自制天麻钩藤乐结合针刺治疗肝阳上亢型偏头痛伴失眠的研究

王稼心,提桂香,黄梦文,杨晓忱,彭艳文,邹世冬,吕 品

(1. 中国中医药科技发展中心,北京 100191;2. 中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

失眠是指入睡困难或眠不实、易醒或伴有自觉睡眠质量下降,总睡眠时间不足(一般指不足6 h)并影响白天活动[1]。失眠既影响生活质量,又能提升糖尿病、高血压等代谢类疾病的风险,重则使多脏器、多系统受损[2]。目前西医多从调节神经递质来改善睡眠质量,失眠对应《黄帝内经》所论述的“不得卧”“目不瞑”概念,由饮食不节、情志不畅等多因素引起脏腑功能失调所致[3]。中医多采用辨证论治以汤剂治疗及针刺、推拿等传统技术缓解症状。但现代医学治疗失眠存在药物瘾性、耐药性及肝肾毒性等问题,中药治疗短期内见效不明显。欧洲失眠诊断和治疗指南及美国医师协会均推荐首选非药物治疗方法而非药物干预[4]。针刺及音乐疗法治疗失眠的安全性及有效性均已得到证实,其中音乐疗法无创,实效性强且无不良反应。本课题组在前期中医五音乐方天麻钩藤乐治疗偏头痛研究基础上[5-6],发现偏头痛与失眠相互影响,相伴出现,难辨因果。本研究选取肝阳上亢型偏头痛伴失眠患者作为研究对象,观察比较了单纯针刺、单纯天麻钩藤乐及二者联合治疗的效果,旨在为该类失眠患者的诊治提供新的思路及干预方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1失眠西医诊断标准 参考《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[7]标准,存在入睡困难(30 min内仍未能入眠)、睡眠状态保持失调(夜间易醒超过2次)、觉醒时刻偏早、睡眠质量降低、睡眠累计时长缩减(低于6.5 h)任意一项,伴有白昼功能紊乱,症状持续超过3个月。

1.1.2中医诊断标准 主症:入寐艰难,或眠而不实,或醒后再次入睡障碍,或寐醒交作,甚则彻夜不寐,或伴多梦、头晕、头重脚轻、腰酸膝弱、耳鸣;次症:面目红赤,性急易怒,舌质红苔少津,脉象多弦或弦细数[8]。

1.2纳入标准 ①符合无征兆性偏头痛的诊疗规范,病史超过1年,月均发病1～6次;②符合失眠西医和中医诊断标准,阿森斯失眠量表(AIS)评分[9]>6分;③18岁≤年龄≤65岁;④入组前7 d内未接受针灸、镇痛药物、安眠、镇静治疗;⑤神经系统检查无异常,头颅影像学及磁共振检查无病变;⑥研究对象本人或委托人自愿参与研究,并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①合并心、肝、肾等重要脏器及靶器官功能异常者;②患有精神疾病如重度幽闭恐惧症及高血压控制不佳者;③晕针者;④有出血、感染者;⑤体内有金属物品、电子装置及其他质地构造不明置入物者;⑥听力障碍影响听曲及孕产妇者;⑦外感、茶饮、外科术后等因素引起失眠者;⑧睡眠时长累计减少而白昼生理功能正常者。

1.4一般资料 选择2018年9月—2021年10月中国中医科学院广安门医院诊治的肝阳上亢型偏头痛伴失眠患者90例,随机分为3组:针刺组30例,女24例,男6例;年龄31～62(57±5)岁;病程5～11(6±2)年。天麻钩藤乐组30例,女23例,男7例;年龄27～58(45±3)岁;病程3～10(5±4)年。天麻钩藤乐+针刺组30例,女24例,男6例;年龄28～63(44±6)岁;病程1～9(5±3)年。3组患者的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会批准(2019-226-KY-01)。

1.5治疗方法

1.5.1针刺组 取穴:安眠、四神聪、神门、三阴交、太冲、角孙。术者双手、施术部位消毒后,选取华佗牌(苏州医疗用品厂有限公司,苏械注准20162270970,规格:φ0.30×40 mm)一次性使用无菌针灸针刺入皮下半寸,静留针30 min,轻揉拔出毫针后压迫数秒以防渗血。每周治疗2次,30 min/次,治疗4周。

1.5.2天麻钩藤乐组 患者仰卧位,闭目,播放自制中医五音乐方天麻钩藤乐,音量在40～60分贝,每周治疗2次,30 min/次,治疗4周。

1.5.3天麻钩藤乐+针刺组 先进行针刺治疗,方法同针刺组;针刺后播放自制中医五音乐方天麻钩藤乐,音量控制在40～60分贝。每周治疗2次,30 min/次,治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 治疗4周后评定疗效,参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]制定疗效评定标准。显效:入寐质量显著提升,总时长6 h及以上,入睡时间低于0.5 h;有效:失眠相关诸症稍减,但入寐时长约0.5～1 h,总时长在4～6 h;无效:干预后易醒多梦等不寐症状无明显好转或反加剧,入眠时长少于4 h。总有效率=(显效+有效)/该组例数×100%。

