基于中医传承计算平台探析申春悌教授治疗感染后顽咳的组方规律及用药经验

梅伟英　沈春锋　庄鑫　梅文星

摘要：目的基于中医传承计算平台（V3.0），挖掘申春悌教授治疗感染后顽咳的用药经验及组方规律，总结其学术思想。方法收集2019年1月—2020年12月于常州市中医医院申春悌教授门诊感染后顽咳验案处方，建立医案数据库，应用中医传承计算平台软件，运用频次统计分析、相关规则分析、聚类分析等数据挖掘方法，探讨申春悌教授组方规律和辨治经验。结果共纳入处方389首，涉及药物151味，筛选出高频药物9味；使用频次较高的为紫菀、前胡、杏仁、枇杷叶、浙贝母、炙麻黄；药物种类以止咳化痰为主；药味以辛、苦、甘为主；归经以肺、肝经为主；常用药物组合90个，聚类分析结合临床经验得到常用核心药物组合3组。结论申春悌教授治疗感染后顽咳以疏风宣肺、降气化痰为主，注重疏肝理气，用药轻灵，以期为中医治疗感染后顽咳提供参考。

关键词：申春悌；感染后顽咳；中医传承计算平台；用药规律

中图分类号：R256.11文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0061-06

正所谓“诸病易治，咳嗽难医”。门诊上有很多顽固性感染后咳嗽病例，因迁延难愈，严重影响患者的生活质量，增加患者焦虑情绪，同时也增加了罹患其他疾病的风险［1］。研究表明，感染后咳嗽（PIC）是亚急性咳嗽中最常见的原因，有大约1/3的PIC患者迁延不愈，发展为慢性咳嗽［2］。也有一部分慢性咳嗽患者在全面检查、治疗后，病因仍无法明确。这些患者多以上呼吸道感染作为起病的首发因素，表现为刺激性干咳，痰少，伴咽痒或异物感，严重影响患者生活质量，这类患者普遍存在咳嗽高敏性，因此又称为“咳嗽高敏综合征”［3］。我国的全国多中心慢性咳嗽病因调查显示难治性慢性咳嗽比例为8.4%［4］。此类咳嗽时间迁延较长，西医以对症治疗为主，治疗效果有限。慢性咳嗽的病因诊断需要一定的设备和技术条件，对于部分患者难于实施，当客观条件有限时，中医药经验性治疗干预可作为较好的替代治疗。

申春悌教授从事中医科研、教学、临床50余年，在诊治顽固性咳嗽方面积累了丰富的经验，有较好的临床疗效，笔者有幸跟师学习。本文收集申春悌教授治疗感染后顽咳门诊病例389诊次，借助中医传承计算平台，对组方用药规律进行探索研究，客观的对申教授治疗感染后顽咳的辨证思路与用药特色进行归纳分析总结，以筛选出便捷、优效的中医药制剂及治法，缩减难治性慢性咳嗽的病程和比例，为中医药治疗顽固性咳嗽提供用药参考及治疗思路。

1資料与方法

1.1处方来源收集2019年1月—2020年12月于常州市中医医院申春悌教授门诊治疗感染后顽咳验案处方，建立医案数据库，包括患者基本信息、四诊摘要、中医疾病、西医疾病、中医证候、处方名称、处方组成、药物剂量等。

1.2处方筛选在对老师临证医案进行数据挖掘前，首先由两位高年资医生对医案中各类症状表述、中草药名称进行规范，并仔细纠正错别字。结合每一位患者就诊记录及病史资料，从中提取出符合外感后顽固性咳嗽患者，参照《中医病证诊断疗效标准》界定为：发病初期有外感病史，病程迁延3周到半年不等，主要表现为：阵发性干咳为主，咽喉痒或不痒，有或没有脓痰；咽部有或者没有充血，双肺无明显干湿啰音，血常规、影像学无异常，排除哮喘、肺结核、支气管扩张、肺癌等慢性肺部疾病引起，对症治疗效果不好。数据完成后由两位人员进行信息核对，最终筛选出记录相对准确及完整的医案资料。纳入医案中的处方均为内服，外用处方和中成药处方不纳入分析。

