腔镜剑突下切口与肋间切口治疗前纵隔肿瘤的临床效果对照

邱剑 季明明 徐正安 孙健 王尧 许建宁 王大泉

【摘要】 目的：对照腔镜剑突下切口与肋间切口两种不同手术入路方式治疗前纵隔肿瘤的临床效果。方法：随机选取2019年7月-2022年8月于盐城市第一人民医院治疗的62例前纵隔肿瘤患者，对其临床治疗资料进行回顾性研究与分析，根据腔镜手术入路方式将患者划分为对照组（腔镜肋间切口，31例）与观察组（腔镜剑突下切口，31例），观察其临床疗效。结果：观察组手术操作时间、住院时间、引流管放置时长均短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组（P<0.05）。术后第1、2天，观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05）。观察组并发症（肺部感染、心律失常及切口感染）总发生率低于对照组（P<0.05）。结论：采取腔镜剑突下切口手术方式治疗前纵隔肿瘤疾病，临床效果更加显著，能够有效地缩短手术操作时间，有利于降低患者术中出血量、降低术后疼痛感及术后并发症发生率，缩短住院时间，可将其广泛推荐于临床治疗过程中。

【关键词】 腔镜 剑突下切口 肋间切口 前纵隔肿瘤

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of endoscopic subxiphoid incision and intercostal incision in the treatment of anterior mediastinal tumor. Method： A total of 62 patients with anterior mediastinal tumor treated in Yancheng NO.1 People's Hospital from July 2019 to August 2022 were randomly selected for retrospective study and analysis of their clinical treatment data. According to the placement of endoscopic surgical approach， the patients were divided into control group （endoscopic intercostal incision， 31 cases） and observation group （endoscopic subxiphoid incision， 31 cases）， and the clinical efficacy was observed. Result： The operation time， hospital stay and drainage tube placement time in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were less than those in the control group （P<0.05）. VAS scores in the observation group were lower than those in the control group on day 1 and 2 after surgery （P<0.05）. The overall incidence of complications （pulmonary infection， arrhythmia and incision infection） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic subxiphoid incision for the treatment of anterior mediastinal tumor diseases has more significant clinical efficacy， which can effectively shorten the operation time of surgical treatment， help to reduce intraoperative blood loss， reduce postoperative pain and postoperative complication rate， therefore， it can be widely recommended in clinical treatment.

[Key words] Endoscopic Subxiphoid incision Intercostal incision Anterior mediastinal tumor

First-author's address： Yancheng NO.1 People's Hospital， Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.14.007

