淹溺伤员气道现场管理最佳证据总结

陈文颖,冯苹,张玲娟, 贾丹丹,顾李妍

(1.海军军医大学第一附属医院 麻醉学部,上海 200433;2.海军军医大学第一附属医院 烧伤科;3.海军军医大学第一附属医院 临床护理学教研室;4.海军军医大学第一附属医院 急诊科;5.海军第九〇五医院 神经内科,上海 200433)

随着全球化进程日益深化,海洋在国际政治、经济、外交中发挥着重要作用[1],而加强海军建设亦是国防建设中的重要内容[2]。有文献[3]指出,美国海军潜水员、海豹突击队员等泳技高超人群中均发生过淹溺,且二战中后期美军制定的海战程序化救治流程获得良好收效[4]。另有报道[5]指出,气道管理是淹溺伤员现场急救的关键,有效的气道现场管理可以提高伤员生存率。目前,我国并无淹溺现场的气道管理流程与规范。因此,以科学的方法构建管理流程,无论对提高特殊环境下海军相关人员淹溺救治成功率还是和平环境下海战训练中均有较强的现实意义。本研究运用循证方法,系统检索国内外相关文献,对证据进行汇总、评价,为构建相关规范流程提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题 采用复旦大学循证护理中心提出的循证问题开发工具[6],根据PIPOST模型界定证据总结的初始问题。目标人群(population,P):淹溺者、误吸海水者;干预措施(intervention,I):吸引、气道管理、护理措施;实施者(professional,P):医护人员、卫生员;结局(outcome,O):生存率、外周血血红蛋白氧饱和度(saturation of peripheral oxygen,SpO2);应用场所(setting,S):海上、舰艇、现场;资源类型(type of evidence,T):指南、专家共识、系统评价、证据总结。

1.2 检索策略 MeSH检索确定主题词与关键词,英文关键词:“drowning/near drowning”“airway management/airway control/respiratory system/trachea/aspiration/suction”;中文关键词:“淹溺/溺水/溺死”“气道管理/呼吸道管理/气道/呼吸/吸引”,以“airway first aid management of drowning”为检索策略,依照循证资源检索“6S”模型[7],检索BMJ Best Practice、UpToDate、英国国家医疗保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰院际间指南网(Healthcare Improvement Scotland,SIGN)、卫生保健研究和质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)、Cochrane Library、安大略护理学会网站(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、PubMed、EMBASE、SinoMed、维普数据库、中国知网、中国急诊网、荒野医学协会(Wilderness Medical Society,WMS)等15个数据库,时限为建库至2022年2月。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准:(1)研究对象为成人;(2)可获得完整版指南、专家共识、系统评价和证据总结;(3)已更新、已修订的指南纳入最新版;(4)中英文文献。排除标准:(1)研究对象为儿童;(2)翻译国外或重复收录;(3)信息不完整。

1.4 文献质量评价 英国国际协作组织制定的临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[8]评价指南;JBI循证卫生保健中心系统评价方法学质量评价工具[9]评价专家共识和系统评价;证据总结从JBI数据库获取。

1.5 文献质量评价过程 由2名经循证医学规范培训的研究者对纳入文献进行独立评价,如遇分歧,则由第3名研究者判别,最终达成一致意见。

1.6 证据汇总、分级及推荐级别 逐篇阅读文献,逐条提取证据内容及来源,根据主题汇总证据。按照JBI循证护理中心的证据分级系统[10]进行证据级别和推荐强度划分及标注。证据等级按照从高到低分为5级,证据推荐级别主要包括A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。通过专家会议法,对证据进行梳理总结。专家共8名,包括循证护理专家3名,潜水医学和特殊环境生理学专家、战创伤护理专家、创伤医疗专家、呼吸科护理专家、急救专科护士各1名。遵循原则:(1)多指南或共识同时推荐某内容时,使用简明表述概括;(2)推荐内容互补,根据逻辑关系合并成完整推荐;(3)推荐内容冲突,遵循循证文献优先、高质量文献优先、最新发表的权威文献优先原则取舍;(4)独立条目,保留原始表达;(5)与研究主题无关及与我国临实际情况不相符者予以删除。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 共检索431篇文献,筛选后最终纳入10篇[3,5,11-18],其中6篇指南[3,5,11-14]、2篇专家共识[15-16]、1篇系统评价[17]、1篇证据总结[18],见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南质量评价 指南6篇,质量评价见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 2篇专家共识,除条目6“所提出的观点是否与以往文献是否有不一致的地方?”评价结果为“不清楚”;其他条目评价结果均为“是”,研究设计比较完整,整体质量较高,准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 1篇系统评价,除条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差?”和条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估?”评价结果均为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”,准予纳入。

