显微镜下颈前路椎间盘切除植骨融合术与颈前路椎体次全切除植骨融合术治疗多节段颈椎病患者的效果对比

刘剑军 熊建卫 鄢义云 刘毅

【摘要】 目的：觀察显微镜下颈前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF）与颈前路椎体次全切除植骨融合术（ACCF）治疗多节段颈椎病患者的效果。方法：将丰城市人民医院骨科2020年6月-2021年6月收治的118例多节段脊椎病患者纳入研究，以简单随机化法分为观察组与对照组，各59例。对照组采取ACCF治疗，观察组采取显微镜下ACDF治疗。比较两组手术相关指标、神经功能、颈椎疼痛程度、颈椎曲度与并发症发生情况。结果：观察组手术时间与住院时间较对照组均更短，术中出血量较对照组更少（P<0.05）；两组术前日本骨科协会评估治疗（Japanese orthopaedic association，JOA）评分、颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评分及颈椎曲度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后6个月JOA评分高于对照组，且JOA改善率优于对照组（P<0.05）；术后6个月观察组颈椎疼痛评分低于对照组，颈椎曲度高于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率为5.08%，低于对照组的16.95%（P<0.05）。结论：与ACCF术比较，显微镜下ACDF术治疗多节段颈椎病患者更有利于缩短手术时间及住院时间，减少患者术中出血量，改善神经功能，缓解患者颈椎疼痛，调节颈椎曲度，且术后并发症较少。

【关键词】 多节段颈椎病 显微镜下 颈前路椎间盘切除植骨融合术 颈前路椎体次全切除植骨融合术

[Abstract] Objective： To observe the effect of anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） and anterior cervical corpectomy and fusion （ACCF） in the treatment of patients with multilevel cervical spondylosis under the microscope. Method： A total of 118 patients with multilevel spondylopathy who were admitted to the Department of Orthopedics in Fengcheng People's Hospital from June 2020 to June 2021 were included in the study and were divided into observation group and control group by simple randomization， with 59 cases in each group. The control group was treated with ACCF， and the observation group was treated with ACDF under microscope. The operation-related indexes， neurological function， cervical pain degree， cervical curvature and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the Japanese orthopedic association （JOA） score， neck disability index （NDI） score and cervical curvature before surgery between the two groups （P>0.05）. The JOA score of the observation group was higher than that of the control group 6 months after surgery， and the JOA improvement rate was better than that of the control group （P<0.05）. After 6 months of surgery， the cervical pain score in the observation group was lower than that in the control group， and the cervical curvature was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 5.08%， lower than the 16.95% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with ACCF， ACDF under the microscope is more beneficial to shorten the operation time and hospital stay， reduce the blood loss during the operation， improve the nerve function， relieve the pain of the cervical spine， and adjust the cervical curvature. The postoperative complications are less.

[Key words] Multilevel cervical spondylosis Under microscope Anterior cervical discectomy and fusion Anterior cervical corpectomy and fusion

First-author's address： Fengcheng People's Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.009

节段脊椎病为多个节段连续或不连续的椎管前方或后方出现病变对神经与脊髓造成压迫，同时伴四肢麻木、双下肢活动受限、双手握力弱、有踩棉感、排便困难等混合型颈椎病[1]。因该病具有较严重的退变性，且病程较长，故临床治疗难度较大。手术为该疾病的主要治疗方式，通过显微镜技术进行减压为该疾病治疗的标准术式，显微镜下颈前路椎间盘切除植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）为多节段颈椎病的最早手术治疗方式，可在一定程度保留脊柱的稳定性，并对前侧脊髓进行减压，但仍存在减压不充分等情况[2]。颈前路椎体次全切除植骨融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）减压更彻底，但手术难度较大，患者遭受的手术创伤更大，更易破坏其椎体，增加术后并发症发生率[3]。鉴于此，本研究通过对比显微镜下ACDF与ACCF治疗多节段脊椎病的效果，旨在为临床治疗多节段颈椎病提供理论参考，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取丰城市人民医院骨科2020年6月-2021年6月收治的多节段颈椎病患者118例。纳入标准：（1）均存在脊髓受压，伴运动障碍、感觉障碍等；（2）X线检查可见颈椎出现生理曲度变直，多节段退变，椎体后缘出现骨质增生；（3）经MRI检查可见节段颈椎椎间盘突触，椎体后缘形成骨赘，颈髓受损、受压，后纵韧带肥厚；（4）经保守治疗无效转为手术治疗，且无手术禁忌证；（5）存在3个及以上节段病变。排除标准：（1）存在连续性后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄及椎间隙严重狭窄；（2）存在颈椎外伤、颈椎创伤性骨折、急性损伤、严重骨质疏松、颈椎后凸畸形、椎体肿瘤等；（3）存在脑血管疾病、血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍等；（4）既往实施颈部手术。以简单随机化法将患者分为观察组59例与对照组59例。患者自愿参与研究并签署知情同意书。研究获得本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施ACCF治疗，即指导患者取仰卧位，实施全麻后垫高其肩部，后伸颈部。常规消毒铺巾，于其颈前右侧行纵向切开表皮皮肤、皮下与颈阔肌，再分离食管与颈动脉鞘，充分显露椎前筋膜后，对椎体进行定位，并对相应节段突出椎间盘与椎体进行切除，刮除上下软骨终板；再选取长度适宜的带松质骨的钛笼及预弯钛板进行固定，通过透视确定内固定物位置，并冲洗切口，留置引流管后逐层缝合，术后对患者颈围进行固定。术后6个月随访经X片检查显示内固定在位，融合良好，见图1。