1.6.2睡眠情况 选择AIS量表评估睡眠情况,该量表由入睡时长、睡眠总时长、早醒情况、白昼身体机能及思睡程度等8个维度组成,基于症状轻重缓急划分为0～3分,总分 0～24分,分值越高提示睡眠质量越差[11]。治疗前后患者基于自身情况选出近1个月内每周发作超过3次的条目。

1.6.3血清5-羟色胺(5-HT)和β-内啡肽(β-EP)水平 治疗前后采用ELISA方法检测3组血清5-HT和β-EP水平,试剂盒均由武汉华美生物工程有限公司供应。

1.6.4不良反应 记录针刺造成的腧穴局部皮肤青紫、血肿及晕针、滞针、断针现象及听音乐造成的耳鸣、听力异常等情况。

2 结 果

2.13组治疗效果比较 天麻钩藤乐+针刺组治疗总有效率明显高于其他组(P均<0.05),针刺组与天麻钩藤乐组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组肝阳上亢型偏头痛伴失眠患者治疗4周后临床疗效比较

2.23组AIS评分比较 治疗前3组患者AIS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后3组患者AIS评分均明显降低(P均<0.05),且天麻钩藤乐+针刺组均明显低于其他组(P均<0.05),针刺组与天麻钩藤乐组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组肝阳上亢型偏头痛伴失眠患者治疗前后AIS评分比较分)

2.33组血清5-HT和β-EP水平比较 治疗前3组血清5-HT和β-EP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后3组血清5-HT和β-EP水平均明显增高(P均<0.05),且天麻钩藤乐+针刺组均明显高于其他组(P均<0.05),针刺组血清5-HT、β-EP水平与天麻钩藤乐组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 3组肝阳上亢型偏头痛伴失眠患者治疗前后血清5-HT和β-EP水平比较

2.43组不良反应发生情况 治疗过程中3组血尿常规、肝肾功能均无异常,未见治疗相关不良反应。

3 讨 论

失眠的发病机制尚不明确,年龄、内分泌、神经递质、精神健康状况及认知与行为、孤独、焦虑等多心理因素均对机体睡眠-觉醒规律有很大影响[12]。孙毅红等[13]研究发现,睡眠质量下降与松果体分泌的褪黑激素含量减少相关。Liu等[14]认为蛋白差异表达影响免疫炎症相关的生物功能、信号通路,从而降低睡眠质量。另有证据表明,ApoA1、ApoB、F2和SPARC等中枢蛋白的差异表达及炎症、代谢反应的激活是失眠现象发生的重要机制[15]。此外,调节情绪和觉醒的大脑回路异常也会诱发睡眠障碍[16]。

中医学多认为不寐病因无外乎外感六淫、情志失调、饮食不节及禀赋不足,根本病机在于阳盛不得入阴,阴虚不得敛阳。如《灵枢大惑论篇》所言:“卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣。”叶发等[17]认为阴阳不和,痰、气、火互结是失眠的核心病机;李方洁认为不寐与气机升降失司、出入失常相关[18]。中医治疗失眠症多从脏腑辨证入手,如史业骞[19]认为不寐与脾胃功能协调关系密切;徐舒欣等[20]用交通心肾法治疗失眠;段富津教授从胆辨治不寐[21]。传统非药物疗法干预失眠亦卓有成效,如耳穴压丸[22]、针刺疗法[23]对不寐均有缓解作用。扈琨等[24]研究表明药物联合五行音乐干预或能影响神经的调控作用,显著改善睡眠质量。Chen等[25]荟萃分析证实音乐疗法能有效缓解不寐,安全性及可行性强。Jespersen等[26]表明睡前听音乐对睡眠感知和生活质量有积极改善效应。本课题组基于中医“理法方音”理论体系、辨证论治的学术思想自制天麻钩藤乐。理:《灵枢·邪客》言“天有五音,人有五脏;天有六律,人有六腑”。又有“同频共振”“同声相应”原理,即脏腑经络气血在感受到与其振动频率相近或一致的声波振动时会发生变化而调节身心健康[27]。法:基于“顺其脏腑施乐法”、情志相胜法、五行生克制化等多学说确立治则。方:处方中君臣佐使编制四个音乐节拍,如天麻、钩藤为君药,归肝经,故将第一节拍的主调定为角音并体现在各个节拍中;以此类推,将臣药、佐药、使药对应的五脏所归属的五音分别确定为第二、三、四节拍的主调。音:研究发现432 Hz的音频能使十二经络气血变化最为显著[28],取象类比思维下音即相当于药,如心经对应音频为徵音,肝胆经对应音频为角音,用电脑软件(Cool Edit2.1)来加工修饰声波的音高、音色、旋律、波形等音乐元素,便等同于中药炮制的工序[29]。

本研究结果显示,治疗后天麻钩藤乐+针刺组治疗总有效率明显高于其他组,AIS评分明显低于其他组,血清5-HT和β-EP水平均明显高于其他组,且没有发生不良反应。说明自制五音乐曲天麻钩藤乐曲联合针刺可明显改善肝阳上亢型偏头痛伴失眠患者睡眠,效果优于单纯针刺和单纯音疗干预,机制可能与上调失眠相关的神经递质5-HT、β-EP水平有关。但本研究存在样本量小、证据等级不强等不足,对五音疗法的疗效仍需进一步完善探究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。