腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流术治疗胆总管结石的手术指标、术后并发症对比

李诚财

【摘要】 目的：比較腹腔镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流术治疗胆总管结石的手术指标、术后并发症。方法：回顾性分析2020年1月-2022年1月平潭综合实验区医院收治的66例胆总管结石患者的临床资料，按不同的手术方案将其分为对照组和观察组。对照组32例接受腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，观察组34例接受腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗。比较两组手术指标、手术应激指标水平、术后并发症发生率。结果：与对照组相比，观察组术中出血量更少，手术时间、引流管留置时间、住院时间均更短（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。两组术前C反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、5-羟色胺（5-HT）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后CRP、Cor、TNF-α、5-HT水平均低于对照组（P<0.05）。结论：在应用腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石时，选用一期缝合治疗比实施T管引流术治疗更少引起手术创伤应激反应，可以减少术中出血量，快速完成手术，恢复速度更快，且较少引发并发症，安全性有保障。

【关键词】 T管引流术 一期缝合 胆总管结石

Comparison of Surgical Indicators and Postoperative Complications of Laparoscopic Choledocholithotomy with Primary Suture and T Tube Drainage in the Treatment of Choledocholithiasis/LI Chengcai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -115

[Abstract] Objective： To compare the surgical indicators and postoperative complications of laparoscopic choledocholithotomy with primary suture and T tube drainage in the treatment of choledocholithiasis. Method： The clinical data of 66 patients with choledocholithiasis admitted to Pingtan Comprehensive Experimental Area Hospital from January 2020 to January 2022 were retrospectively analyzed， and they were divided into control group and observation group according to different surgical protocols. 32 patients in the control group were treated with laparoscopic choledocholithotomy and T tube drainage， 34 patients in the observation group were treated with laparoscopic choledocholithotomy and primary suture. The surgical indicators， the levels of surgical stress indicators and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the observation group had less intraoperative blood loss， shorter operation time， drainage indwelling time and hospital stay （P<0.05）. The complication rate of observation group was lower than that of control group （P<0.05）. There were no significant differences in the levels of C reactive protein （CRP）， cortisol （Cor）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and 5-hydroxytryptamine （5-HT） between the groups before surgery （P>0.05）; the levels of CRP， Cor， TNF-α and 5-HT after surgery of observation group were lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion： In the application of laparoscopic choledocholithotomy in the treatment of choledocholithiasis， the use of primary suture in the treatment of choledocholithiasis causes less surgical traumatic stress response than the implementation of T tube drainage， which can reduce the amount of intraoperative bleeding， complete the operation quickly， recover faster， and cause fewer complications， with safety guarantee.

[Key words] T tube drainage Primary suture Choledocholithiasis

First-author's address： Pingtan Comprehensive Experimental Area Hospital， Fujian Province， Pingtan 350400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.027

胆总管结石主要包括原发性结石和继发性结石两种，是肝胆外科较为常见的疾病。一旦发生胆总管结石，不仅会引起患者中上腹的剧烈疼痛，出现恶心呕吐、嗳气、腹胀等消化道症状，且存在胆汁排泄异常风险，严重时可引起胆汁淤积造成肝功能损害和黄疸，威胁其生命健康[1-2]。腹腔镜切开取石是目前治疗该病的常用方式，该手术方式相较于传统开腹手术具有手术时间短、术后康复快、并发症少等优势。但是在术中胆管处理方面，临床常用留置T管引流和一期缝合两种处理方式，前者属于传统处理方式，但需要长时间留置T管，术后容易引发并发症；后者是符合解剖学上连续性要求的一种处理方式，该处理方式对减少机体术后并发症有一定优势[3-4]。基于此，为深入对比采用腹腔镜切开取石一期缝合与T管引流术治疗胆总管结石的效果，本研究从平潭综合实验区医院2020年1月-