1.2.2 观察组 实施显微镜辅助下ACDF治疗，患者入院后经颈椎磁共振显示C3～4，C4～5，C5～6，C6～7椎間盘突出，脊髓受压（见图2 a、b、c），同时经X线显示颈椎生理曲线消失，颈椎退变（见图2 d、e），实施传统颈前横切口入路，经直视下显露颈椎间盘，应用Caspar牵开器充分牵开病变椎间隙，以充分暴露。经显微镜下实施减压操作。应用尖刀将椎间盘纤维环划开，椎间隙内的椎间盘组织应用髓核钳刮匙清除，再通过枪钳咬除上下椎体前后缘、病变椎间盘、周边骨赘及后纵韧带，双侧均抵达钩椎关节，并解除神经根与脊髓压迫。术中可通过明胶海绵与双极电凝进行压迫止血；最后将Cage置入，前路钢板内固定。术后应用抗生素避免感染，术后24 h拔除引流管，48 h通过X线检查患者颈椎正侧位，可见颈椎生理曲线恢复（见图2 f、g），72 h佩戴颈托、进行基础活动，颈托佩戴8周后取下，并在术后2个月MRI显示减压效果良好（见图2 h）。

1.3 观察指标与判定标准 （1）神经功能：术前及术后6个月采用日本骨科协会评估治疗（Japanese orthopaedic association，JOA）评分对两组患者神经功能进行评估，该评分表以患者上下肢运动功能、膀胱功能与感觉功能4项内容为主，评分范围0～17分，评分越高则神经功能越好[4]。JOA评分改善率=（术后6个月评分-术前评分）/（17分-术前评分）×100%。以≥80%为优，≥50%且<80%为良，以>5%且<50%为可，以≤5%为差。（2）手术指标：记录两组患者手术时间、术中出血量及住院时间。（3）颈椎疼痛：术前及术后6个月采用颈椎功能障碍指数（neck disability index，NDI）评估两组患者颈肩疼痛改善情况，该评分指数包括疼痛程度、抬物、个人生活料理、头痛、注意力、阅读、睡眠、工作、娱乐及驾驶10项内容，各项内容评分5分，满分50分，评分越低表示患者颈椎疼痛程度越低[5]。（4）颈椎曲度：术前及术后6个月为患者拍摄颈椎正侧位X线，观察并记录两组患者颈椎曲度，正常颈椎的曲度为21°～22°。（5）并发症：观察并记录两组患者术后轴性疼痛、神经根麻痹、声嘶及吞咽困难等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男28例，女31例；年龄40～76岁，平均（58.43±9.72）岁；病程1～7年，平均（4.51±1.36）年；其中4节段受累33例，3节段受累26例。对照组男36例，女23例；年龄43～82岁，平均（62.27±10.51）岁；病程1～10年，平均（5.32±1.29）年；其中4节段受累33例，3节段受累26例。两组上述基本情况比较均衡性良好（P>0.05），满足对照研究条件。

2.2 两组JOA评分及改善率比较 术前两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后6个月JOA评分均高于术前，观察组高于对照组（P<0.05），观察组JOA改善率优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术指标比较 观察组手术时间与住院时间均较对照组更短，术中出血量较对照组更少（P<0.001），见表2。

2.4 两组NDI评分及颈椎曲度比较 术前两组NDI评分及颈椎曲度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后6个月NDI评分均低于术前，颈椎曲度均高于术前（P<0.001）；术后6个月，观察组NDI评分低于对照组，颈椎曲度高于对照组（P<0.001）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率较对照组低（字2=4.236，P=0.040），见表4。

