麝香通心滴丸联合尼可地尔片治疗PCI术后心肌缺血再灌注损伤的临床观察

刘杨,张静文,张鑫,姬翔

缺血性心脏病已成为严重威胁人类生命健康的疾病,需尽快恢复缺血组织的血流量,进行再灌注治疗[1-3]。但研究发现[4-5],随着血液灌注重建,心脏的功能和结构并没有恢复,反而发生了更强烈的损伤,称为心肌缺血再灌注损伤。急性心肌梗死患者在再灌注治疗包括静脉溶栓、介入手术等,再灌注等期间均易发生心肌缺血再灌注损伤[6]。患者出现心功能障碍、微血管闭塞引起的无再流现象、再灌注引起的心肌细胞死亡等[7]。尽快恢复缺血组织的血流量,同时避免心肌缺血再灌注损伤的发生,是治疗缺血性心脏病的关键。有研究发现[8-10],麝香通心滴丸可改善患者血管内皮功能,使得患者内皮舒血管物质及缩血管物质达到稳态,改善冠状动脉微循环。临床上对于麝香通心滴丸治疗心肌缺血再灌注损伤无相关报道,本研究探讨麝香通心滴丸联合尼可地尔片治疗PCI术后心肌缺血再灌注损伤的临床观察,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2020年4月—2022年4月山东中医药大学附属医院心血管病二科诊治PCI术后心肌缺血再灌注损伤患者86例,根据随机数字表法分为对照组与观察组各43例,2组患者治疗过程中未出现脱落现象,2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已经获得医院伦理委员会批准[(2020)伦审第(34)号-KY],患者或家属知情同意并签署知情同意书。

表1 对照组与观察组患者临床资料比较 [例(%)]

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合心肌缺血再灌注损伤的诊断标准[11];②符合“急性心肌梗死中西医结合诊疗指南”[12]气虚血瘀证辨证标准:胸痛胸闷,心悸汗出,气短乏力,食欲下降,舌质黯淡或有瘀斑,舌苔薄白,脉细无力;③纳入患者均为急性ST段抬高型心肌梗死患者并及时行PCI治疗;④所有患者为首次发病,发病时间≤12 h。(2)排除标准:①因非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛行PCI治疗;②急性心肌梗死患者择期介入治疗;③合并急性心力衰竭、恶性心律失常、重症感染、急性脑梗死、急性肺栓塞等其他重症疾病;④重度贫血、血小板减少等血液系统疾病且无法行抗血小板、抗凝治疗;⑤严重肝肾功能障碍,凝血功能障碍、自身免疫性疾病等;⑥三支病变需行冠状动脉搭桥治疗。(3)剔除及脱落标准:①治疗过程中未按医嘱服用药物,或错服漏服;②治疗过程出现严重不良反应或病情加重;③患者失访或死亡而剔除。

1.3 治疗方法 对照组:急性ST段抬高型心肌梗死患者,PCI术后给予阿司匹林肠溶片100 mg口服,每天1次,替格瑞洛片90 mg口服,每天2次,低分子量肝素钠注射液5 000 U皮下注射,每12 h 1次,注射用泮托拉唑钠40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml 静脉滴注,每12 h 1次,同时给予尼可地尔片( Nipro Pharma Corporation Kagamiishi Plant生产,规格5 mg)每次5 mg口服, 每天3次,治疗周期1个月。观察组:在对照组基础上给予麝香通心滴丸(内蒙古康恩贝药业有限公司圣龙分公司生产)70 mg口服,每天3次,治疗周期1个月。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 中医证候评分[13]:胸痛胸闷评分、心悸汗出评分、气短乏力评分、食欲下降评分依据无、轻、中、重分别计分0、2、4、6分。

1.4.2 血管内皮功能检测:治疗前后采集患者空腹肘静脉血10 ml,离心取上层血清采用ELISA法(LD-96A莱恩德全波长酶标分析仪)检测血清活性氧簇(ROS)、内皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平,试剂盒购自上海瑞番生物科技有限公司。