2022年1月收治的66例该病患者为研究对象展开分组对比探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月-2022年1月本院收治的66例胆总管结石患者的临床资料。（1）纳入标准：①参照文献[5]《中国ERCP指南（2018版）》中诊断标准，经临床血清指标检查、X线平片胆总管检查、B型超声波检查、CT断层扫描等确诊；②临床资料完整。（2）排除标准：①由其他胆管或胆囊疾病引起的胆总管壁水肿症状；②非首次实施胆道手术；③哺乳期或妊娠期；④中转开腹手术；⑤腹腔内严重粘连，胆总管无法解剖和显露；⑥胆总管直径<1.0 cm；⑦胆总管下端异常狭窄，需配合其他手术联合治疗。按照不同的手术方式将患者分为对照组32例和观察组34例。医院医学伦理委员会已批准开展本次研究。

1.2 方法 对照组接受腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，患者取头高脚低位，向右方略微倾斜，给予气管插管全身麻醉。麻醉起效后，实施腹腔镜四孔穿刺法，建立二氧化碳气腹压，用抓钳顶起肝脏充分暴露胆总管，切断胆囊动脉，使胆囊动脉游离于胆总管和胆囊管交界处。对胆囊管远端进行夹闭处理，沿胆囊右上方进行牵引，充分暴露胆总管后，采用小电钩切开胆总管表面的腹膜，需注意避开血管部位，穿刺胆总管，将胆总管内的胆汁流出，沿前臂切开胆总管约1.5 cm。将倾斜体位改为平位，避免胆汁向盆腔内流动，用吸引器将胆汁吸尽。拔除剑突下套针，从此切口采用胆道镜网篮取石。检查确认取尽结石后，配合胆道镜對胆管内情况进行检查，检查范围包括胆总管、肝总管、左右肝管，确认被检查部位无残余结石，同时无狭窄，放置T管。裁剪后用7号丝线结扎T管直臂远端，以免胆汁在缝合胆总管过程中从T管直臂流入并污染腹腔。经切口将T管一横臂放入胆总管切口上段，用左弯钳夹住横臂弯曲折叠，夹的位置为靠近直臂与另一横臂交界处，使横臂远端进入胆总管切口内，适当上下松动横臂远端，以免T管扭曲折叠。用T管直臂顶起肝脏面，显露术野。用可吸收线（4-0）以“8”字、1～15 mm边距、2 cm针距全层缝合胆总管，再用丝线（1号）对胆总管浆膜进行间断缝合处理。T管缝合完毕后，通过轻轻牵拉的方式检查确认无胆漏、松动情况。经腹壁切口拉出T管，从剑突下切口引出，或是从右锁骨中线肋下切口引出T管。将直臂远端的扎线剪断，用牛角冲洗器适当进行加压注水，用腹腔镜观察缝合口周围确认无渗漏。若有渗漏现象，则加固缝合1、2针。冲洗腹腔后将清洗液吸尽，常规于温氏孔置引流管，并经右腋前肋缘下切口引出。用标本袋保存胆囊结石标本，从脐部切口取出，放净气体，妥善固定引流管，逐层缝合切口，术毕。

观察组接受腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗，采用与对照组相同的方式置入腹腔镜，分离胆囊动脉。随后使用电钩尖端直接将胆总管前臂切开，根据结石位置、大小置入直角剪刀纵行切开胆总管前臂5～15 mm，置入胆道镜探查。使用胆道镜网篮取石，再次使用腹腔镜确认胆总管下端通畅，结石取尽，并使用可吸收线（5-0）对胆总管切口进行一期间断缝合处理，经剑突下操作孔取出结石，确认胆总管缝合处无胆漏和渗血，将一根腹腔引流管经温氏孔引出并固定于腹壁，探查腹腔确认无活动性出血，消除气腹，退出腹腔镜，缝合腹壁切口，术毕。

1.3 观察指标及判定标准 （1）手术指标：统计两组患者术中出血量、引流管留置时间、手术时间、住院时间。（2）并发症发生率：包括胆漏、胆道感染、胆管狭窄、切口感染等。（3）手术应激指标：于术前及术后抽取患者空腹状态下肘部静脉血2 mL，以3 500 r/min转速离心15 min，离心半径为3 cm，取上层血清，采用山东博科生物产业有限公司的免疫比浊法检测试剂盒[鲁食药监械（准）字2010第2400264号，型号：R1：70 mL×1]，并运用淄博恒拓分析仪器有限公司的血液分析仪[鲁食药监械（准）字2011第2400340号，型号：BTX-1008]进行检测，包括C反应蛋白（CRP）、皮质醇（Cor）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、5-羟色胺（5-HT）。

