加味茵陈蒿汤联合针刺对非酒精性脂肪肝患者肠道菌群、氧化应激及细胞因子的影响

王 艳,宋 丽

(北京大学第三医院秦皇岛医院,河北 秦皇岛 066000)

非酒精性脂肪肝(NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度蓄积引起的代谢紊乱综合征,肥胖人群患病率较高[1]。该病早期主要以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为特征,随着脂质过量沉积,可诱发肝细胞凋亡,出现脂质过氧化,激活肝脏星形胶质细胞,加速肝细胞纤维化和坏死,发展成肝纤维化,甚至肝癌[2]。该病的发病机制尚不明确,西医治疗主要是合理饮食、护肝、降脂等,有一定效果,但整体疗效不理想。中医学认为NAFLD属于“积聚”“痰证”范畴,病机与血瘀、痰湿、肝郁、脾虚等有关,治疗原则多以活血化瘀、祛湿化痰、健脾疏肝为主[3-4]。茵陈蒿汤是治疗NAFLD的常用方剂,李自辉等[5]联合16S rRNA技术与肝脏代谢组学研究发现,该汤剂可通过干预相关肠道菌群与肝脏组织的代谢物及通路对NAFLD起到治疗作用。针刺疗法是传统中医特色外治法,能够调理脾胃,发挥化痰祛湿、疏肝理气等作用[6]。目前关于茵陈蒿汤联合针刺治疗NAFLD的研究报道较少,基于此背景,本研究从肠道菌群、氧化应激及炎症反应等角度探讨了联合治疗的价值,旨在为该病的治疗提供可靠的方案。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[7]中关于NAFLD标准。②中医辨证参考《中医病证诊断疗效标准》[8]中肝郁脾虚证标准,主症:情志不畅,肝区隐痛,胁肋胀痛;次症:便溏,食欲不振,乏力,嗳气,舌淡或舌下有瘀斑,脉沉细,苔薄白。③年龄≥20岁。④无酗酒史或每周饮酒量<100 g。⑤患者及家属知情并同意本研究。

1.2排除标准 ①合并其他影响糖脂代谢疾病者;②对研究药物过敏者;③因全胃肠外营养、自身免疫性肝病、药物性肝病、病毒性肝炎及酒精性脂肪肝等因素所致的肝病者;④近期接受降糖、降脂治疗者;⑤合并恶性肿瘤、严重感染者;⑥合并严重重要脏器功能受损者。

1.3一般资料 选取2020年1月—2022年5月在北京大学第三医院秦皇岛医院治疗的NAFLD患者86例,采用随机数字表法分为2组:观察组男23例,女20例;年龄41～69(54.7±4.7)岁;病程2～6(4.56±1.13)年。对照组男25例,女18例;年龄41-69(54.5±4.6)岁;病程2～6(4.49±1.58)年。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准(2020080102)。

1.4治疗方法 2组均给予饮食、生活方式干预,戒烟酒。对照组同时给予非诺贝特片(江苏瑞年前进制药有限公司, 国药准字H32022267)口服,每次0.1 g,每日1次。观察组给予加味茵陈蒿汤联合针刺治疗。加味茵陈蒿汤组方:茵陈60 g、板蓝根30 g、生山楂20 g、鸡内金15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、龙胆草15 g、金银花15 g、栀子15 g、黄芩10 g、连翘10 g、黄柏10 g、大黄10 g。1剂/d,水煎早晚分服。针刺方法:取2组穴位,一组为合谷、三阴交、足三里、复溜、中极、关元,另一组为内关、太冲、太溪、肾俞、脾俞;使用1.5～2.0寸毫针快速进针,得气后使用提插捻转手法运针3 min,留针30 min,2组穴位交替使用,每周治疗6次。2组均连续治疗4周。

1.5观察指标

1.5.1肠道菌群 分别在治疗前及治疗4周后收集2组患者新鲜粪便,使用改良版TIANamp Stool DNA Kit方法检测肠道菌群含量。

1.5.2血清指标 抽取患者治疗前及治疗4周后肘静脉血,免疫比色法检测谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平,比色法检测超氧化物歧化酶(SOD)水平,硫代巴比妥法检测丙二醛(MDA)水平,ELISA法检测转化生长因子-β(TGF-β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)水平。

1.5.3肝脏B超评分 分别在治疗前及治疗4周后进行肝脏B超检查,对肝脏大小、肝脏血流、肝内血管结构、肝皮质回声情况进行评分,评分越高脂肪肝程度越重,统计0分(正常)、1～4分(轻度)、5～8分(中度)、9～12分(重度)患者占比。①肝脏大小:肝脏边缘钝、肥大为3分,肝脏轻度增大为2分,肝脏边缘略饱满为1分,正常为0分。②肝脏血流:Doppler显像肝内血流无法辨认,信号消失为3分;肝内血流信号减弱,但可辨认为2分;肝内血流信号有所减弱为1分;显像正常为0分。③肝内血管结构:无法辨认肝内血管结构为3分;可辨认,但不清楚为2分;稍浊为1分;清楚为0分。④肝皮质回声:肝皮质远场回声减弱,近场回声呈弥漫性增强为3分;近场局限性增强回声为2分;近场回声增多、增粗为1分;肝皮质远场、近场回声无差别为0分。

1.5.4临床疗效 治疗4周后评估2组治疗效果,疗效评定标准参考文献[9]制定。显效:症状消失,肝脏B超显示肝脏轮廓清晰,形态回声正常,谷丙转氨酶降低50%以上;有效:症状明显减轻,脂肪肝分度由中重度转变为轻度;无效:未达到上述标准。

