5种运动方式对改善血液透析患者心肺耐力效果的网状Meta分析

邓思妍,罗细菊,刘一秀,陈静,张璐,胡化刚

(1.苏州大学苏州医学院 护理学院,江苏 苏州 215006;2.西安医学院 护理与康复学院,陕西 西安 710021)

血液透析(hemodialysis,HD)是最常见的终末期肾脏病替代治疗方式。据统计[1],2020年底,我国HD人数为63.2万。HD患者躯体功能远低于健康同龄人[2-3]。心肺耐力是衡量躯体功能的重要指标,其降低会影响HD患者体力活动能力,导致更多不良结局的发生[3]。峰值摄氧量(peak oxygen uptake,peakVO2)是衡量心肺耐力的重要指标[3],与HD患者生活质量和死亡率密切相关[4]。运动可以改善HD躯体功能、提高其生活质量[2,5]。HD患者的运动方式包括有氧运动、抗阻运动、有氧联合抗阻运动、神经肌肉电刺激等,并根据运动实施的时间可分为透析中运动与非透析中运动[6]。HD患者实施的非透析中有氧运动(non-intradialytic aerobic exercise,NAE)多指在非透析时间进行步行或骑自行车;透析中有氧运动(intradialytic aerobic exercise,IAE)常为透析中进行卧位踏车。抗阻运动包括使用弹力带、哑铃等进行的锻炼。透析中有氧联合抗阻运动(intradialytic combined aerobic and resistance exercise,ICE)和非透析中有氧联合抗阻运动(non-intradialytic combined aerobic and resistance exercise, NCE)是将有氧运动与抗阻运动结合,于透析中或非透析时进行。透析中神经肌肉电刺激(intradialytic neuromuscular electrical stimulation,INES)是透析中的被动运动方式,通过在受试者大腿处释放低强度的电流引起肌肉非强直性收缩。运动可提高HD患者peak VO2水平[7],但是何种运动方式最为有效尚无一致结论。本研究通过网状Meta分析比较各运动对HD患者peak VO2改善的效果,并对其有效性进行排序,筛选最佳运动方式,为临床运动方案的构建提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统中关于改善HD患者心肺耐力的相关文献。检索时间为建库至2022年6月30日。采用主题词与自由词相结合的方式,中文检索策略为血液透析/血液净化/透析、运动锻炼/有氧/抗阻/踏车/有氧联合抗阻运动/联合运动/拉伸、峰值摄氧量/最大摄氧量/心肺耐力。英文检索策略为end-stage kidney disease/chronic kidney failure/renal dialysis/dialysis/hemodialysis,exercise/resistance training/aerobic exercise/ combined aerobic and resistance exercise/combined exercise/stretch/peak VO2/VO2max/cardiopulmonary fitness。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准:(1)研究对象为HD患者,HD时间≥3个月,年龄≥18岁。(2)干预措施为试验组采用运动干预,干预方式包括但不限于IAE、ICE、NAE、NCE、INES;对照组采用常规护理(usual care,UC)或与试验组不同的运动干预措施。(3)结局指标为peak VO2。(4)研究类型为随机对照试验。排除标准:非中、英文文献;会议摘要;数据缺失。

1.3 文献管理和资料提取 使用EndNote X9 对文献进行管理。由2名独立的研究者按照纳入和排除标准筛选文献并进行数据提取,遇到分歧则讨论解决。提取资料包括第一作者、发表年份、国家、样本量、患者年龄和透析龄、干预措施(运动方式、干预频率、持续时间)。

1.4 文献质量评价 使用Cochrane推荐的偏倚风险评价工具2.0[8]进行文献质量评价,评价内容包括随机化过程、偏离既定干预、结局数据缺失、结局测量、结果选择性报告等6个领域。每个领域的偏倚风险被分为低风险、有一定风险和高风险3个等级。若所有领域均评价为低风险,则整体偏倚风险为低风险,质量评价为A;若出现一个及以上领域评价为有一定风险且没有高风险,则整体偏倚风险为有一定风险,质量评价为B;若出现一个及以上领域评价为高风险,则整体偏倚风险为高风险,质量评价为C[8]。本研究仅纳入文献质量评价A及B的文献。

