限制性液体复苏对多发伤合并颅脑损伤致失血性休克患者的救治效果

刘东晖

【摘要】 目的：探討限制性液体复苏对多发伤合并颅脑损伤致失血性休克患者的救治效果。方法：选择2019年1月-2022年6月厦门市中医院收治的103例多发伤合并颅脑损伤致失血性休克患者，采用随机数字表法分为研究组（n=52）和对照组（n=51）。对照组给予常规液体复苏，研究组给予限制性液体复苏治疗。比较两组患者液体复苏情况、凝血酶原时间、血小板计数、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化情况、休克恢复情况、并发症发生情况及7 d内死亡率。结果：两组胶体使用量、早期复苏时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），研究组液体输入量较对照组更少（P<0.05）。入院时，两组凝血酶原时间、血小板计数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；复苏30、60 min，研究组凝血酶原时间均低于对照组，血小板计数均高于对照组（P<0.05）。复苏后120 min，两组NIHSS、APACHEⅡ评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。入院时，两组IL-6、IL-10及TNF-α比较差异均无统计学意义（P>0.05）；复苏后120 min，研究组IL-6、IL-10及TNF-α均低于对照组（P<0.05）。复苏后120 min，研究组休克指数、乳酸水平均低于对照组，乳酸清除率高于对照组（P<0.05）。研究组弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合发生率及7 d内死亡率均显著低于对照组（P<0.05）。结论：限制性液体复苏对多发伤合并颅脑损伤致失血性休克患者效果显著，可有效改善患者神经功能，减少并发症发生率和死亡率。

【关键词】 限制性液体复苏 多发伤合并颅脑损伤 失血性休克 凝血功能 并发症 死亡率

[Abstract] Objective： To study the therapeutic effect of restricted fluid resuscitation on patients with hemorrhagic shock caused by multiple injuries combined with craniocerebral injury. Method： A total of 103 patients with hemorrhagic shock caused by multiple injuries combined with craniocerebral injury admitted to Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to June 2022 were selected and divided into study group （n=52） and control group （n=51） by random number table method. The control group was given routine fluid resuscitation， while the study group was given restricted fluid resuscitation. Fluid resuscitation， prothrombin time， platelet count， interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels， recovery from shock， incidence of complications and mortality rate within 7 days were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in colloid usage and the early resuscitation time between the two groups （P>0.05）， the liquid input in the study group was less than that in the control group （P<0.05）. At admission， there were no significant differences in prothrombin time and platelet count between the two groups （P>0.05）; after resuscitation for 30 and 60 min， the prothrombin time of the study group was lower than that of the control group， and the platelet count was higher than that of the control group （P<0.05）. 120 minutes after resuscitation， there were significant differences in NIHSS and APACHEⅡ scores between the two groups （P<0.05）. At admission， there were no significant differences in IL-6， IL-10 and TNF-α between the two groups （P>0.05）; 120 minutes after resuscitation， the IL-6， IL-10 and TNF-α in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. 120 minutes after resuscitation， the shock index and the lactic acid level of the study group were lower than those of the control group， the lactic acid clearance rate was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence disseminated intravascular coagulation， respiratory distress syndrome， multiple organ dysfunction and mortality rate within 7 days in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Restricted fluid resuscitation is significantly effective in patients with hemorrhagic shock caused by multiple injuries combined with craniocerebral injury， which can effectively improve the neurological function of patients and reduce the incidence of complications and mortality rate.

