不同剂量罗哌卡因辅助硬膜外麻醉对产妇分娩的镇痛效果研究

邢亚伟

平顶山市第一人民医院麻醉科，平顶山 467000 Email：xinyaweia@126.com

妊娠为大部分女性一生中必经过程，在分娩时因子宫收缩可导致子宫肌层缺血、缺氧，随宫颈扩张、牵拉或胎头下降压迫盆底均可引起分娩时疼痛，部分女性也会因紧张、焦虑、害怕等不良心理导致多种疼痛综合征发生［1］。分娩镇痛即是指通过一系列临床手段帮助缓解产妇分娩过程中疼痛情况的干预方法，对减轻产妇产时恐惧及产后疲倦均有积极意义［2］。分娩镇痛在国外已有多年发展历史，但据相关研究数据显示，目前，我国分娩镇痛率却不足1%［3］。目前，临床采用的分娩镇痛主要包括非药物和药物干预法。非药物主要包括产前宣教、精神安慰等，通过详细告知分娩具体过程、产时如何调整呼吸、采取何种体位、如何运动等多种技能，帮助缓解不良情绪，提升对分娩流程的认知［4］；而纠正产妇错误观念、实施人文理念下的照顾及支持、予以导乐分娩也是通过精神安慰实现镇痛的重要方法［5］。药物干预主要包括经静脉、经肌肉或经椎管内注入麻醉药物以达到生理镇痛效果。目前，我国最为常见的药物镇痛方法为椎管内麻醉，其应用时间较长、技术相对成熟，安全性较高，硬膜外麻醉则是一种常见的椎管内麻醉方案，通过对硬膜腔注射一定量麻醉药物后即可通过阻滞神经传导而产生显著镇痛效果［6］。罗哌卡因为目前常用于硬膜外麻醉的局麻药之一，其镇痛效果显著，不良反应小，已有多数研究证实了罗哌卡因的临床应用价值［7］。目前，分娩镇痛中罗哌卡因的推荐用药量在0.075%～0.200%之间，不同浓度下罗哌卡因可产生的镇痛效果及不良反应均存在一定差异。临床实践表明，常规浓度下罗哌卡因虽不会导致严重不良反应发生，但却可能在阻滞产妇感觉神经时，对其运动神经也造成一定影响，部分产妇产后下肢会存在明显的运动功能障碍［8］。近年有研究指出，小剂量罗哌卡因可有效分离运动、感觉神经，在不影响镇痛效果情况下，可显著提升分娩镇痛的安全性［9］。本研究主要探讨不同剂量罗哌卡因辅助硬膜外麻醉在产妇分娩镇痛中的应用效果。

资料与方法

1.一般资料

本文为前瞻性随机对照试验，病例纳入2021年3月至2022年6月期间平顶山市第一人民医院院内125 例产妇为研究对象，所有产妇均实施无痛分娩，经抽签法分为观察组（63 例）和对照组（62 例）。观察组产妇年龄23～35（29.12±0.14）岁，孕周35～40（37.52±0.14）周，分娩方式：经阴道分娩20 例、剖宫产43 例，产次：初产妇35 例、经产妇28 例；对照组产妇年龄25～33（29.15±0.33）岁，孕周36～39（37.55±0.23）周，分娩方式：经阴道分娩22 例、剖宫产40 例，产次：初产妇37例、经产妇25例。两组产妇一般资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。本次研究已获得医院伦理委员会批准（批号：21-W0032）

（1）纳入标准：①入组产妇均为足月妊娠；②均无妊娠期合并症；③均已知悉此次研究目的及内容，且已签署相关同意书。（2）排除标准：①伴麻醉禁忌证者；②伴凝血功能异常或严重出血倾向者；③存在感染性症状或免疫功能异常者；④存在精神、认知障碍者；⑤依从性差异不愿配合完成研究者。

2.方法

两组患者均实施罗哌卡因+硬膜外麻醉进行分娩镇痛：（1）进入产房后观察产妇宫缩情况，确认宫颈口开始扩张，密切关注体征变化情况，待宫颈口开至3 cm时嘱产妇取左侧卧位并排空膀胱，开放外周静脉通道后经静脉注射500 ml由葡萄糖（浓度为5%）混合而成的生理盐水作镇痛准备。（2）于腰3～4 间隙处实施穿刺，朝头侧方向置入长3～4 cm 的导管，确认回抽无血后即可进行固定并连接注射器（规格为5 ml），将注射器内5 ml 利多卡因（厂家：上海朝晖药业有限公司；国药准字：H31021071；规格：20 ml：0.4 g）经静脉通道注入后等待5 min。（3）再次确认回抽无血即可向硬膜腔内注射10 ml 罗哌卡因（厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字：H20060137；规格：10 ml：100 mg）+舒芬太尼（厂家：广东嘉博制药有限公司；国药准字：H20113381；规格：10 ml：75 mg）混合液，观察组的罗哌卡因浓度为0.075%，对照组的罗哌卡因浓度为0.100%。（4）后连接静脉自控镇痛泵（PCA），背景剂量设定为8 ml/h，2 ml/次，时间锁定为1 h，至宫口全开时停止给药，期间麻醉平面需控制在T10以下。（5）产后予以子宫按摩，对存在产后出血者需向宫体注射缩宫素（厂家：上海禾丰制药有限公司；国药准字：H31020850；规格：1 ml：10单位）进行止血治疗。