1.4.3 心脏超声指标:治疗前后行心脏彩色超声检查(美国GE公司Gevivid7PRO彩色多普勒电脑超声机),S5-1超声探头,频率1.0～4.0 MHz,深度14～20 cm,帧频调整至70～80帧/s。患者左侧卧位,探头放于胸骨旁左缘于左心室长轴切面行M型超声测量左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)及左心室舒张末期内径(LVESD)值。

1.4.4 心肌缺血再灌注指标:于PCI治疗前及治疗1月后行心肌声学造影,用彩色超声诊断仪(美国GE公司Gevivid7PRO彩色多普勒电脑超声机)对患者行MCE检测,探头选用M3S探头,频率设定为1.5～3 MHz,记录患者超声诊断参数,检测TIMI分级3级、TIMI帧数计数(CTFC)及心肌显影密度分级(MBG)3级情况。

1.4.5 MACE发生情况:随访6个月,记录2组患者主要心血管不良事件(MACE)发生情况。

1.5 临床疗效评价 依据参考文献[13-14]拟定疗效评价标准。显效:胸痛胸闷,心悸汗出等症状显著改善,CTFC较前减少≥40%;中医证候评分较前减少≥75%。有效:胸痛胸闷,心悸汗出等症状有所改善,CTFC较前减少20%～40%;中医证候评分较前减少≥50%。无效:胸痛胸闷,心悸汗出等症状无改善,CTFC较前减少<20%;中医证候评分较前减少<50%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗1个月后观察组总有效率为93.02%,显著高于对照组的74.42%,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 对照组与观察组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗1个月后2组中医证候评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组患者治疗前后中医证候评分比较分)

2.3 2组治疗前后血管内皮功能比较 治疗1个月后2组ET-1、ROS水平均较治疗前降低,NO水平较治疗前升高,且观察组降低/升高幅度大于对照组(P<0.01或P<0.05),见表4。

表4 对照组与观察组患者治疗前后血管内皮功能比较

2.4 2组治疗前后心脏彩色超声指标比较 治疗1个月后2组LVEF值均较治疗前升高,LVESD、LVEDD值均较治疗前降低,且观察组升高/降低幅度大于对照组(P<0.01),见表5。

表5 对照组与观察组患者治疗前后心脏彩色超声指标比较

2.5 2组治疗前后心肌缺血再灌注指标比较 PCI治疗前,2组TIMI分级3级数量、MBG3级数量比较差异均无统计学意义(χ2/P=0.508/0.476、0.231/0.631),治疗1个月后,2组TIMI分级3级数量、MBG3级数量均升高,且观察组升高比例大于对照组(P<0.05);治疗1月后,2组CTFC帧数均较PCI治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.01或P<0.05),见表6。

表6 对照组与观察组患者治疗前后心肌缺血再灌注指标比较

2.6 2组MACE事件发生率比较 治疗后观察组全因死亡、急性致死性心肌梗死、急性心力衰竭发生率均低于对照组(P<0.05),见表7。

表7 对照组与观察组患者MACE发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

本病属于中医学“胸痹”范畴,急性心肌梗死患者虽行介入治疗,但本病已伤及心脏,心气亏虚,气不能行血,血液瘀滞脉中,久则化痰损伤脉络,发为本病。因此对于PCI术后心肌缺血再灌注损伤患者,中医治疗多以益气通脉、活血止痛为重要治则。

麝香通心滴丸组成包括人工麝香、人参茎叶总皂苷、蟾酥、丹参、人工牛黄、熊胆粉及冰片,方中麝香芳香温通、活血止痛,直入心经,改善心血瘀滞引发胸闷胸痛不适;蟾酥、冰片以其辛温走窜特性,入心经,发挥开窍止痛之功,促进气血于脉中运行,改善气短乏力、心悸汗出等不适;牛黄、熊胆粉入心经,可发挥清心、开窍、化痰之功,化痰降浊,既可化痰通畅脉络、通则不痛;又可化痰健脾,脾气升清运输水谷精微濡养心脏,改善不适;丹参也入心经,可活血祛瘀、通经止痛、清心除烦,疏通心之脉络止痛,又可清心安神,改善烦躁抑郁情绪状态。全方中药归经心经,可改善心之气血亏虚、瘀血阻滞病理状态,益气活血、通络止痛。因此观察组可有效降低患者胸闷胸痛、气短乏力等中医证候评分。