2.3 最佳证据总结 10篇文献中共形成17条最佳证据,包括基本要求、现场评估、实施措施3个主题,见表3。

表3 淹溺伤员气道现场管理最佳证据总结

3 讨论

3.1 完善准备建立标准化规范流程 第一时间在营救现场对淹溺伤员进行有效的气道管理,对于提高伤员生存率至关重要,鉴于国内并无成熟的标准化规范流程,第1～5条证据针对实施现场气道管理提出基本要求,即通过组建专业团队,对现场救援人员进行培训,将CPR和通气作为气道管理的培训重点,救援团队成员必需掌握这两项技能方可实施救援;当舰艇编队人员面对战斗落水发生淹溺时,现场情况复杂,沟通策略、组织能力、情境感知、反馈技巧等非技术的培训与掌握也能从团队角度促进规范自救互救体系的建立;需按照操作实际完善准备必需设备,配备包括监测设备、呼吸支持设备、心肺复苏设备等急救必需设备及用物,定点放置,便于随取随用,同时随着战场便携设备的更新迭代,血气检测仪、呼吸机、各类解救套等设备大大提升了现场急救的便捷性和及时性;建立淹溺伤员现场救治标准化流程,经过培训的救援人员在实训实战中切实达到标准化、规范化、流程化,从而实现提高救治成功率的目标。

3.2 精准评估制定分级化管理策略 伤员淹溺后起初会屏住呼吸,出现喉痉挛,导致缺氧和高碳酸血症后反射逐渐减弱会反复吞水,22 ml/kg的吞水量已足够引起机体严重缺氧[15-16],缺氧几秒到几分钟心脏功能即发生恶化,发生心跳骤停或无电活动[12]。实战实训情况下,若出现成批溺水伤员,短时间内如何在现场通过精准评估重要指征进而将伤员进行分级处置是提高现场管理效率、提升救治速度、避免延误救治时机的重要一环。第6～8条证据明确了进行现场气道管理前需进行的基础评估,应特别关注意识、SpO2、心律失常等重要指征,同时由于伤员受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤冷等),咽喉产生咳嗽、吞咽反射、喉头痉挛、声门紧闭、呼吸道完全梗阻及窒息,进而造成脑缺氧、心肌缺氧,虽肺内进水不多,亦可致死[15-16]。救援人员应充分掌握评估指征,全面、有序、准确地对淹溺伤员气道管理的紧急程度进行分级,提升诊断精准性及高效性,为有效施救夯实基础。

3.3 有效实施提高伤员抢救成功率 保持气道通畅是救治伤员的关键措施,尤其是对于特殊致伤因素所致的气道损伤或堵塞时,如吸入性损伤的气道管理[19],规范的急救措施成为提高淹溺伤员抢救成功率的首要措施。淹溺伤员的气道管理贯穿于现场急救的全过程。淹溺的缺氧持续时间及严重程度是致死的最重要因素,无论肺内水量多少,从临床角度没有实质性区别,其共同之处都是缺氧,此时逆转缺氧可以防止心搏骤停[11,14-15]。发生心搏骤停后以复苏为主进行胸外按压时也不可忽视气道管理。第9～17条证据以淹溺伤员现场具体情境及气道管理的主要症状进行分级,从开放气道方法、氧疗方式等实施措施方面,为施救人员提供了详实地指导,在施救体位、机械通气参数、AED实施环境等处列举出与非淹溺情况下的不同,要求救援人员实施操作时注意甄别,结合伤员实际情况采取最优操作,以提高操作成功率,切实改善伤员结局。

4 小结

本研究按照循证护理方法,纳入文献以指南为主,总体质量较高,通过专家会议法对原始证据条目综合,保证了证据质量及其在海战伤方面的适配度。从3个主题总结出的17条最佳证据,为构建淹溺伤员气道现场管理流程提供了科学依据,具有临床实践价值。但限于文献研究中未查到关于不同水域、不同作战环境下的淹溺气道管理的高质量文献,故亟待进一步深入研究不同环境下淹溺气道管理。