基于追踪方法学的管理策略在医院人工气道多重耐药菌感染防控中的应用

李俊骏，王樱瑛

南阳市第二人民医院感染管理办公室，河南 南阳 473000

多重耐药菌（Multidrug-resistant Organism，MDRO）是指对临床三类或三类以上抗菌药物同时产生耐药的病原菌，其发病机制主要是由外膜泵基因突变、膜渗透性改变、超广谱酶产生引起［1-2］。人工气道是一种入侵性操作，长时间行人工气道治疗患者因病情严重常使用多种抗菌药物治疗，发生细菌耐药的风险较高。有创机械通气≥7 d及应用碳青霉烯类抗生素是MDRO 感染的危险因素，常见MDRO 主要有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-re⁃sistant Staphylocaccus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）、铜绿假单胞菌等，在刘苗苗等［3］的研究结果中其呼吸道占比可达55.7%。MDRO 感染主要集中于重症患者，有研究报道，MDRO 感染死亡患者占重症监护病房（ICU）总死亡患者的50%以上［4］，而重症患者建立人工气道又增加其感染MDRO 的风险。由于MDRO 感染治疗药物有限，使治疗难度增加，患者住院时间延长，因此，采取有效措施对防控MDRO 感染十分重要。追踪方法学是近年来兴起的新型质量管理工具，基于追踪方法学的管理策略是在追踪方法学理论指导下个案追踪管理的过程，其主要目的是通过现场评估来追踪记录医院提供的医疗服务是否达到规定标准，有助于发现医院管理各环节潜在的问题，及时进行整改，以提高医院管理和服务水平［5］。本研究旨在探讨基于追踪方法学的管理策略在MDRO 感染防控中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年1 月—2021 年1 月于南阳市第二人民医院留置人工气道的158 例患者及其所接触161 名医护人员追踪资料，将开展基于追踪方法学的管理策略前（2017 年1 月—2019 年6 月）入院者纳入对照组（患者80例，医护人员82 名），开展后（2019 年7 月—2021 年1 月）入院者纳入观察组（患者78例，医护人员79名）。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。

纳入标准：（1）临床诊断符合《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》规定的MDRO 种类［6］；（2）所有患者均留置人工气道；（3）MDRO感染/定植的住院病人；（4）患者及家属均同意参加研究调查。排除标准：（1）非规定的MDRO 种类；（2）拒绝接受追踪调查者；（3）入院前已有MDRO感染者。

对照组患者中男性46 例，女性34 例，年龄30～80 岁，平均年龄（56.25±3.87）岁；气管切开38 例，气管插管42例；颅脑损伤29 例，脓毒血症16 例，慢性阻塞性肺疾病20例，其他15例；平均机械通气时间（8.43±1.19）d；手卫生检查775次，医疗用品检查11次。观察组患者中男性45例，女性33 例，年龄32～78 岁，平均年龄（58.38±4.18）岁；气管切开34 例，气管插管45 例；颅脑损伤26 例，脓毒血症16 例，慢性阻塞性肺疾病22 例，其他14 例；平均机械通气时间（8.25±1.07）d；手卫生检查789 次，医疗用品检查18 次。两组患者一般临床资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组根据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，给予MDRO 常规管理方法。观察组采用基于追踪方法学的管理策略进行管理，具体内容如下。（1）成立专职人员组成的追踪检查小组，感染科主任作为小组长，各科室责任护士为监控员。（2）追踪内容包括患者基本信息，如姓名、年龄、性别、诊断等；追踪MDRO 病人管理方面信息，包括MDRO 报告、抗菌药物使用是否合理、隔离、个人防护用品及配备使用、医疗垃圾的处置、手卫生、环境消毒等。（3）医务人员了解MDRO 各项隔离措施落实情况、呼吸机管路更换频率、口腔护理操作是否规范、手卫生用品及依从性、侵入性操作过程记录、呼吸机消毒措施执行情况，终末消毒合格情况，医疗废物处置是否得当、外出检查次数及正确性、床单位清洁消毒次数、病原微生物送检日期及检出种类。（4）对患者及家属进行MDRO 宣教，了解患者及家属，个人防护用品配备是否规范；查看隔离标识。（5）各部门信息沟通情况，各科室有无MDRO 预防与控制制度，MDRO 消毒与隔离制度，抗菌药物管理制度。1 周后召开追踪小组会议，通过讨论和分析，制定改进措施：入院时有管路带入者，经广谱抗菌药物治疗效果不佳者，实施侵入性操作者，留置人工气道≥7 d者条允许时均需采集标本送检；一旦检测为MDRO，检出科室立即通知感染管理小组人员及科室医务人员，采取相应防控措施，并上报院感科；外出检查或转科时做好交接程序，避免传播；加强各部门之间信息沟通，促进院感科、医疗部、护理部以及药房等部门协作配合。

