基于风险控制的预警干预在白血病化疗患者护理中的应用观察

龚彦彦

驻马店市中心医院血液内科，河南 驻马店 463000

白血病是具有较高致死率的常见恶性肿瘤，临床常以化疗等方式进行治疗［1］。一方面，该疾病可因化疗等因素导致患者免疫力低下、产生胃肠道反应，对患者的健康安全及预后均造成较大的影响［2］；另一方面，长期的化疗会对患者家庭造成巨大的经济和精神压力，影响患者心理健康。伴随患者对医疗质量要求的不断提高，如何帮助白血病化疗患者改善身心状况已成为临床热点话题。通过对多种化疗后并发症及相关因素的分析，以患者健康安全为基点，样本医院尝试以风险控制的预警干预帮助白血病化疗患者改善化疗后身心状况，并观察其对患者疲乏程度等方面的影响，为临床干预模式的形成提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月—2020 年6 月驻马店市中心医院予以饮食指导、健康宣讲等干预的55例白血病化疗患者作为研究对象，纳入对照组；选取2020 年7 月—2021 年6 月样本医院予以基于风险控制的预警干预的55例白血病化疗患者作为研究对象，纳入观察组。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。本研究经样本医院医学伦理委员会批准通过。

表1 两组患者一般资料

1.2 入选标准

纳入标准：（1）经相关检查后，符合《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016 年版）》［3］中急性淋巴细胞白血病相关诊断标准。（2）符合各项化疗方案相关要求。（3）预计生存时间＞6个月。（4）沟通能力正常。（5）计划化疗次数＞5 次。（6）知情且同意。排除标准：（1）合并有其他器官功能障碍或衰竭。（2）伴有其他恶性肿瘤。（3）伴有心理、精神疾病或病史。（4）化疗前患有口腔炎等相关并发症。（5）化疗相关药物过敏。

