快等优势被广泛应用，腹腔镜根治术能有效切除病灶，延长患者生存期[1-2]。但胃癌术后复发率仍较高，达50%～70%，为降低复发率，近年腹腔热灌注化疗（HIPEC）被逐渐应用，能够有效清除术后腹腔残留癌细胞，有一定价值[3-4]。但受麻醉、手术牵拉等因素影响，部分患者术后会出现胃肠功能紊乱情况，不利于恢复。因此，采取有效措施促进腹腔镜胃癌手术患者胃肠功能恢复至关重要。大承气汤出自《伤寒论》，能够泻热通便，行气除满，通腑泻下，将其保留灌肠或可促进胃肠功能恢复[5-6]。目前关于该方法与HIPEC联合应用于腹腔镜胃癌术患者中的价值鲜见报道，基于此，本研究旨在观察大承气汤保留灌肠联合HIPEC在腹腔镜胃癌术后的应用价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月-2022年4月宜春市人民医院收治的68例腹腔镜胃癌术患者。（1）纳入标准：①均经影像学、实验室检查及胃镜、病理学检查确诊为胃癌；②符合手术适应证，在本院接受腹腔镜胃癌根治术治疗；③初治，预计生存期>6个月；④精神正常，依从性好，可配合研究。（2）排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②既往有腹部手术史；③以往存在胃肠道疾病史；④对中药灌肠有过敏反应；⑤伴肝、肾等脏器功能不全。利用随机数字表法分为对照组、治疗组，分别34例。研究经过医院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均接受腹腔镜胃癌根治术治疗。（1）对照组：术后第1～2天进行HIPEC治疗，术中麻醉状态下，对患者行腹腔穿刺置入四根硅胶腹腔热灌注管，隔天进行1次，90 min/次，连续3次。化疗灌注液由奥沙利铂注射液（生产厂家：四川汇宇制药，批准文号：国药准字H20213061，规格：20 mL︰100 mg）100 mg+0.9%氯化钠溶液3 000 mL制成；或由氟尿嘧啶注射液（生产厂家：上海旭东海普药业，批准文号：国药准字H20217031，规格：10 mL︰0.5 g）0.75 g+0.9%氯化钠溶液3 000 mL制成。连接热循环灌注机，待温度达到38 ℃时，开始注入腹腔，控制流速在200～300 mL/min，温度维持在43 ℃，每次灌注液在腹腔内至少停留60 min，结束后保留1 000 mL灌注液于腹腔内，将多余灌注液接引流袋缓慢排出。（2）治疗组：在对照组基础上，术后1 d后，联合大承气汤保留灌肠治疗。药方组成如下：厚朴24 g，枳实、芒硝、大黄、桃仁、赤芍各10 g，莱菔子15 g，将上述药物加水500 mL，浸泡约30 min，然后煎煮至100 mL，待温度降至38～40 ℃时备用。患者取侧卧位，将臀部垫高，用润滑液对肛门进行润滑，插入10～15 cm肛滴管，在20 min左右滴完，将肛管抽出，指导患者取平卧位，60 min左右，每24小时保留灌肠1次。

1.3 观察指标及评价标准 （1）胃肠功能恢复：每日询问患者病情恢复情况，每天上午8：00、下午4：00进行肠鸣音听诊，记录其恢复时间（若3～5次/min为恢复）；并记录患者首次排气时间、排便时间、进食半流质时间（告知家属进行记录，于床边放置术后观察记录表，告知家属记录术后至第1次排气、排便及进食半流质时间）、术后住院时间。（2）胃肠功能评分：于术后第1、7天，采用症状自评量表评估患者胃肠功能，记录恶心呕吐、腹胀、腹痛、纳呆4个症状程度，每个症状根据程度记0～4分，其中0分为无症状，4分为症状无法耐受[7]。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 25.0软件处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男、女分别有22、12例；年龄43～76岁，平均（58.64±5.38）岁；均为腺癌；临床分期：Ⅱ期23例，Ⅲ+Ⅳ期11例；治疗组男、女分别23、11例；年龄42～78岁，平均（59.33±5.27）岁；均为腺癌；临床分期：Ⅱ期22例，Ⅲ+Ⅳ期12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组胃肠功能恢复时间比较 治疗组首次排气时间、排便时间、进食半流质时间及肠鸣音恢复时间均早于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组胃肠功能评分比较 术后第1天，两组胃肠功能各条目评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第7天，两组恶心呕吐、腹胀、腹痛、纳呆4个症状评分均较术后第1天显著下降，且治疗组术后第7天胃肠功能评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胃癌发病率、病死率均较高，手术是治疗的主要措施，腹腔镜胃癌根治术可减轻术中损伤程度，降低术后并发症，成为中晚期胃癌首选方式[8-9]。近年，为降低胃癌术后复发转移率，提高患者预后，术后辅助化疗成为重要措施。常规化疗措施虽然可降低复发风险，但容易引起多种毒副反应，影响患者生存质量[10-11]。HIPEC将高浓度抗癌药物积聚于腹腔内，可延长药物对癌细胞的作用时间，可使得药物发挥最佳效果，成为重要辅助治疗措施[12-13]。但腹腔镜手术后患者会出现不同程度排气、排便困难、腹痛、肠蠕动减弱等不良胃肠道症状，不利于恢复[14-15]。因此，促进胃癌术后患者胃肠功能恢复成为重点内容。

中医认为，手术属于金刃所伤，手术会损伤机体肌肉、筋脉等，导致血溢出脉外，留滞于经络间，血液瘀滞不通，气机升降失调，脏腑不通，进而出现腹胀、便秘等症状；此外，术中伤津失血，津血亏虚，术后血络受损，气机不利，导致腑气不运，造成肠道失调[16]。胃癌术后应疏通肠道，恢复其吸收、消化功能，治疗应以通腑泻下、活血通气为原则。大承气汤为泻下剂，方中厚朴可燥湿消痰、行气消积，莱菔子可消食除胀、行气，芒硝可泻热通便，赤芍能够清热凉血，桃仁可活血祛瘀、润肠通便，枳实、大黄可破气消积、止泻通便，各药物合用，达到通腑泻下的功效[17-18]。保留灌肠方法通过直肠给药，可提高直肠黏膜吸收力，发挥效果较好。

本研究结果显示，与对照组比，治疗组首次排气时间、排便时间、进食半流质时间及肠鸣音恢复均早于对照组，术后住院时间短于对照组，术后第7天恶心呕吐、腹胀、腹痛、纳呆评分均低于对照组，结果表明，大承气汤保留灌肠联合HIPEC能够促进腹腔镜胃癌术患者胃肠功能恢复，减轻不良症状程度。原因可能为，HIPEC除可依靠药物及稳定热度破坏肿瘤细胞外，在腹腔内的盐水恒温热效应还能够在一定程度上刺激胃肠道组织，促进胃肠蠕动，促进早排气、排便等[19]。在此基础上，大承气汤中枳实能够调节肠道平滑肌内Ca2+浓度，减小平滑肌张力，进而促进肠道收缩，改善蠕动功能；大黄能够有效增加肠道的张力，促进肠蠕动，进而促进胃肠功能恢复。大承气汤温热后，经肛门保留灌肠，利用热效应可刺激肠道，且结直肠有一定吸收作用，能够增强方中药物作用效果，进一步促进胃肠功能恢复[20-21]。

综上所述，大承气汤保留灌肠联合HIPEC应用于腹腔镜胃癌术后患者，能够促进患者术后胃肠功能恢复，减轻胃肠功能不良反应症状，缩短住院时间。

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（收稿日期：2022-11-28） （本文编辑：何玉勤）