[Key words] Restricted fluid resuscitation Multiple injuries combined with craniocerebral injury Hemorrhagic shock Coagulation function Complications Mortality rate

First-author's address： Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Xiamen 361009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.034

失血性休克是常见的休克类型，可导致患者短时间内大量失血，多发伤失血性休克是急诊外科常见的急危重症，具有预后差，病死风险高等特点，若处理不当极易导致急性肾衰竭等并发症，严重者甚至会发生死亡，威胁患者生命安全。近年来高处坠落、交通事故等事件频发，颅脑损伤的发生率不断升高，多发伤合并颅脑损伤致失血性休克发生率逐渐上升[1]。据调查显示，失血性休克患者从发病到死亡的时间为2 h，因此，及时控制出血是提高患者抢救率的关键[2]。有研究显示，多发伤致失血性休克要求及时补液以纠正休克[3]。传统液体复苏强调大量、快速补液，可使患者血压快速升至正常水平，但在失血性休克早期大量液体输入容易加重出血[4]。限制性液体复苏可将血压控制在较低范围内，较好地维持体内血量，在血压允许范围内维持脏器血供，保持内环境稳定[5-6]。有研究显示，限制性液体复苏在彻底止血前限制液体输入速度，维持机体基本需求，在彻底止血后再加大输液速度，能获得更好预后，但目前对于理想液体复苏方式存在争议[7]。本研究旨在探讨限制性液体复苏对多发伤致失血性休克患者的救治效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月-2022年6月厦门市中医院收治的103例多发伤合并颅脑损伤致失血性休克患者。纳入标准：（1）符合文献[8]《创伤失血性休克早期救治规范》诊断标准，大出血的创伤、脉搏细速、休克指数大于1.0、皮肤可见花斑；（2）无严重肝肾功能障碍；（3）受伤时间小于6 h。排除标准：（1）入院1 h内死亡；（2）脑外伤；（3）意识不清；（4）合并其他血液病；（5）骨髓纤维化；（6）肝肾功能异常；（7）依从性较差；（8）精神疾病或严重认知功能障碍。采用随机数字表法将患者分为研究组（n=52）和对照组（n=51）。本研究已获得本院医学伦理委员会批准实施，家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予常规生命监测、止血包扎等基础治疗；对照组患者入院给予常规液体复苏：快速、足量的补充林格氏液和胶体液，以保持收缩压高于90 mmHg，救护车转运急诊进行抢救。研究组给予限制性液体复苏：患者平均动脉压在50 mmHg以下时给予输入比例为2︰1～3︰1的羟乙基淀粉与乳酸盐林格溶液，维持平均动脉压在50～60 mmHg。另一条静脉通路输注抢救药品、止血、纠酸、激素、抗生素等药物。复苏成功后（生命体征平稳），于两组患者血压控制良好、具备手术指征后进行手术治疗。两组在手术控制出血后，均给予纠正休克及贫血状态。

1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组液体复苏情况。记录液体输入量、胶体使用量、早期复苏（中心静脉压达到8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg或收缩压≥90 mmHg）时间。（2）比较两组实验室指标水平。采用全自动生化分析仪检测两组入院时、复苏30 min和复苏60 min的凝血酶原时间、血小板计数、乳酸水平。（3）比较两组复苏后120 min神經功能。神经功能缺损程度使用国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估：评分范围为0～42分，分值越高，神经受损越严重；急性生理学与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分：总分71分，得分越低预后越好。（4）比较两组炎症因子水平。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定两组入院时和复苏后120 min的白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（5）比较两组休克恢复情况：休克指数、乳酸水平、乳酸清除率。（6）比较两组并发症（弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征）发生情况及死亡率。

1.4 统计学处理 以SPSS 18.0软件包处理，符合正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，行字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组男35例，女17例；年龄19～68岁，平均（42.35±8.56）岁；交通事故36例，坠落伤11例，其他5例。对照组男33例，女18例；年龄20～70岁，平均（42.52±8.15）岁；交通事故38例，坠落伤12例，其他1例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组液体复苏情况比较 两组胶体使用量、早期复苏时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；研究组液体输入量较对照组更少（P<0.05）。见表1。