1.3 方法

对照组予以饮食指导、药物指导等干预方式。观察组予以基于风险控制的预警干预，方案如下：（1）建立风险控制预警体系。由2名临床医师及4名至少有相关科室3年以上工作经验的护士组成风险控制小组。组内成员分工后，通过网络等途径对知网等数据库内白血病化疗注意事项、并发症、危险因素等相关文献进行分类、整理并记录在册。通过对白血病患者既往病历进行统计，记录各项并发症发生状况、治疗效果等内容，并与文献统计资料相结合，进行深入分析，分析化疗后不同风险相关因素，并通过讨论制定风险控制问卷。联系本科室或其他医院相关方面专家，向专家咨询风险控制问卷相关内容是否合理、是否需要修改、有无错误等，并根据专家意见结合科室实际状况进行修改，并再次邀请专家进行评估。（2）化疗前应用风险控制预警体系。化疗前，由组内护士对患者进行具体状况询问，并邀请填写风险控制问卷，根据问卷结果分为低、中、高风险状况。根据不同风险程度，如低风险则予以常规干预方式，可暂不予以其他干预措施；若患者为中风险程度，则在化疗中应予以重点关注，并要求化疗后住院观察至无特殊状况；若患者为高风险则对患者进一步询问，并根据患者具体状况与主治医师进行讨论，制定新的化疗方案，必要时可联系其他科室进行联合会诊。根据患者风险状况予以相应程度的健康宣讲，如低风险患者则仅告知可能引起不良反应、并发症，强调安全性及治疗有效性；中风险患者则告知自身状况可能引起的并发症、不良反应，鼓励患者放松并积极配合治疗，强调治疗具有安全性；高风险患者则全面告知患者各项并发症症状、处理方式、引起原因等内容，并予以适当的心理疏导，告知患者治疗的必要性及安全性，强调放松并积极配合治疗可一定程度降低风险，若患者情况严重可采取一对一干预。对患者进行心理状况评估，根据患者心理状况判断是否需要予以心理干预，严重者可请心理科、精神科医师进行联合会诊。（3）化疗中应用风险控制预警体系。根据风险程度、化疗计划及病情予以不同程度关注，并要求患者及时告知医护人员有无不适等，风险较高者则应严格遵循化疗计划，并随时调整药物及做好急救准备。根据患者风险程度，提前进行血小板、白细胞等造血功能指标的检查，若患者相关造血功能指标水平较低则提前进行出血等反应的预防准备，若患者发热出汗则要求家属帮助患者擦拭身体，保持清洁。化疗过程中根据患者风险程度及患者体质等因素，控制滴注速度，并对呕吐风险较大患者提前予以止吐药物降低滴注速度，并定时询问患者有无胃肠道等不良反应，若有则予以相应干预措施。（4）化疗后应用风险控制预警体系。根据患者风险状况予以相关干预，如低风险患者则在化疗后予以观察，若无特殊状况，根据患者病情予以饮食指导等干预后即可出院。若患者为中、高风险患者，则可根据各项风险状况予以相应干预及指导，如口腔炎症风险较高，则可指导患者使用氯己定含漱液等物质，早中晚及餐前进行含漱，要求患者使用生理盐水进行漱口，定期口含冰块，并定期检查pH 值水平，中风险患者出院前检查1 次即可，高风险患者应1～2 d/次；若患者肛周炎症风险较高，则可要求患者便后清洗肛周并予以痔疮膏等药物，或以锰酸钾等溶液进行肛周的清洗；若患者胃肠道风险较高，则予以相应饮食指导，如应减少乳制品、辛辣食品的摄入，避免生冷食物，提高钾等含量较高食物的摄入，随时补充水电解质等。根据患者风险程度，密切关注患者化疗后出血状况，低风险患者12 h/次，中风险患者8 h/次，高风险患者3～6 h/次，仔细观察有无出血点、皮肤是否有溃烂、瞳孔状况，监测血压等，禁止患者进行热敷等可能加快血液循环速率的行为，并询问患者有无呕吐物，若有，则询问为何种呕吐物，并提示患者若仍有呕吐物应立刻向医护人员报告。若患者有呕吐等状况应尽量选用格拉司琼等药，根据患者风险程度控制剂量及服药次数，并在呕吐后及时予以温水，清理呕吐物，保持病房清洁。根据胃肠道反应发生风险，避免将胃肠道反应风险较高患者安排于同一病房。根据患者风险状况进行定期巡查，询问有无不适，是否有头晕、恶心、颅内压升高等不良反应等，低风险患者1 d/次，中风险患者12 h/次，高风险患者4～6 h/次，所有患者均需根据风险予以用药指导，高风险患者应按时有组内护士送药并监督患者服下。要求患者主动告知组内护士排泄状况，是否有黑便、便秘等。根据患者风险状况，于床头悬挂相应颜色挂牌，提示医护人员干预内容及风险程度，低风险患者予以绿色挂牌，中风险患者予以黄色挂牌，高风险患者予以红色挂牌。（5）组内干预成员应统计相关危险因素，并根据因素进行改进，如化疗药物配置时应加强无菌操作熟练程度及规范程度、增强穿刺等技术熟练度；定期对病房进行消毒、通风等处理，保持病房温度在25℃左右，湿度在50%左右；对相关化疗药物进行学习，了解相关并发症、不良反应及处理办法。医护人员在对患者进行操作时应避免侵入性或破坏性操作；根据患者风险程度适当延长穿刺部位按压时间及对瞳孔等部位观察频次。并在化疗结束后控制患者病房进出状况，要求患者家属减少出入。（6）出院后应用风险控制预警体系，患者出院后应电话联系患者，了解患者近期状况，如有无口腔、胃肠道、肛周等部位的不适、炎症等，是否发生发热、咳嗽等症状，了解化疗后血小板水平等生化指标，评估患者心理状况，必要时待下次化疗予以心理辅导，通知患者准时进行复诊及化疗，要求患者调整化疗时间。低风险患者电话随访1 周1 次，中风险患者5 d1 次，高风险患者3 d1 次。定期举办相关知识讲座，并以电话、微信等方式告知，低风险患者可自由选择是否参加，中风险患者1 个月至少参加1 次，高风险患者要求15 d 至少参加1 次。电话随访中应鼓励患者保持治疗积极性，告知患者治疗有效性、安全性，鼓励患者若有想法可与患者家属或医护人员倾诉，要求中、高风险患者日常生活中若有任何不适症状，应立刻向组内护士寻求帮助或及时就医。两组患者干预均持续2个月。