1.3 评估标准

依据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》监测包括MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、CRAB 等对MDRO 感染进行判断。MDRO 感染率=检出的MDRO数/总例数。

1.4 观察指标

于入院第1 d和第7 d采集患者咽拭子和人工气道痰标本，送检验科进行细菌培养及药敏实验，采用法国bios⁃Merieumx 生产的全自动微生物分析系统检测药敏结果。分析两组患者MDRO 感染率及追踪全程指标合格情况，评估两组MDRO 感染患者控制措施执行情况。指标合格标准判断：参照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》及《医务人员手卫生规范》［6-7］。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MDRO感染情况

追踪后观察组MDRO 感染率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者MDRO感染情况

2.2 两组患者追踪全程指标合格情况

追踪后观察组各指标合格数显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者追踪指标合格情况

2.3 两组患者MDRO控制措施执行情况

追踪后观察组隔离医嘱执行率、消毒隔离执行率及抗菌药物合理使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者MDRO控制措施执行情况 例（%）

3 讨论

MDRO 具有治疗困难、极易爆发流行等特点，是医院感染防控的难点。有研究结果显示，ICU 送检呼吸道标本中，CRAB、CRE、MRSA 检出率较高，这提示ICU 呼吸道MDRO 感染流行形势严峻［8］。因此，针对这种现象，迫切需要建立合理有效的管理措施以控制MDRO感染流行。

蔡虻等［9］研究报告中提出，MDRO感染防控应采取何种方式进行干预，需要结合医疗机构的实际、耐药菌流行情况和现有资源等谨慎选择。追踪方法学是通过追查病人所接受的整体医疗服务过程以评价医疗服务质量的现场评估方法［10］，具有较高的科学性、客观性和可行性，主要分为个案追踪和系统追踪两种类型。个案追踪法注重患者诊疗全过程，评价整个过程所涉及的各个方面；系统追踪法在个案追踪的基础上，侧重于诊疗全过程中各系统之间的联系与协作，发现其存在问题与漏洞［11］。本研究结果中，追踪后观察组各指标合格情况显著优于对照组；观察组MDRO 隔离医嘱执行率、消毒隔离执行率及抗菌药物合理使用率等指标占比明显高于对照组，这表明基于追踪方法学的管理策略能够提高医院人工气道MDRO 感染防控执行力，究其原因为，本研究根据MDRO 检出结果及MDRO的特点，设立由专职人员组成的追踪检查小组，追踪MDRO 病人管理方面信息，包括MDRO 报告、抗菌药物使用是否合理、隔离、个人防护用品及配备使用、医疗垃圾的处置、手卫生、环境消毒等，然后制定管理改进措施，并监督落实情况，该管理策略有利于完善抗菌药物管理，还可减少耐药菌的传播。

基于追踪方法学的管理策略核心在于控制措施的执行和落实情况，同时核实检查制度和职责是否健全。MDRO感染具有传播性、复杂性、难治性特点，发病主要集中于ICU 病区［12］，其中多数病人留置人工气道。本研究结果发现，MDRO 感染率显著低于对照组。这表明基于追踪方法学的管理策略能够降低医院人工气道MDRO 感染率。基于追踪方法学的管理策略认真分析并找出发生MDRO 感染的根源问题，从根源上彻底解决问题。本研究在提高标本送检率的同时，一旦检出MDRO 菌株，则立即启动防控流程，实施消毒、隔离措施。基于追踪方法学的管理策略注重检查制度和职责是否健全，并定时检查MDRO 感染管理措施执行情况，加强医院监管力度，最终达到降低MDRO感染率的目的。周水红等［13］的研究结果中MDRO 隔离、手卫生等执行情况得分显著提高，感染控制效果明显优于对照组，与本研究结果一致。

综上所述，基于追踪方法学的管理策略能够提高医院人工气道MDRO 感染防控执行力，降低MDRO 感染率，但其防控管理任务依然艰巨，需要不断强化，以达到持续改进的目的。