1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 22.0，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男17例，女15例；年龄36～59岁，平均（47.58±3.72）岁；病程1～2个月，平均（1.36±0.28）个月；结石最大径1～3 cm，平均（1.18±0.17）cm。观察组男19例，女15例；年龄35～60岁，平均（48.17±3.68）岁；病程1～2个月，平均（1.39±0.29）个月；结石最大径1～3 cm，平均（1.22±0.18）cm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，观察组手术时间、引流管留置时间、住院时间均短于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组并发症发生率比较 观察组并发症总发生率低于对照组（字2=5.548，P=0.048），见表2。

2.4 两组手术应激指标水平比较 两组术前CRP、Cor、TNF-α、5-HT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后CRP、Cor、TNF-α、5-HT水平均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

据相关研究统计，胆总管结石在我国消化系统疾病患病率中占8%～10%，是我国较为常见的消化系统疾病[6-7]。文献[8-9]研究认为该病的形成是多因素共同作用的结果，与饮酒、家族史、既往胆道炎症、油腻饮食、高脂血症等有关。该病的临床表现复杂多样，发病初期症状不明显，当结石造成胆道梗阻时可出现黄疸、腹痛等症状，通常伴有休克、意识障碍等严重并发症，威胁患者生命健康。

目前临床上多在腹腔镜切开取石的同时配合T管引流术进行治疗，但随着该治疗方式在临床上的应用越来越广泛，其在治疗中的不足也逐渐凸显出来[10-11]。医学技术的发展推动了手术缝合技术的进步，采用一期缝合方式处理胆管代替T管引流处理是腹腔镜切开取石治疗胆总管结石中胆管处理的一种新型方案[12-13]。为进一步对比两组不同处理方案对患者的影响，本研究对比了采用腹腔镜切开取石一期缝合与T管引流术治疗胆总管结石的效果，结果显示，相较于实施腹腔镜切开取石T管引流术治疗胆总管结石，采用腹腔镜切开取石一期缝合治疗，术中出血量更少，手术时间、住院时间及引流管留置时间均更短，由此可见该手术方式在缩短手术时间方面有一定优势，同时还可以减少术中出血量，促进术后快速康复。分析原因，该手术方式可以在有效清除结石后直接进行缝合，可以避免和减少手术操作对腹内脏器造成损伤，且可以保护腹腔内微生物环境，不仅可以减少术中出血量，还有助于降低手术创伤应激反应[14-15]。此外，实施腹腔镜切开取石一期缝合治疗可保证胆道系统完整性，避免大量胆汁丢失，继而减少胆汁丢失引起的消化功能减退和电解质紊乱等不良症状，促进术后恢复胃肠道功能，加快术后康复速度，避免长时间留置引流管，快速出院[16-17]。术中出血量少、术后恢复快还与两种处理方式对机体造成的手术创伤应激反应程度有密切联系。在本研究中，对胆总管结石患者实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗后其CRP、Cor、TNF-α、5-HT四项手术应激指标水平均低于实施腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，由此可见对该病患者实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗可以降低机体手术创伤应激反应。分析原因，该手术处理方式可以减少对乳头括约肌损伤程度，有助于完整保留乳头括约肌结构和功能，可以进一步减少手术创伤应激反应[18-19]。手术创伤应激减少有利于降低术后并发症风险，接受腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石比实施腹腔镜胆总管切开取石T管引流术引发切口感染、胆管狭窄、胆道感染、胆漏等并发症总发生率更低，由此提示对胆总管结石实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗安全性有保障。分析原因，对该病患者实施腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗可以避免因T管刺激压迫或脱落所引发的并发症，同时避免长期放置T管引流所造成的机体痛苦，对减少术后并发症同样有明显效果[20-21]。

综上所述，采用腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石相较于采用腹腔镜胆总管切开取石T管引流术治疗术中出血量更少，手术操作时间更短，术后可快速结束引流管引流，缩短住院时间，提高治疗效果，减少术后并发症发生率。

参考文献

[1]王奥，李宁.经乳头胆道引流术在内镜治疗胆总管结石中的应用进展[J].临床肝胆病杂志，2022，38（12）：2868-2872.