1.4 评估方法

1.4.1 心理状况评估 干预前及干预2 个月后：（1）依据汉密尔顿焦虑量表（HAMA 量表）［4］对患者焦虑状况进行评估，该量表共有14 个项目，依据患者自身情况进行选择，每个项目根据患者回答分别记作0～4 分，总分共计0～56 分，分数越高，表示患者焦虑状况越严重。总分＜7 分表示无焦虑。（2）依据汉密尔顿抑郁量表（HAMD 量表）［5］对患者抑郁状况进行评估，该量表共有24 个项目，根据患者自身情况各项目由轻至重分别记作0～4 分，部分项目记作0～2 分，总分＞8 分表示有抑郁症状，总分≤8 分则表示无抑郁症状。

1.4.2 疲乏程度评估 干预前及干预2 个月后，依据癌症疲乏量表（CFS 量表）［6］对患者疲乏程度进行评估，该量表从躯体疲乏、情感疲乏、认知疲乏3 个维度对患者疲乏程度进行评估，其中躯体疲乏共有7 个项目，情感疲乏共有4个项目，认知疲乏共有4个项目，每个项目根据患者疲乏状况分别记作0～4分，患者分数越高，表示疲乏越严重。

1.4.3 生活质量评估 干预前及干预2 个月后，依据癌症患者生存质量通用量表（FACT-G 量表）［7］对患者生存质量进行评估，该量表从生理情况、社会家庭状况、功能情况、感情情况4 个维度对患者生存质量进行评估，根据患者实际情况将3 个维度分别记作0～28 分，情感情况记作0～24分，患者生理情况分数越低，其他维度分数越高，生存质量越高。

1.5 观察指标

记录干预前及干预2 个月后，两组患者心理状况（HAMA量表、HAMD量表）、疲乏程度（CFS量表）、生活质量（FACT-G 量表），比较干预2 个月内，两组患者并发症（胃肠道反应、炎症、感染、恶心呕吐）发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组别之间行独立样本t检验，同一组别不同时比较行配对样本t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后心理情况

干预2 个月内，两组患者均无失访病例。干预2 个月后，较干预前，两组患者HAMA 量表、HAMD 量表评分均有降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后心理情况（±s）分

表2 两组患者干预前后心理情况（±s）分

组别观察组（n=55）干预前干预后t值P值对照组（n=55）干预前干预后t值P值HAMA量表HAMD量表14.72±1.33 5.49±1.56 47.371＜0.001 15.27±1.56 6.84±0.92 50.418＜0.001 t值组间P值组间14.83±1.47 8.24±1.23 36.202＜0.001 10.266＜0.001 15.49±1.74 9.28±1.26 30.704＜0.001 11.599＜0.001

2.2 两组患者干预前后疲乏程度情况

干预2 个月后，较干预前，两组患者躯体疲乏、情感疲乏、认知疲乏评分均有降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后疲乏程度情况（±s）分

表3 两组患者干预前后疲乏程度情况（±s）分

组别观察组（n=55）干预前干预后t值P值对照组（n=55）干预前干预后t值P值躯体疲乏情感疲乏认知疲乏19.53±2.84 14.27±1.15 19.553＜0.001 12.19±0.92 7.29±1.57 29.188＜0.001 13.21±0.88 8.29±1.54 30.155＜0.001 t值组间P值组间19.72±2.79 16.94±1.32 10.033＜0.001 11.311＜0.001 12.34±0.99 10.58±1.83 9.257＜0.001 10.119＜0.001 14.56±0.97 11.27±1.76 17.875＜0.001 9.450＜0.001

2.3 两组患者干预前后生存质量情况

干预2 个月后，较干预前，两组患者生理情况评分均有降低，且观察组低于对照组；两组患者社会家庭状况、功能情况、感情情况评分均有升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后生存质量情况（±s）分

表4 两组患者干预前后生存质量情况（±s）分

组别观察组（n=55）干预前干预后t值P值对照组（n=55）干预前干预后t值P值生理情况社会家庭状况功能情况感情情况18.57±2.12 11.94±1.36 28.258＜0.001 14.29±2.36 21.54±1.23-29.954＜0.001 13.27±1.54 22.36±1.39-46.016＜0.001 12.57±1.42 23.15±0.92-67.063＜0.001 t值组间P值组间18.79±2.28 13.59±1.48 20.513＜0.001 6.088＜0.001 14.47±2.49 18.56±1.52-15.128＜0.001 11.303＜0.001 13.89±1.77 19.21±1.24-26.215＜0.001 12.541＜0.001 12.69±1.49 16.94±1.11-25.015＜0.001 31.945＜0.001