1.5.5不良反应 比较2组患者治疗期间治疗相关不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后肠道菌群比较 治疗4周后,2组埃希菌、肠球菌含量均明显低于治疗前(P均<0.05),且观察组埃希菌、肠球菌含量均明显低于对照组(P均<0.05);2组双歧杆菌、乳杆菌含量均明显高于治疗前(P均<0.05),且观察组双歧杆菌、乳杆菌含量均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组非酒精性脂肪肝患者治疗前后肠道菌群含量比较

2.22组治疗前后氧化应激指标水平比较 治疗4周后,2组血清GSH-Px、SOD水平均明显高于治疗前(P均<0.05),且观察组GSH-Px、SOD水平均明显高于对照组(P均<0.05);2组血清MDA水平均明显低于治疗前(P均<0.05),且观察组MDA水平明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组非酒精性脂肪肝患者治疗前后血清氧化应激指标水平比较

2.32组治疗前后细胞因子水平比较 治疗4周后,2组血清TGF-β、TNF-α、IL-8水平均明显低于治疗前(P均<0.05),且观察组血清TGF-β、TNF-α、IL-8水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组非酒精性脂肪肝患者治疗前后血清细胞因子水平比较

2.42组治疗前后肝脏B超评分比较 治疗4周后,2组肝脏B超 0分率、1～4分率均明显高于治疗前(P均<0.05),且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组非酒精性脂肪肝患者治疗前后肝脏B超评分比较 例(%)

2.52组治疗4周后临床疗效比较 观察组治疗4周后的总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组非酒精性脂肪肝患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组不良反应比较 观察组治疗期间出现头痛1例,胃肠道反应2例,嗜睡1例,总发生率为9.30%(4/43);对照组治疗期间出现胃肠道反应1例,头痛1例,总发生率为4.65%(2/43)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P=0.397)。

3 讨 论

近年NAFLD的患病率明显升高,其发病可能与饮食成分、胰岛素抵抗、肠道菌群紊乱等有关[1]。肠道菌群是人体最大的生态系统,能够促进脂肪酸合成和单糖吸收,导致脂肪细胞内三酰甘油累积,同时还可影响胆汁酸代谢,诱发肝脏脂质过氧化,导致NAFLD的发生发展[10]。NAFLD发生后,可因游离脂肪酸经过肝细胞内质网,产生大量活性氧,影响机体抗氧化系统,降低抗氧化酶活性,最终破坏肝细胞生物膜,严重者会演变为肝硬化,与此同时,机体受到刺激后,不仅会发生氧化应激损伤,还可产生大量炎性因子,加速肝细胞凋亡,影响肝功能[11-12]。GSH-Px是催化H2O2分解的重要酶,具有细胞膜保护作用;MDA是脂质过氧化产物,可反映机体细胞受自由基攻击严重程度;SOD可清除机体自由基,是机体抗氧化损伤的关键酶,可确保组织器官不受自由基损伤[13-14]。TGF-β可调节细胞生长、分化,在肝纤维化形成中发挥重要作用,能够将成纤维细胞、上皮间质细胞转化为脂肪细胞[15-16];IL-8、TNF-α是炎症指标,二者水平变化与NAFLD严重程度相关[17-18]。

目前针对NAFLD临床并没有特效药,很多中药可能通过多靶点发挥治疗作用[19]。中医将NAFLD归于“积聚”“肥气”“痰浊”“肋痛”范畴。在《温热经纬》中提及“脾气滞则少健运,过逸则脾滞,则饮停湿聚矣”。《难经》中提及“肝积,曰肥气”。古文献和现代中医学融合,认为NAFLD发病多因贪逸少劳、情志失调、过食肥甘厚味引起肝失疏泄,脾失健运,导致痰浊内藴和湿热、气滞血瘀,互搏痹阻于肝脏脉络,故治宜祛湿化浊、活血通络、健脾疏肝为主[20-21]。临床采用茵陈蒿汤和针灸治疗的研究较多,如李自辉等[5]和王一晴等[22]血清代谢组学研究发现,茵陈蒿汤可调节NAFLD大鼠血清代谢产物,影响广泛的代谢通路可能是甘油磷脂代谢、亚油酸代谢、α-亚麻酸代谢等。王喜臣等[23]实验研究发现,“疏肝降脂”针法可改善NAFLD大鼠血脂水平,使脂质代谢相关基因PPARα、PGC-1α、UCP2表达趋于正常。本课题组根据临床经验,采用加味茵陈蒿汤和2组穴位针刺治疗。加味茵陈蒿汤方中茯苓祛痰利湿;大黄、黄柏健脾醒脾,化湿降浊;连翘、板蓝根化痰止咳,平降肝阳;栀子、金银花护肝解郁,活血祛瘀;泽泻利湿化浊;生山楂健胃消食;茵陈疏肝利胆,健脾益气,疏经通络;诸药合用,可达到化痰降浊、清心安神、祛痰利湿、健脾益气作用。针刺穴位均为治疗脂肪肝常用穴位,三阴交属于足太阴脾经穴,具有化痰通络、健脾补肾作用;太溪可补肾通经;脾俞功在健脾化湿;足三里健脾益气;内关疏通气血;关元温补下元;复溜穴利水固表、补肾益阴。

本研究结果显示,观察组肠道菌群及血清GSH-Px、MDA、SOD、TGF-β、IL-8、TNF-α水平和脂肪肝程度改善情况均明显优于对照组,治疗总有效率高于对照组。说明加味茵陈蒿汤联合针刺治疗NAFLD可获得更满意疗效,分析与联合治疗能够有效调节肠道菌群水平,抑制氧化应激反应和炎性因子活性有关。从安全性角度分析,2组不良反应发生率比较无差异,证实治疗方案安全性较高。但由于本研究样本量相对较小,观察时间较短,结论难免存在偏倚,需进一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。