1.3数据分析借助“中医传承计算平台V3.0”软件对医案数据进行统计和挖掘分析［5-6］，主要运用软件中“数据分析”模块中“统计分析”、“方剂分析”功能，进行组方规律分析。

2结果

2.1医案信息分析系统提取出293例、389诊次医案数据，对其性别、证候、治则治法等进行了统计分析，结果如下：男性284诊次（占73%），女性105诊次（占27%），年龄最小11岁，最大83岁。证候分布以风邪久恋（43.9%）、风热未净（25.1%）为主，其次为痰热未清（10.3%）、痰气交阻（10.9%）、肺阴不足（5.4%）、风寒伏肺（4.3%），治法以疏风肃肺、疏风清肺、清肺化痰、理气化痰、益气养阴、疏风散寒。

2.2处方规律分析系统提取出389个医案处方，涉及药物151种，通过“统计分析”、“方剂分析”获得用药频次、用药的四气、五味、归经情况。这些医案处方中，高频药物（大于24次）共38味，见表1；药物的四气分布主要以寒性（47.8%）、温性（43.8%）为主，其次是药性平和（7.4%）的药物，见图1；五味分布中，苦（44%）、辛（36.2）最多，甘味（18.3%）其次，见图2；使用最多的为肺经药物，使用频次为4200，所占频率为46.9%，其次是肝经、胃经和心经，分别是1053次、998次、873次，所占频率分别为11.7%、11.1%和9.7%，见图3。

2.2.1用药频次见表1。

２.2.2医案处方中药物的四气分布见图1。

2.2.3医案处方中药物的五味分布见图2。

2.2.4医案处方中药物的归经分布见图3。

2.2.5医案处方的关联规则分析应用关联规则挖掘方法，将支持度个数设置为“280（即药物组合至少有280首方剂出现时显现），置信度0.9（即A药出现且B药90%出现时显现）”，提取频次在280次以上的核心药组共90条数据，其中2味药核心组合32条，见表2；3味药的核心组合35条，见表3；4-5味药核心组合由23条，见表4；药物的关联性分析（取置信度1）得出药物组合21条，见表5；基础方核心药组药物之间关联的“网络化展示”见图4。

2.2.6聚类分析选择“方剂分析”模块的“聚类分析”部分，运用k均值聚类算法，得到用于新处方聚类的核心药物组合3组，分别为：（1）苦杏仁，蜜紫菀，前胡，枇杷叶，炙麻黄。（2）蜜紫菀，枇杷叶，前胡，苦杏仁，炒黄芩。（3）蜜紫菀，前胡，苦杏仁，枇杷叶，浙贝母；使用频次见表6。