2.4 两组患者并发症发生情况

干预2 个月内，观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

白血病是一种涵盖人群较多、致死率较高的血液疾病［8］，且尚无根治方法，仅可通过化疗等方式控制病情发展。但是化疗持续时间较长，不仅可降低患者免疫能力、影响健康状况［9］，而且长期治疗亦可能影响患者心理状况。因此，如何帮助白血病化疗患者改善身心健康，降低并发症发生率已成为提高医疗质量的关键。通过对诸多易引起患者身心问题相关因素的综合性分析，本研究尝试以基于风险控制的预警干预模式帮助患者改善化疗状况，以提高患者生活质量。

白血病患者自确诊后受死亡威胁、经济压力、化疗等因素影响，易引起患者的焦虑、抑郁等情绪［10］。伴随患者对医疗要求的不断提高，身心健康状况成为干预中需重点关注的方面。本研究发现，观察组患者心理状况优于对照组，可能与风险控制预警对患者分类并予以相关措施有关。本干预模式通过对提高风险的相关因素进行综合性分析，与患者实际情况相结合，将患者合理划分为低、中、高风险程度。其中，低风险程度患者了解自身实际状况，明确较多并发症发生风险较低后，既可增强治疗信心，又可减少患者对化疗引起的多种不良反应、并发症的担忧，避免负面情绪的产生；中风险患者在组内人员进行合理评估后，可针对部分风险较高因素进行有效控制，并提前准备并发症处理措施，缩短治疗时间，减少患者不适感，增强患者对医护人员的信赖感，降低患者因担忧并发症引起的焦虑、抑郁情绪；高风险患者由于在评估后重新制定化疗计划，既可降低不良事件发生，又可提前针对各项高风险事件预先予以准备，避免不良事件对患者造成严重损伤，因此，高风险患者受到组内医护人员的全面干预及观察，有利于患者保持充足的治疗信心。长期疾病困扰及复杂的治疗易使患者产生疲乏感，而本研究发现，本干预模式下观察组患者疲乏感显著优于对照组，可能与控制患者风险程度有关。患者的疲乏感易受治疗中不良反应、并发症及疾病自身的影响，而通过对风险因素的控制及预警，提前予以相应的解决措施，力求避免并发症的发生，减少不良反应对患者生理、心理的困扰，避免疲乏感的产生。而心理状况的逐渐改善亦增强患者治疗信心，进一步降低疲乏感的产生，因此观察组患者疲乏感低于对照组，与本研究结论类似。

通过对风险因素的控制及预警，帮助患者缓解并发症，减少不良反应及并发症是本干预模式的重要目的［12］。本次研究也发现，观察组患者并发症发生率较对照组更为理想，可能与本干预模式对风险因素的控制有关。由于化疗后患者免疫功能迅速减弱，易引起感染等并发症，在风险因素控制理论的指导下通过三重作用降低并发症发生风险［12］。其一，要求组内医护人员严格遵循无菌操作，并对病房温度、湿度进行控制，减少病菌对患者的侵袭；其二，要求患者通过使用含漱液、高锰酸钾溶液等物质对发生感染风险较高的特殊部位进行针对性干预，有效控制特殊部位发生率，并辅以冰块等非药物类物质保护口腔，中和药物毒性，并以pH 值为依据，对口腔环境进行深入了解，在口腔炎症发生前予以干预措施；其三，对患者饮食的指导，既可补充患者所需营养物质，提高患者免疫能力，又可根据患者体质，降低因饮食不慎所导致得并发症的发生率。另外，本研究还发现，观察组生活质量优于对照组，可能与患者并发症的降低有关。由于患者并发症发生率的降低，减少化疗后多种不适症状对患者生活的影响，改善患者生理状况，改善疲乏程度，使患者保持良好的生活信心，因此观察组患者生活质量较对照组更高。

综上所述，基于风险控制的预警干预可帮助白血病化疗患者降低疾病引起的疲乏感，改善心理状况，提高生活质量，降低并发症发生率。