3.观察指标

（1）于用药前及用药后30、60、120 min及宫口全开时采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）［10］评估并对比两组产妇的疼痛情况，VAS 评分满分10 分，分值越高提示疼痛越明显。（2）记录并对比两组产妇的第一产程、第二产程时间。（3）统计并对比两组产妇产后新生儿窒息率及缩宫素应用率。（4）于产后采用改良Bromage 评分［11］比较两组产妇的运动神经阻滞情况及产后24 h 内乳汁分泌情况，Bromage 评分分值0～3 分，0 分表示无异常，3 分表示运动阻滞，下肢功能严重受限。（5）统计并对比两组产妇产后不良反应，主要包括呼吸抑制、下肢麻木、恶心呕吐、腹胀腹泻4种。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，计数资料以例（%）表示，χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组产妇镇痛效果比较（表1）

表1 两组无痛分娩产妇用药前后的VAS评分比较（分，±s）

表1 两组无痛分娩产妇用药前后的VAS评分比较（分，±s）

注：观察组应用低剂量罗哌卡因+硬膜外麻醉，对照组应用常规剂量罗哌卡因+硬膜外麻醉；VAS为视觉模拟疼痛评分法

组别观察组对照组t值P值例数63用药30 min用药60 min用药前7.24±0.337.15±0.461.2580.211用药120 min宫口全开时6.15±0.415.49±0.394.42±0.175.77±0.235.69±0.421.3240.188626.06±0.521.0760.2845.47±0.250.3410.7344.41±0.250.2620.794

在不同浓度罗哌卡因+硬膜外麻醉分娩镇痛下，两组产妇用药前及用药后30、60、120 min 及宫口全开时的VAS 评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.两组产妇产程比较（表2）

表2 两组无痛分娩产妇产程比较（h，± s）

表2 两组无痛分娩产妇产程比较（h，± s）

注：观察组应用低剂量罗哌卡因+硬膜外麻醉，对照组应用常规剂量罗哌卡因+硬膜外麻醉

第二产程1.33±0.281.75±0.823.844<0.001组别观察组对照组t值P值例数6362第一产程10.35±0.8510.77±0.333.631<0.001

在不同浓度罗哌卡因+硬膜外麻醉分娩镇痛下，观察组的第一产程、第二产程时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.两组产妇分娩情况比较（表3）

表3 两组无痛分娩产妇分娩情况比较[例（%）]

在不同浓度罗哌卡因+硬膜外麻醉分娩镇痛下，观察组新生儿窒息率3.17%（2/63）低于对照组14.52%（9/62）、缩宫素应用率7.94%（5/63）低于对照组17.74%（11/62），差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.两组产妇用药安全性比较

4.1.两组产妇运动阻滞、乳汁分泌情况比较（表4） 在不同浓度罗哌卡因+硬膜外麻醉分娩镇痛下，观察组Bromage 评分低于对照组、24 h 内泌乳量高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表4 两组无痛分娩产妇运动阻滞、乳汁分泌情况比较（±s）

表4 两组无痛分娩产妇运动阻滞、乳汁分泌情况比较（±s）

注：观察组应用低剂量罗哌卡因+硬膜外麻醉，对照组应用常规剂量罗哌卡因+硬膜外麻醉

24 h内泌乳量（ml）33.15±5.2330.11±5.163.2710.001组别观察组对照组t值P值例数6362 Bromage评分（分）1.23±0.442.12±0.3612.366<0.001

4.2.两组产妇不良反应发生率比较（表5） 在不同浓度罗哌卡因+硬膜外麻醉分娩镇痛下，观察组不良反应发生率6.35%（4/63）低于对照组19.35%（12/62），差异有统计学意义（P<0.05）。

表5 两组无痛分娩产妇不良反应发生率比较[例（%）]