3讨论

本文纳入的感染后顽咳根据其迁延难治的特点可归为“顽咳””久咳”范畴。本研究对申春悌教授治疗感染后顽咳的药物分析得出20种常用中药，使用频率较高的为：紫菀、前胡、杏仁、枇杷叶、浙贝母、炙麻黄、蝉蜕、炒黄芩、苏叶等，药物功效以疏风宣肺，降气化痰为主。感染后顽咳病起于外感，多为外邪袭肺，表证基本消失，因失治误治（抗生素、寒凉清热药等），肺气被郁，生理功能尚未恢复，或有部分余邪未清，影响肺气升降出入，导致肺气不利，上逆而咳。结合数据挖掘归纳其常见症状为：阵发咳嗽，或伴呛咳，或伴咽痒，或伴咽部异物感，或伴口咽干，常规治疗效果欠佳。阵发性咳嗽（类“痉咳”），似“善行而数变”的“风证”，风邪久恋，导致病情迁延不愈，治“风”是此类咳嗽较为公认的治疗着手点［7-10］。《医学入门》：“肺为气之主，逆而不下则咳”。《医学三字经》：“然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳”。感染后顽咳最常见的咳嗽特点为气逆呛咳。《内经》“五脏六腑皆令人咳，……咳嗽不止于肺，而亦不离乎于肺”。感染后顽咳的主要病位在肺，但涉及他脏。数据挖掘提示药物归经以肺、肝二脏最多，归肺经主要以紫菀、前胡、枇杷叶、杏仁、炙麻黄、苏叶等，功效多为疏风、宣肺、降气，归肝经主要以柴胡、玫瑰花、荆芥、蝉蜕等，功效多为疏肝、祛风、理气。气机的调节首责于肺，肺失宣降，郁闭于肺或气逆而为咳；肝升肺降，左不升右不降，道路不通则为咳。肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，一升一降，升降协调，对全身气机的调畅、气血的调和，起着重要的调节作用，提示顽咳所致气机不利主要为肝肺失调，常用药物归经提示可载药直达病所，印证了在顽咳治疗中重视调“气”的理念。治疗顽咳的调气以理肺、疏肝着手，理肺应为宣肺与降气并用，以降气为主。药性分析得出辛温及苦寒药物使用频次较多，其“辛开苦降”的用药思路亦是为调畅气机而设。辛以散邪，佐以微苦以降气，咳嗽易平。苦味药多为降气、下气之品，侧重于肃肺降气止咳，与申教授临床用药相吻合。《症因脉治》“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，即风痰之证作矣”，大体言咳嗽必绕不过痰，感染后顽咳风邪久恋，即可成痰，常风痰兼夹为病，这也提出了顽咳治疗的另一个侧重点“痰”。有形之痰，肉眼可见，无形之痰是指脏腑的功能失调、气血不和、津液停聚所产生的病理产物，不易被察觉，病人无明显咳痰症状，或自觉咽部有异物感。现代研究证实，咳嗽不论新久，未有不涉及痰者，李俊教授也强调无论是外感咳嗽还是内伤咳嗽，只要涉及痰者，不論有形、无形，痰浊不化则肺气难降［11］。有研究表明，中医病理因素“痰”与气道炎症具有相关性，痰证表现越明显，气道炎症程度越高，故加用化痰之品有助于缓解其临床症状［12］。

通过客观数据总结用药规律，本研究药物聚类分析得出3组核心药物组合：（1）苦杏仁，蜜紫菀，前胡，枇杷叶，炙麻黄。（2）蜜紫菀，枇杷叶，前胡，苦杏仁，炒黄芩。（3）蜜紫菀，前胡，苦杏仁，枇杷叶，浙贝母，从以上聚类结果可以看出，各类药物基本达到稳定。从药物的关联性分析得出，治疗咳嗽的方剂中，单味药中炙麻黄、黄芩常与杏仁同用；药对中浙贝母、黄芩配杏仁，枇杷叶、黄芩配杏仁，前胡、黄芩配杏仁，紫菀、黄芩配杏仁等；角药中紫菀、枇杷叶、炙麻黄配前胡，紫菀、枇杷叶、黄芩配杏仁等；药矩中蜜紫菀，苦杏仁，枇杷叶，炙麻黄配前胡。不难看出，紫菀、前胡、杏仁、枇杷叶为共有的基础药物组合，此4味寒热偏性不明显，寒热难辨的新久咳嗽均可使用。紫菀为经典的止咳化痰药，入肺经，辛散苦降，质润不燥，长于润肺下气，开宣肺郁，化痰止咳，肺气壅塞者最宜，又可制约辛药之燥。《本草正义》谓：“紫菀柔润有余，专能开泄肺郁，定咳降逆，宣通窒滞，兼疏肺家气血。”现代药理研究提示紫菀所含紫菀酮、表木栓醇、萜类化合物等多种成分具有祛痰、镇咳平喘、抗菌作用［13-14］。前胡性苦、辛，微寒，《本草纲目》谓前胡：“清肺热，化痰热，散风邪。”现代药理学研究证明，前胡的有效成分香豆类化合物具有抗炎抗氧化、抗菌、抗凝等作用，前胡可增加酚红排泌量，有祛痰、镇咳、平喘抗炎之功，且有一定抗心衰、降压等作用［15］。杏仁味苦，微温，归肺、大肠经，《本草纲目》谓杏仁：“能散能降，故解肌散风降气润燥。”且杏仁可润肠通便，肺与大肠相表里，腑气通畅有助肺气宣通。现代药理研究表现，苦杏仁的有效成分有镇咳平喘、抗炎、抗氧化、抗纤维化等作用［16］。《本草纲目》“枇杷叶气薄味厚，阳中之阴。治肺胃之病，大都取其下气之功耳，气下则火降痰顺……渴者不渴，咳者不咳。”枇杷叶中的有效生物活性成分主要为黄酮类化合物、三萜酸类化合物等，有抗炎、祛痰止咳、抗肺纤维化、抗氧化、止呕、抗肿瘤等作用［17］。出现频次最高的此4味药共奏肃降肺气，化痰止咳之功，亦提示感染后顽咳以肺气不降为主，因此治疗不宜宣发太过。