1.5 统计学处理 采用均值差异(mean difference,MD)为效应指标,计算其95%置信区间(confidence interval,CI)。采用RevMan 5.3行传统Meta分析。采用χ2检验行异质性检验,若P>0.1,I2<50%,则研究间无异质性,选择固定效应模型;若P≤0.1,I2≥50%,则研究间异质性较大,选择随机效应模型。采用STATA 16.0软件进行网状Meta分析。当证据网存在闭合环时,采用节点切割法判断直接比较与间接比较的一致性,若差异无统计学意义,则采用一致性模型进行网状Meta分析;反之则采用不一致性模型。通过累积排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)对各干预措施的有效性进行排序,其排名越靠前,说明成为最佳干预措施的可能性越大[9]。检验水准取a=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 初次检索获得文献6832篇,剔除重复文件后4761篇,阅读文题及摘要初筛后获得253篇,阅读全文后最终纳入文献18篇[10-27]。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 纳入18篇文献中,英文17篇[10-14,16-27]、中文1篇[15]。研究开展于9个国家,共计818例患者。涉及5种运动方式,其中包括IAE、ICE、INES、NCE及NAE。所有结局指标均为研究开展前后peak VO2的差值,若原始文献中未报道差值,则根据指南中公式计算出差值[8],纳入研究的基本特征见表1。2篇文献[11,20]质量等级为A,其余[10,12-19,21-27]均为B。5篇文献[10,12,17,20-21]介绍了随机化序列的产生方法并实施了分配隐藏;9篇文献[10,12-13,15-16,18,20,25,27]采用了意向性分析方法;9篇文献[11-13,15-16,20,23,25,27]介绍了失访率及原因;因本研究结局为客观指标,不受测量者盲法影响,故所有文献均不存在结局测量偏倚。

2.3 不同运动方式对提高HD患者peak VO2效果的传统Meta分析 结果显示,IAE、ICE、NAE、NCE与UC相比,可以提高HD患者peak VO2(P<0.05),见表2。

表2 不同运动方式对提高HD患者peak VO2效果的传统Meta分析

2.4 不同运动方式对提高HD患者peak VO2效果的网状Meta分析 5种运动干预形成以UC为中心的星形结构,共形成6个闭合环,见图1。采用节点切割法判断直接比较与间接比较的一致性结果显示均P>0.05,故采用一致性模型进行网状Meta分析。结果显示,在提高HD患者peak VO2方面,IAE、ICE、NAE、NCE均优于UC(均P<0.05);而INES与UC相比,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。各种运动干预对提高HD患者peak VO2的效果根据SUCRA排序依次为:NCE(83.3%)>NAE(66.3%)>ICE(62.7%)>IAE(46.0%)> INES(35.7%)>UC(6.1%)。

图1 网状Meta分析证据网络图

表3 不同运动方式对提高HD患者peak VO2效果的网状Meta分析(MD,95%CI)

2.5 发表偏倚评估 以peak VO2为结局指标检验发表偏倚,绘制矫正漏斗图显示,散点分布可能不对称,提示本研究可能存在一定的发表偏倚。

3 讨论

3.1 多种运动干预均可以提高HD患者的心肺耐力 peak VO2是衡量HD患者心肺耐力的重要指标[4]。既往研究[2,10,26]均显示,运动是改善HD患者心肺耐力的有效方式,美国国家肾脏病基金会也在肾脏病预后质量倡议[28]中提到,每个活动能力正常的成年HD患者都应该进行运动。本研究中传统Meta分析结果显示,NCE、NAE、ICE、IAE均可以提高HD患者的peak VO2水平,与既往研究[7]结果一致,分析其原因,主要有运动可以增加肌纤维中线粒体数目、增强氧化酶活性、提升毛细血管发达程度,且运动后呼吸和血液循环速度加快,氧气的摄入和利用率得到提高,从而改善了心肺耐力。

3.2 NCE和NAE是提高HD患者心肺耐力最有效的措施 本研究纳入文献中有关IAE和ICE的研究较多,这也是目前国内外开展研究最多的2种透析中运动干预方式[7]。网状Meta分析结果显示,NCE和NAE是提高HD患者peak VO2最有效的方式,这与Scapini等[29]网状Meta分析中关于有氧联合抗阻运动能提高peak VO2的结果一致。但是Scapini等[29]将透析中和非透析中运动干预的效果合并,无法明确何种运动效果更好。本研究纳入文献中,NCE以有氧踏车结合低强度抗阻训练为主,NAE以户外步行或骑车为主,绝大部分研究的干预时长超过24周,长于部分透析中运动的研究,由此提示运动对peak VO2的效果可能与运动持续时间相关,坚持运动的时间越长,对peak VO2的改善效果越好[4]。有学者[6]认为,非透析中运动的优势在于运动方式选择更多,运动方式较为灵活,故而更有助于调动患者运动的积极性。综上,可以认为NCE与NAE是提高HD患者peak VO2最有效的方法。

3.3 本研究局限性 由于运动干预的特点,难以实施受试者盲法,因此本研究仅评价了评估者盲法;部分纳入文献未解释脱落数据的具体原因,或受试者脱落率较高,均可能导致研究间异质性增加。各研究间运动干预持续时间、每周运动频率、运动强度均有一定差异,可能会对结果产生影响。另外,本研究仅纳入中、英文文献,可能存在文献收录不全情况。

4 小结

本研究通过对纳入的18项关于5种运动干预对提高HD患者peak VO2的随机对照试验进行网状Meta分析的结果显示,多种运动方式对HD患者心肺耐力的改善效果均优于UC,其中NCE和NAE对心肺耐力的改善效果最为明显。透析中心可结合HD患者的身体情况有针对性地制定运动计划,从而提高HD患者心肺耐力,改善其预后。