2.3 两组实验室指标水平比较 入院时，两组凝血酶原时间、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；复苏30、60 min，研究组凝血酶原时间均低于对照组，血小板计数均高于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组NIHSS、APACHEⅡ评分比较 复苏后120 min，两组NIHSS、APACHEⅡ评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组炎症因子水平比较 入院时，两组IL-6、IL-10及TNF-α比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；复苏后120 min，研究组IL-6，IL-10及TNF-α均低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组休克恢复情况比较 入院时，两组休克指数、乳酸水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；复苏后120 min，研究组休克指数、乳酸水平均低于对照组，乳酸清除率高于对照组（P<0.05）。见表5。

2.7 两组并发症发生率及死亡率比较 两组复苏后，研究组弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征发生率及死亡率均显著低于对照组（P<0.05），见表6。

3 讨论

多发伤合并颅脑损伤致失血性休克是急诊外科常见的危重疾病，是创伤引起的大量失血，引发机体循环血量减少、重要组织器官灌注不足等，导致多器官功能性衰竭而死亡，临床病死率为10%～40%，严重威胁患者生命[9-10]。研究显示，大部分多发伤致失血性休克患者由于失血过多，在就诊前已发生凝血功能障碍，同时在失血过多状态下机体处于持续低灌注状态，氧代谢提高，会加重凝血功能障碍，因此，对多发伤致失血性休克患者应进行迅速止血、损伤控制，稳定生命体征后再行确定性手术[11-12]。

液体复苏可以通过补充液体迅速恢复机体的血液灌注，从而将机体血压维持在较低水平，维持重要组织器官的血液灌注，保证内环境稳定，防止休克加重[13-14]。但在常规液体复苏的早期输液过程中，过多的液体输入可能导致循环系统过载，增加患者血管壁的通透性，稀释患者血液，抑制血小板功能，加重凝血障碍和出血[15]。因此，有学者提出了限制性液体复苏的概念，即通过控制液体的输入速度，将血压控制在较低的范围内直至彻底止血，充分发挥液体复苏的作用，在保证器官灌注的基础上改善凝血指标，提高复苏治疗效果，获得更好预后[16-17]。研究显示，限制性液体复苏的目的是寻求一个复苏平衡点，在过多干扰机体内环境的情况下，通过液体复苏恢复组织器官的血流灌注[18]。

本研究结果显示，研究组液体输入量少于对照组，且弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征及死亡率均低于对照组，结果提示，限制性液体复苏用于多发伤致失血性休克中效果明显，能降低患者并发症及死亡率。金呀曼等[19]研究也显示，早期限制性液体复苏可减少对血管的影响，稳定患者内环境循环，有助于改善患者预后。本研究结果还显示，给予液体复苏后，两组凝血酶原时间均降低，研究组降低更为明显，研究组复苏60 min血小板计数高于对照组（P<0.05）。结果提示，限制性液体复苏可缩短多发伤致失血性休克患者凝血酶原时间。分析其原因可能是因为限制性液体复苏使用的羟乙基淀粉能提升血浆渗透压，避免了因纤溶亢进等造成的广泛凝血，从而改善凝血功能，同时凝血因子没被稀释，使凝血功能恢复更好。本研究结果还显示，给予液体复苏后120 min，两组IL-6、IL-10、TNF-α水平均降低；研究组休克指数、乳酸水平均低于对照组，乳酸清除率高于对照组（P<0.05）；研究组NIHSS、APACHEⅡ评分均低于对照组。结果提示，限制性液体复苏可促进患者神经功能恢复，改善患者炎症因子水平，改善休克恢复情况。分析其原因可能是限制性液体复苏能维持机体最低消耗水平，能最大限度减轻机体的过度免疫炎症反应，从而改善患者体内炎症因子水平，保持机体的平稳状态。

综上所述，在多发伤合并颅脑损伤致失血性休克患者中应用限制性液体復苏效果显著，可有效改善患者凝血功能，减少并发症和死亡率。

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（收稿日期：2023-03-16） （本文编辑：田婧）