前縱隔肿瘤作为临床发生率较高的一种纵隔肿瘤疾病，其中主要涉及脂肪瘤与胸腺瘤等疾病类型，大部分前纵隔肿瘤（除恶性淋巴源性肿块外，其宜使用放射疗法）在对手术治疗方式不存在任何禁忌证基础上均可实施外科手术方案[1-2]。以往临床治疗此类疾病通常采取正中开胸与经左侧或者右侧肋间开胸等手术方式进行治疗，虽然上述手术操作可完全清除肿瘤病灶组织，但是存在明显的不足之处，如对患者损伤影响较大、手术操作时间较久及术后相关并发症发生率较高等。有研究表明，胸腔镜下经肋间（左侧或者右侧）手术方式，可能会因为手术治疗过程中侧方视野不太清晰，存在一定盲目性，不能取得肿瘤两侧清楚的手术治疗视野，从而导致肿瘤切除不彻底[3]。伴随着临床医疗技术不断发展，胸腔镜经剑突下切口手术方式也不断完善，其纵劈胸骨的操作视野清晰度较高，同时患者术中出血量较少、疼痛感较轻，并且患者术后身体恢复速度较快等[4-5]。鉴于此，本文通过在前纵隔肿瘤疾病临床治疗过程中采取腔镜剑突下切口或者肋间切口手术方案，对照上述不同入路腔镜手术方式的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019年7月-2022年8月于鹽城市第一人民医院治疗的62例前纵隔肿瘤患者，对其临床治疗资料进行回顾性研究与分析。（1）纳入标准：①临床病理学诊断本研究观察者疾病均是前纵隔肿瘤；②肿瘤直径不超过5 cm，并且与附近身体组织界限分明；③术后临床病理学显示肿瘤均完全被清除；④不存在胸腔手术史或者纵隔手术史。（2）排除标准：①对手术治疗方式存在禁忌证或者过敏反应；②临床治疗资料及相关信息存在异常缺失；③临床治疗配合度与依从性相对较差；④合并存在精神系统或者语言系统或认知系统障碍。根据腔镜手术入路方式将患者划分为对照组（腔镜肋间切口，31例）与观察组（腔镜剑突下切口，31例）。本研究经本院医学伦理委员会同意实施。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用静脉麻醉干预，经口明视下对患者实施双腔气管插管处理，帮助与指导患者保持仰卧位姿势，结合肿瘤具体所处位置（如左前纵隔或者右前纵隔），对其患侧后背处做垫高处理（高度在30°～45°）。结合肿瘤分布位置进一步确定手术治疗切口，切口应该始终坚持“三角原则”。在手术治疗过程中，使用超声刀或者吸引器等医疗器械切开单侧纵隔胸膜组织，锐性、钝性分离肿瘤组织，如果患者出血量较大或者肿瘤面积较大且不容易顺利取出，则应该适当延长主操作孔或者辅助操作孔，从而为手术治疗操作提供一定的便捷性。此外，在观察孔中合理放置引流管。

1.2.2 观察组 由同一麻醉师进行静脉麻醉干预，经口明视下对患者实施单腔气管插管处理，帮助与指导患者保持仰卧人字形治疗体位，垫高腰部，使其处于头高脚低的状态之中。手术医师站立于其双腿之中，扶镜手应该处于患者右侧部位。在剑突下对其皮肤组织建立纵向切口（长度在1.5～2 cm），逐一分离皮下组织，直至剑突部位，根据剑突下方靠近胸骨后方对前纵隔组织实施顿性分离工作。在手指引导下，在双侧锁骨中线、肋缘下大约1 cm的交点处依次建立操作孔（切口大约为0.5 cm），将5 mm Trocar放置于其中，在观察孔放置10 mm Trocar，输注压力8～12 cmH2O的二氧化碳，从而搭建人工气胸，实现手术治疗通道的顺利搭建。使用钳口手术闭合器或者分割器等医疗器械切除两侧的纵隔胸膜组织，促使双侧膈神经完全保持在手术视野之中，沿心包表面部位将距离双侧膈神经（大约2 cm）的纵隔胸膜与病变组织等部位进行处理，将样本放置于标本袋从观察孔中顺利取出至体外，倘若样本较大难以顺利取出，则需适当对观察孔进行延长处理（延长3～5 cm）。在操作孔中合理留置纵隔引流管。

1.3 观察指标及评价标准 （1）比较两组基本资料：在患者入院时，对其基本资料（如年龄、性别等）进行收集，同时还需详细记录患者在治疗前ASA分级及肿瘤大小等相关内容。（2）比较两组手术指标：在临床治疗过程中详细记录好患者手术操作时间、术中出血量及临床住院时间等相关内容。（3）比较两组术后第1、2天视觉模拟评分法（VAS）评分，从而了解患者在术后第1、2天疼痛感的变化情况。0分表示无疼痛感；1～3分表示疼痛感为轻度；4～6分表示疼痛感为中度；7～10分表示疼痛感为重度[6]。分数越高，疼痛感越强烈。（4）比较两组并发症发生情况，在患者手术结束后详细观察其术后是否发生肺部感染、心律失常及切口感染等相关并发症，详细记录发生上述并发症的患者例数，从而计算其总发生率。

1.4 统计学处理 通过将本次研究所有的数据均放置于SPSS 25.0统计学软件对其进行计算，其中计量资料则使用（x±s）进行表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料使用率（%）进行表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标比较 观察组手术操作时间、住院时间、引流管放置时长均短于对照组，术中出血量、术后引流量均少于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后第1、2天VAS评分比较 术后第1、2天，观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症（肺部感染、心律失常及切口感染）总发生率低于对照组（P<0.05），见表4。