急性心肌梗死患者行PCI治疗后虽最大程度地缩短心肌缺血时间,但开通后血管内氧气和养分引入缺血心肌可能会通过再灌注损伤的过程进一步加重心肌损伤和微血管功能障碍[15]。心肌缺血再灌注损伤被认为与多种病理生理特征相关,包括钙超载、内皮功能障碍、心肌细胞凋亡和自噬等,心肌缺血再灌注可引发机体出现内皮功能紊乱与心肌细胞凋亡率上升,CTFC帧数计数、TIMI 心肌灌注分级、MBG等指标能很好地评价冠状动脉再灌注情况[16-17]。麝香通心滴丸联合尼可地尔可改善心肌缺血再灌注损伤患者血管内皮功能,改善再灌注损伤指标并提高心功能,临床疗效显著。

尼可地尔通过开放血管平滑肌的 KATP 通道,舒张血管平滑肌,从而扩张不同直径的冠状动脉,尤其是微小冠状动脉。对于正常冠状动脉和狭窄冠状动脉都能显著增加血流,且同时不发生冠状动脉窃血现象,改善血管内皮功能,减轻再灌注损伤。现代研究发现[18],麝香通心滴丸能够减少心肌梗死的梗死面积,提高心脏功能,减轻心肌的病理损伤,促进血管新生,其作用机制可能与上调TGF-β1及 Smad1/5信号通路基因表达,并上调VEGFA蛋白的表达相关,因此可减轻心肌缺血再灌注损伤。

现代药理学研究发现,麝香有效成分麝香酮可以提高心肌组织中血管内皮生长因子水平,减轻心肌缺血范围,增加心肌营养性血流量,降低心肌细胞中丙二醛表达,抑制心肌细胞外钙离子内流,并减轻细胞的氧化应激和凋亡,阻断相关严重因子释放,最终达到减轻心肌缺血再灌注损伤作用[19]。冰片有效成分可以增加缺血再灌注损伤患者血清乳酸脱氢酶与三磷酸腺苷酶的生物活性,抑制炎性反应以减少相关组织缺血再灌注损伤[20]。丹参有效成分丹参素可以改善血管内皮损伤,提高血管内皮生长能力,促进血小板活化并抑制心肌缺血缺氧,通过舒张血管活性并增加环氧化酶表达水平改善血管内皮功能障碍,减轻血管再灌注损伤[21]。人参总皂苷成分可以促进磷酸激酶等蛋白酶表达,保护心肌内膜细胞的完整性,改善心肌细胞线粒体功能障碍,通过抗自由基和抗炎性反应以减轻并抑制心肌细胞凋亡,发挥心肌缺血再灌注损伤保护机制[22]。蟾酥有效成分具有抗凝作用,可以增加冠状动脉血流量,改善冠状动脉循环,通过调节心肌能量代谢减轻心肌再灌注损伤[23]。

麝香通心滴丸通过芳香温通、理气止痛改善患者胸闷、胸痛不适,芳香温通药物多含有挥发油成分,可以改善冠状动脉痉挛,减轻心肌缺血再灌注损伤,增加冠状动脉血流量,减少心肌耗氧,改善心脏供血,提高血流动力学,改善血管内皮功能,恢复TIMI血流3级;同时麝香通心滴丸含有丹参养血活血之品,以通为补,通补结合,恢复冠状动脉血流量减轻再灌注损伤,方中药物归经为心经,可濡养心脏,保护心脏内皮细胞以降低心血管不良事件发生。

综上,麝香通心滴丸联合尼可地尔片治疗PCI术后心肌缺血再灌注损伤临床疗效显著,可改善血管内皮功能,提高心功能,改善心肌缺血再灌注指标,降低MACE事件发生。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

刘杨、张静文:设计研究方案,实施研究过程,论文撰写及修改;张鑫:提出研究思路,分析试验数据,论文审核;姬翔:实施研究过程,资料搜集整理,进行统计学分析