[2]姚远，黄伟.腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后胆总管结石[J].肝胆外科杂志，2021，29（3）：205-207.

[3]于恒海，魏晓平.腹腔镜胆总管探查术中T管、双J管引流与单纯一期缝合的应用比较[J].中国普通外科杂志，2022，31（8）：1017-1023.

[4]翟敏，秦安成，钱易，等.124例腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合与T管引流的临床差异比较[J].中国医师进修杂志，2022，45（7）：609-612.

[5]中华医学会消化内镜学分会ERCP学组，中国医师协会消化医师分会胆胰学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国ERCP指南（2018版）[J].中华消化内镜杂志，2018，35（11）：777-813.

[6]朱振中，王兴宇，张剑林.腹腔镜下胆总管切开取石+一期胆道缝合与ERCP治疗胆总管结石疗效的对比分析[J].肝胆外科杂志，2021，29（6）：419-421.

[7]刘天旋，郑楚发，黄耀奎，等.LCBDE术后一期缝合与T管引流治疗老年胆总管结石的效果比较[J].肝胆胰外科杂志，2021，33（7）：392-395.

[8]嵇振岭.欧洲内镜外科学会胆总管结石诊疗指南（解读）[C]//2014南京首届胆管恶性肿瘤高峰论坛暨江苏省第一届消化内镜ERCP学组学术会议论文集，2014.

[9]付建柱，计嘉军，高峡，等.三孔法腹腔镜胆囊切除胆总管探查取石术的经验总结[J].腹腔镜外科杂志，2020，25（2）：126-128，133.

[10]孔德林，赵登秋，王勇，等.腹腔镜胆总管切开取石术中一期缝合与T管引流的应用比较[J].肝胆胰外科杂志，2020，32（2）：75-78.

[11]冯美丽，赵娜，赵晨阳，等.腹腔镜辅助下胆总管探查术后一期缝合对肝外胆管结石患者手术指标、免疫及胃肠功能恢复的影响[J].解放军医药杂志，2021，33（8）：78-82.

[12]董浩，魏垚臣，付庆江，等.腹腔镜下经胆囊管汇入部微切开胆总管取石一期缝合60例疗效分析[J].肝胆胰外科杂志，2020，32（9）：549-552.

[13]汪浩.腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合对胆总管结石患者应激反应、胃肠功能及并发症的影响[J].中国内镜杂志，2021，27（7）：47-52.

[14]来松林，李养军，郭小平.一期缝合与T管引流在腹腔镜下经胆道镜胆总管切开取石术中的疗效对比分析[J].贵州医药，2020，44（3）：399-400.

[15]武淼，周铁，王轶，等.同期三镜联合手术与分期两镜手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的對比研究[J].国际外科学杂志，2021，48（4）：254-259.

[16]黄博，陈一帆，翟敏，等.胆总管结石术后一期缝合与T管引流的疗效对比及复发因素分析[J].中国医刊，2021，56（9）：980-984.

[17]张正东，侯亚峰.腹腔镜胆总管一期缝合与T管引流术安全性的荟萃分析[J].肝胆外科杂志，2022，30（2）：124-129，153.

[18]徐垚，安东均，王羊，等.胆总管探查内置自行脱落J管一期缝合与T管引流治疗胆总管结石的临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2021，33（11）：657-661.

[19]昌红斌，邬善敏.腹腔镜下联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合与T管引流的临床分析[J].肝胆外科杂志，2020，28（5）：378-380.

[20]魏耕富，马智，权力，等.腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术联合胆总管一期缝合术治疗胆管结石的临床效果[J].临床误诊误治，2020，33（6）：52-56.

[21]贾冉，钱叶本，张超，等.腹腔镜胆总管一期缝合术与T管引流术的临床疗效比较[J].肝胆外科杂志，2021，29（4）：262-264.

（收稿日期：2023-03-07） （本文编辑：张明澜）