3 讨论

纵隔作为人体比较复杂的一个部位，前纵隔主要涉及胸腺与脂肪组织等。前纵隔肿瘤大多数是良性肿瘤或者低度恶性肿块，在纵隔肿瘤疾病中发生率较高[7-9]。对于临床被诊断为纵隔肿瘤，并且对手术治疗方式不存在任何禁忌证的患者而言，优先会对其实施外科手术方式进行治疗[10]。但是对于存在重症肌无力患者而言，其前纵隔及双侧心膈角脂肪组织的清除程度会直接影响手术治疗效果，并且对于胸腺肿瘤疾病患者而言，全胸腺切除及肿瘤彻底切除始终是临床评估手术治疗效果的“金标准”。

现阶段临床在胸腔镜引导下实施前纵隔肿瘤切除手术治疗，主要采取经肋间切口或者经剑突下切口两种入路方式，并且此两种入路方式存在各自的治疗优势与不足之处[11-12]。本研究结果显示，观察组手术治疗效果优于对照组（P<0.05），并且手术治疗视野更加清晰、手术操作时间更短，同时观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。除此之外，胸腔镜经剑突下切口治疗方式未对患者肋间神经组织造成一定程度的压迫影响，最大限度地避免患者在手术结束后发生强烈疼痛感，有利于改善其生活质量[13-14]。同时，观察组手术操作时间更短。究其原因，可能是由于剑突下切口可以为手术医师提供更加清楚的操作视野，将患者双侧膈神经组织及血管分布情况等完全暴露清楚，有利于缩短其手术操作时长[15]。并且此种入路方式给患者带来的手术治疗切口相对较小，为术后缝合提供一定便捷，进而明显缩短治疗时间[16]。其次，采取腔镜剑突下切口方式进行治疗，通过搭建有效的人工气胸，可促使表现出纵隔内部组织与器官之间的潜在性间隙，提高手术游离区间的清晰程度，可以最大限度地降低对患者肺部与附近身体组织的影响。再加上，手术治疗切口相对较小，手术结束后渗出液也相对较少[17]。引流管不会通过肋间甚至不会留置胸管，能够明显降低患者手术结束后的疼痛感，进而可以根据术后实际恢复情况，对患者实施咳嗽等运动锻炼，促使胸腔积液或者积气能够顺利排出，有利于减少临床导管留置时间[18]。此外，剑突下切口可以有效避免对肋间神经组织带来的压迫影响与损伤影响，同时采取此入路方式治疗的患者手术后只需要在其剑突下合理放置负压引流球进行引流干预，不用放置胸管，较之肋间放置引流管而言，剑突下切口能够明显降低对肋间神经带来的刺激。反观肋间切口在手术治疗过程中，医疗器械对人体肺部组织所造成的压迫影响较为限制，手术结束后引流管放置会通过肋间，为此对肋间肌肉组织会带来反复的刺激影响，会造成肺部或者切口部位的渗出量明显增加，同时也会对肿瘤组织的牵拉影响程度更加明显，从而导致手术结束后引流液明显增加。本研究结果显示，术后第1、2天，观察组VAS评分均低于对照组（P<0.05），肋间切口治疗下患者术后疼痛感更加强烈，会影响患者术后相关功能（如肺功能等）的恢复锻炼的有序开展，胸腔内部可能会残留一定积液或者积气，以至于患者带管时间明显增加。

综上所述，较之肋间切口，腔镜剑突下切口治疗前纵隔肿瘤疾病临床效果更加显著，能够明显降低患者术中出血量与术后引流量，缩短手术操作时间、带管时间及住院时间，同时还可以减轻患者术后疼痛感，缩短住院时间，可将其广泛推荐于临床治疗过程中。

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（收稿日期：2022-11-30） （本文编辑：张爽）