3 讨论

颈椎病以颈椎间盘退行性改变为主，为临床常见劳损型病变，患者多伴颈部周围肌肉疼痛，并由此压迫脊髓及邻近神经，出现上肢、颈肩及血管等其他部位运动功能障碍及感觉异常等[6]。近些年随着生活节奏的加快，工作的压力，大部分人群长期低头伏案工作及长期不良工作姿势，致韧带及颈后肌肉群疲劳，同时长期处于屈颈状态易增加椎间盘承受压力，致颈椎间盘突出，极大增加颈椎疾病，且近些年呈逐渐年轻化趋势[7]。多数患者选择保守治疗后未能有效改善病情，同时多数多节段颈椎病患者伴椎体骨赘增生、椎间盘突出等，使保守治疗无法有效缓解患者临床症状，使手术治疗不断受到临床工作者及患者的重视。

ACCF可直接切除椎体及多个椎间盘，通过植骨融合，造成多个节段颈椎活动度丢失，同时，ACCF术后患者需通过颈托固定，患者无法进行早期活动及功能锻炼，易使颈部肌肉发生僵硬，影响颈椎活动度[8]。故大部分患者因惧怕颈椎大幅度运动对置入的长节段钛笼造成影响，故无法进行最大运动，由此影响术后恢复[9]。手术显微镜已为欧美等国家脊柱手术中应用率较高的辅助设备[10]。颈椎外科手术中应用显微镜辅助进行为显著优势，在多节段颈椎病的治疗中应用显微镜辅助下ACDF术具备以下优势：（1）减压更彻底，操作更精细，进一步确保多节段颈椎病治疗效果；（2）经显微镜镜下术野可放大4～20倍，更清晰显示任何细微病变；（3）显微镜下ACDF术可提高更良好的三维图像；（4）高倍率的放大便于术者清晰了解静脉丛，更迅速、准确地定位出血部位，通过双极电凝进行凝固止血，必要时还可通过明胶海绵压迫止血，确保术野清晰，避免术后出现椎管内血肿等并发症[11]。陈绩等[12]研究发现，在多节段脊髓型颈椎病患者中采用颈前路椎间盘切除融合术对患者脊髓神经功能改善效果肯定，术后颈肩疼痛程度低，颈椎活动度改善明显。本研究结果显示，观察组术后6个月JOA评分及JOA改善率均优于对照组，术后6个月观察组颈椎疼痛评分低于对照组，颈椎曲度高于对照组（P<0.05）。结果提示，显微镜辅助ACDF有利于改善多节段颈椎病患者神经功能，缓解患者颈椎疼痛，调节颈椎曲度。

谢少华等[13]研究发现，跳跃式ACDF术式可缩短多节段颈椎病患者手术时间，降低术中出血量。本研究发现，观察组手术时间与住院时间均较对照组更短，术中出血量较对照组更少（P<0.05）。分析原因多为ACDF保留了椎体完整性，术中出血量更少，手术时间更短，可有效恢复患者颈椎生理曲度。同时与刮勺、枪钳配合使用，可彻底清除椎体上下缘后方的增生骨赘或脱出游离的髓核组织；而ACCF在行椎体次全切除的同时还需去除椎体头尾两端的椎间盘，手术较复杂，对患者椎体破坏性较大，术中还易损伤患者椎体后缘曲张静脉丛，术中止血耗时长，种种因素均易增加ACCF术式手术时间及术中出血量，最终延长住院时间[14]。此外，多节段颈椎病术后易引发轴性疼痛及神经根麻痹等并发症，其分布范围较广，由头顶扩散至肩胛、颈后、耳后等，因ACCF术治疗需广泛剥离肌肉，易破坏颈后肌肉韧带复合体，影响颈椎体活动，并刺激椎体组织[15]。神经根麻痹阻碍患者上肢功能恢复，进而出现三角肌障碍与感觉衰退[16]。其多因ACCF术解除其脊髓压迫后，易位移至临近关节面等部位，引发神经根麻醉[17]。而ACDF术配合显微镜辅助进行手术可明显改善多节段颈椎病患者预后，保护肌肉韌带完整性，促进手术更顺利进行，减少手术风险，降低术后并发症发生率[18]。本研究发现，观察组并发症发生率较对照组更低（P<0.05）。表明显微镜辅助下ACDF有利于减少多节段颈椎病患者术后并发症发生率。

综上所述，显微镜下ACDF有利于改善多节段颈椎病患者神经功能，缩短手术与住院时间，降低术中出血量，缓解患者颈椎疼痛，调节颈椎曲度，且术后并发症较少。

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（收稿日期：2022-12-06） （本文编辑：田婧）