结合药物核心网络组合提取治疗感染后顽咳基础方：炙麻黄、杏仁、紫菀、浙贝母、前胡、枇杷叶、款冬花、苏叶、蝉蜕、黄芩。方中麻黄、杏仁同入肺经，《本草正义》“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机”，为“肺经专药”。外感后咳嗽多因邪犯于肺，肺失宣降，恐其发散太过，多选用炙麻黄，取麻黄宣肺之郁气，杏仁降肺之逆气，一宣一降，互制其偏，配伍起到降气化痰，宣肺止咳之功，临床中如合并高血压、冠心病、睡眠障碍等基础病，常用炙马兜铃替代，如咳剧，常两药联合使用加强疗效。紫菀、款冬花、百部性温润，为常用的止咳药组，临证常相须为用。蝉蜕清虚而散火，升阳中之清阳，恢复肺的生理功能，同时有祛风之功。紫苏叶长于疏风解表，能使留伏于肺之风邪透表而出，麻黄与苏叶相伍，辛散宣通之力增强，疏风散寒，开宣肺气。黄芩性寒微苦，善清肺胃之热，本着火郁发之原则，以引邪外出。本研究显示，出现频次多、置信度较高的药物配伍多轻宣透邪，如炙麻黄、前胡、蝉蜕、苏叶等，化痰止咳药常用紫菀、款冬花、枇杷叶、杏仁、浙贝母，使用时常加用厚朴、陈皮行气。整体用药轻清灵动，顺应治“上焦如羽“的原则。临证谨守病机，灵活变化，咽痒气逆明显常加苦参，扫久居肺络细小之风以疏风止痒镇咳；咽部异物感明显常加柴胡、玫瑰花、山慈菇，肺热加桑白皮、天竺黄等，肺寒去黄芩加法半夏、细辛、荆芥等，肺燥加南沙参、石斛等，久病夹瘀加丹参、水红花子等。

申春悌教授为孟河医派费氏传人，继承了费氏“醇正轻灵”的用药特色，结合数据挖掘结果总结申教授治疗顽咳的辨治特点：从“风、痰、气”着手，核心为风邪久恋，肺气不利，治疗首重轻清宣肺，偏于肃肺降气；细辨兼夹，化痰不忘行气。基于数据挖掘及临床经验得出申春悌教授治疗感染后顽咳的常用基础方为：炙麻黄、杏仁、紫菀、浙贝母、前胡、枇杷叶、款冬花、苏叶、蝉蜕、黄芩，临症随证加减，灵活运用。用药特点：寒温并用，偏于寒凉，苦不过寒，温而不燥，辛不过热，既有辛甘为开，又有苦甘而降，能升能降、能出能入，共奏宣发肃降，止咳化痰之功。

综上，本研究以中医传承计算平台为依托，对申春悌教授治疗感染后顽咳的有效处方进行数据挖掘，总结归纳申教授的组方用药规律及学术思想，为治疗感染后顽咳提供了中医临床思路，也为进一步深入挖掘慢性咳嗽的经验提供了重要的理论依据。但目前的挖掘方法仍有局限，未对症状、咳嗽时间、用药剂量之间的关系进行分析，期待今后采用更综合、全面的方法进一步挖掘分析。

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（收稿日期：2022-07-19）