讨论

既往大量临床实践表明，产妇在经阴道自然分娩时多会存在剧烈疼痛，但多数产妇因惧怕疼痛多会选择行剖宫产术完成分娩，尤其对于首次经历妊娠、分娩的初产妇来说，临床剖宫产率正逐步上升。分娩镇痛为一种用于缓解产妇分娩时疼痛的有效手段，该技术在多数海外发达国家中已有较长发展历史，但在我国起步较晚，就目前来说，国内分娩镇痛的临床应用率仍处较低水平［13］。疼痛不仅会给产妇造成一定心理压力，还可能促使机体释放大量儿茶酚胺，抑制子宫收缩，一旦宫缩乏力产妇产程会相应延长、产后出血风险也会相应上升［14］。近年，随着我国全面开放“三胎”政策以来，越来越多家庭的生育需求集中释放，为降低此类产妇的妊娠风险、尽可能减轻产妇疼痛，分娩镇痛技术在临床也逐步得到了广泛应用［15］。无痛分娩实际为一种理想状态，在临床实践中，分娩镇痛技术也无法做好完全消除产妇疼痛，但通过采取一系列积极镇痛措施可很大程度上改善产妇生理疼痛及母婴结局［16］。

目前，除产前宣教、精神支持等非药物镇痛干预法外，经静脉、肌肉、椎管内注射局麻药的药物镇痛干预法的应用也十分广泛，椎管内麻醉是现阶段我国发展历史最久、技术相对最为成熟且安全的分娩镇痛措施，而硬膜外麻醉则是临床最常采用的具体镇痛方法。与其他外科手术麻醉不同，分娩镇痛无需应用高浓度全麻药，通过向硬膜腔注射一定剂量局麻药即可对子宫覆盖的神经系统产生暂时性的阻滞效果［17］。罗哌卡因则是一种常用于分娩镇痛硬膜外麻醉的局麻药［18］。本研究结果显示，两组产妇在经罗哌卡因辅助硬膜外麻醉后均获得较为满意的镇痛效果，且用药后30、60、120 min 以及宫口全开时，两组患者的VAS 评分差异均无统计学意义（均P>0.05）。罗哌卡因为一种酰胺类局麻药，其药物作用时间长、镇痛效果佳，可通过阻断钙离子通道而抑制神经兴奋传导，从而对感觉神经产生暂时性麻醉效果［19-20］。其次，本研究结果显示，在不同浓度罗哌卡因+硬膜外麻醉分娩镇痛下，观察组的第一产程、第二产程时间均短于对照组（均P<0.05），两组产妇的分娩镇痛方式及用药均相同，但因镇痛过程中罗哌卡因用药浓度剂量不同，两组产妇的产程存在一定区别，研究结果提示，在降低罗哌卡因药物浓度情况下，可有效降低对子宫平滑肌肌张力的效力，对促进子宫收缩、缩短产妇产程均有积极作用。且本研究中，观察组新生儿窒息率3.17%（2/63）低于对照组14.52%（9/62）、缩宫素应用率7.94%（5/63）低于对照组17.74%（11/62）（均P<0.05），提示在低浓度罗哌卡因作用下，产妇的分娩情况更佳，用药后血药浓度水平对胎儿产生的影响较小，因此该组新生儿预后更佳，且在规律宫缩下，产妇更不易发生产后出血，因此产后缩宫素的应用率也明显更低。既往有研究指出，常规浓度的罗哌卡因可对局部神经产生较强阻滞效果，但在抑制感觉神经兴奋传导同时，也可能对运动神经产生一定影响，部分产妇产后可存在不同程度的下肢功能异常［21］。而本研究结果显示，观察组在低浓度罗哌卡因作用下的Bromage评分低于对照组（P<0.05），提示降低罗哌卡因用药剂量后，可促使感觉、运动神经分离，在对产妇进行感觉抑制同时，不会影响到运动功能。且通过对比两组产妇产后24 h 泌乳量后结果显示，观察组24 h 内泌乳量高于对照组（P<0.05），提示低剂量罗哌卡因对产妇机体产生的不良作用更小，也不会影响到产后正常泌乳。尽管目前罗哌卡因用于产妇分娩镇痛的效果及安全性已得到多项研究证实，但若未合理控制用药剂量也可能导致产妇出现一系列药物不良反应，进而对其妊娠结局及预后产生不利影响。但本研究通过对观察组实施低浓度罗哌卡因配合硬膜外麻醉的分娩镇痛后，该组的不良反应发生率明显低于对照组，通过此项研究数据也不难看出，低浓度罗哌卡因的不良反应发生风险低。较常规剂量罗哌卡因来说，低浓度罗哌卡因不仅不会影响镇痛效果，还可有效缩短产程，改善分娩情况，同时对避免运动神经阻滞、促进产后正常泌乳、降低不良反应发生风险也有积极作用。

综上所述，在对产妇实施分娩镇痛时，通过降低罗哌卡因用药剂量辅助硬膜外麻醉产生的镇痛效果与常规剂量近似，但与常规剂量相比，低剂量罗哌卡因可缩短产妇产程，对降低新生儿窒息风险、减少缩宫素应用率、避免运动神经阻滞、保证产后正常泌乳并减少药物不良反应均有积极意义。

利益冲突作者声明不存在利益冲突